Sia le ossa sesamoidi che gli ossicini accessori possono essere influenzati da traumi, infezioni, malattie degenerative e osteonecrosi. A causa della loro posizione nel piede, i sesamoidi allucali e l’os trigonum sono più suscettibili a traumi e fratture. La posizione predispone anche i sesamoidi allucinali all’infezione, in particolare tramite estensione diretta. Ossicini accessori con sincondrosi come l’os naviculare e l’os trigonum sono predisposti al cambiamento degenerativo. I sesamoidi incorporati nei tendini ad alto utilizzo come il peroneo dell’os sono anche suscettibili alle malattie degenerative.
Gli studi radiologici sono utili nell’identificazione della patologia localizzante ai sesamoidi e agli ossicini accessori. Le radiografie confermano la presenza di un osso accessorio ossificato e le fratture sono comunemente evidenti sui raggi X. Ossa accessorie cartilaginee o non ossificate possono essere identificate su ultrasuoni, che possono anche essere utili nella valutazione dei tessuti molli adiacenti per segni di infiammazione e lesioni . La scintigrafia, utilizzata di concerto con i risultati radiografici, può essere utile nella localizzazione della causa del dolore al piede in un sesamoide o in un ossicino accessorio . Sebbene altamente sensibili, le scansioni ossee del tecnezio non sono così specifiche e possono mostrare un aumento della captazione nella reazione allo stress, osteonecrosi, osteoartrite, fratture e infezioni (Fig. 7). TC dimostra facilmente frattura e alterazioni degenerative a una sincondrosi o articolazione, e può anche valutare per una maggiore sclerosi come visto in osteonecrosi. Tuttavia, la risonanza magnetica è più utile nella valutazione della patologia associata a sesamoidi e ossicini accessori. I risultati della risonanza magnetica sono relativamente specifici per l’infezione, l’osteoartrite e la frattura e la risonanza magnetica fornisce una valutazione superiore dei tessuti molli adiacenti. La tabella 3 riassume i tipi di patologia che possono interessare i sesamoidi e gli ossicini accessori e gli indizi radiologici per diagnosticarli.
Sesamoidite. La scansione ossea dei piedi bilaterali (a) in un paziente con dolore al piede plantare rivela un assorbimento tracciante aspecifico ma intenso localizzante al sesamoide allucinogeno mediale. La radiografia AP al primo dito del piede (b) rivela un sesamoide allucal mediale bipartito senza diastasi, frammentazione o sclerosi. Il paziente è stato diagnosticato con bony sesamoiditis
Trauma
Sia sesamoids e accessori ossicini può simulare una frattura di una vicina di osso o possono subire una frattura sé, sia acuta o cronica, trauma ripetitivo. Poiché queste strutture ossee sono di per sé piccole, l’identificazione delle lesioni può essere difficile. Alcuni indizi radiografici possono essere utilizzati per diagnosticare lesioni acute. Una struttura ben corticata con bordi lisci è meno probabile che sia secondaria a lesioni acute, mentre un frammento irregolare con margini scarsamente corticati è indicativo di una frattura (Fig. 8). Altri indizi che si potrebbero cercare includono prove di spostamento, presenza di un sito donatore e gonfiore dei tessuti molli. Ad esempio, la differenziazione tra un vesalianum os e una frattura da avulsione dell’apofisi del quinto metatarso può essere difficile. Se il frammento osseo sospetto è separato dal metatarso da una linea radiotrasparente di larghezza costante con un bordo ben corticato sulla radiografia, è più probabile che sia un os vesalianum che una frattura da avulsione metatarsale . Come altro esempio, può essere difficile distinguere tra l’os trigonum e una frattura del tubercolo laterale del processo posteriore dell’astragalo, la cosiddetta frattura del Pastore . Il frammento è raramente spostato, rendendo difficile differenziarlo da un vero os trigonum solo sulla radiografia. La correlazione clinica con la tenerezza focale è anche utile nel determinare la lesione acuta. Quando i risultati radiografici e clinici sono equivoci, TC e RM possono aiutare a identificare le vere fratture rilevando interfacce irregolari oblique che separano frammenti incompleti corticati .
Bipartito contro peroneo os fratturato. un peroneo bipartito (freccia) con due ossicini ben corticati e arrotondati all’articolazione calcaneocuboide. b In confronto, un peroneo os frammentato (freccia) con bordi e spostamento irregolari e angolati, coerente con una frattura
A causa della loro posizione nel piede, i sesamoidi allucali sono più suscettibili al trauma e alla frattura, con il sesamoide mediale fratturato più frequentemente . La lesione acuta ai sesamoidi allucali può essere vista nelle lesioni di decelerazione che trasmettono una grande quantità di forza attraverso i sesamoidi (Fig. 9), secondario al carico assiale come nella caduta da un’altezza e anche in associazione con lesioni plantari. Le fratture del trigono dell’os possono essere osservate nella flessione plantare forzata . Una lesione diretta di inversione o di colpo può provocare le fratture del peroneo di os e la migrazione prossimale di un peroneo di os suggerisce una lacerazione del tendine di peroneus longus .
Frattura sesamoide allucinante. Oblique (a) e AP (b) radiografie all’avampiede in un paziente dopo lesioni decelerazione. Ci sono dislocazioni dorsali della prima e della seconda articolazione metatarso-falangea (frecce nere), con una frattura sminuzzata del sesamoide allucale laterale (frecce bianche). Si noti che i pezzi di frattura sesamoide si adatterebbero perfettamente. Mediale hallucal sesamoide è anche fratturato in questo paziente
Sesamoiditis
il dolore Cronico al hallucal sesamoids clinicamente può essere descritto come “sesamoiditis”, un termine che comprende i sintomi di patologia dell’alluce sesamoids complesso . Il dolore cronico può essere causato da frattura da stress, reazione da stress, osteoartrite e osteonecrosi dei sesamoidi, così come tendinosi e infiammazione capsulare . Anche il carico assiale ripetitivo ed eccessivo nella flessione plantare, come nella danza classica, nella corsa e persino nell’uso di scarpe con i tacchi alti, è stato postulato come fattori di rischio per la sesamoidite . L’escissione di un sesamoide può causare uno stress biomeccanico anomalo sul sesamoide residuo, aumentando anche il rischio di fratture da stress e osteonecrosi.
La risonanza magnetica è particolarmente utile nell’imaging della sesamoidite clinica, con la capacità di valutare anomalie ossee e dei tessuti molli intrinseche. Alla risonanza magnetica, sia la sesamoidite che l’osteonecrosi possono mostrare cambiamenti nel pattern di edema midollare isolato al sesamoide, senza cambiamenti nella testa metatarsale per suggerire osteoartrite (Fig. 10). La TC può essere utile per differenziare tra queste due entità, poiché sottili aumenti della sclerosi rilevati sulla TC favorirebbero una diagnosi di osteonecrosi (Fig. 11). La scansione ossea 99mTc-MDP può aiutare a identificare la presenza di sesamoidite come un assorbimento focalmente aumentato del tracciante radioattivo .
Sesamoidite ossea in un paziente con dolore plantare all’avampiede. Le immagini dell’asse corto PD (a) e T2-weighted fat-saturati (b) rivelano un lieve pattern asimmetrico di edema midollare confinato al sesamoide allucal mediale. Nota mancanza di edema nel sesamoide allucinogeno laterale, nel primo metatarso della testa e nei tessuti molli circostanti. La radiografia sesamoide obliqua (c) non mostra anomalie distinguibili. Questi risultati suggeriscono sesamoidite ossea o reazione di stress
Osteonecrosi. un asse corto e le immagini CT sagittali raffigurano un sesamoide allucal mediale frammentato (frecce nere), con una maggiore densità dei frammenti (frecce bianche) che suggerisce osteonecrosi post-traumatica. b La risonanza magnetica ad asse corto e sagittale T2 ponderata con grassi saturi e la risonanza magnetica sagittale T1 ponderata ottenuta 1 mese dopo mostrano un pattern di edema grave del midollo osseo (frecce bianche) con ipointensità T1 (freccia nera) isolata al sesamoide allucal mediale e ulteriore collasso del sesamoide allucal mediale, coerente con la progressione dell’osteonecrosi. Nota segnale midollare normale nella prima testa metatarsale (asterischi)
Infezione
L’osteomielite che colpisce i sesamoidi e gli ossicini accessori è più frequentemente secondaria all’estensione diretta . I sesamoidi allucali possono essere infettati secondari all’estensione da un’infezione dei tessuti molli o da un’articolazione settica . Le radiografie classicamente sono sensibili solo all’osteomielite tardiva, mostrando distruzione corticale e infiammazione dei tessuti molli adiacente (Fig. 12). La risonanza magnetica offre una valutazione più sensibile del coinvolgimento precoce della malattia. I risultati della risonanza magnetica includono l’iperintensità T2 del midollo con corrispondente ipointensità T1, oltre ai segni di infiammazione nei tessuti molli circostanti(Fig. 13). Il contrasto endovenoso dovrebbe rivelare un avido miglioramento intraosseo nell’osteomielite .
Osteomielite. una radiografia AP in un paziente con un’ulcera plantare che mostra deiscenza corticale e cambiamento distruttivo al sesamoide mediale (freccia nera) suggestiva di osteomielite. Nota grave gonfiore dei tessuti molli adiacenti (freccia bianca). b AP radiografia nello stesso paziente circa 5 settimane più tardi con quasi completa distruzione del sesamoide allucal mediale (freccia nera) e persistente gonfiore dei tessuti molli (freccia bianca). L’alluce è stato amputato
Osteomielite nei sesamoidi allucinali. Risonanza magnetica coronale ad asse corto ponderata per T2 (a) e T1 (b) nello stesso paziente della Fig. 12 mostrano completa distruzione del sesamoide allucal mediale (asterisco) e intenso edema midollare con ipointensità T1 nel sesamoide allucal laterale (freccia). Nei tessuti molli circostanti si osserva edema grave dei tessuti molli, che si estende a un difetto cutaneo plantare (punte di freccia). Le risonanze magnetiche pre-contrasto (c) e post-contrasto (d) sature di grasso T1-ponderate rivelano un intenso miglioramento dei sesamoidi mediali e laterali (asterischi, frecce) e dei tessuti molli adiacenti. Si noti l’ulcerazione nei tessuti molli plantari (punta di freccia, a, b, d)
Malattia degenerativa
Poiché i sesamoidi allucali hanno una vera articolazione articolare con la testa metatarsale, sono suscettibili all’artrosi . I risultati classici dell’osteoartrite possono essere visti sulle radiografie, compresa la perdita di spazio articolare, la sclerosi subcondrale e le cisti e la formazione di osteofiti (Fig. 14). Oltre a questi cambiamenti, la risonanza magnetica può rivelare la perdita di cartilagine e il segnale subcondrale iperintenso . Ossicini accessori con sincondrosi e quelli all’interno di tendini ad alto utilizzo possono anche essere predisposti a cambiamenti degenerativi . La TC è sensibile nella valutazione della sclerosi e della frammentazione (Fig. 15 e 16) e la risonanza magnetica può valutare i cambiamenti associati del midollo e dei tessuti molli.
Osteoartrite. La scansione ossea dei piedi bilaterali (a) mostra un assorbimento di tracciante aspecifico ma intenso localizzante al sesamoide allucalico mediale (frecce). La radiografia laterale al primo dito del piede (b) rivela il restringimento dello spazio articolare e la formazione di osteofiti all’articolazione sesamoide-metatarsale mediale (freccia), coerente con l’osteoartrite
Degenerazione in sincronia. un’immagine CT assiale ad asse lungo mostra un navicolare accessorio di tipo II apparentemente normale (freccia) con una sincondrosi conservata con il tubercolo navicolare. b In confronto, questo lungo asse assiale CT immagine di un piede diverse raffigura aumentato la sclerosi e la frammentazione di tipo II, accessorio navicolare (freccia bianca) e la frammentazione del navicolare del tubercolo al synchondrosis (freccia nera) e coerente con alterazioni degenerative
Degenerazione ad una sincondrosi. un’immagine CT assiale a lungo asse mostra una maggiore sclerosi (freccia nera) e formazione di cisti subcondrale in un trigono os. b Sagittale CT immagine rivela subcondrale formazione di cisti nel talus (freccia nera) e os trigonum (freccia bianca) attraverso il synchondrosis, a causa di alterazioni degenerative
Specifica un ossicino relative sindromi dolorose
Posteriore della caviglia sindrome da impingement
Patologia attribuito per l’os trigonum è circondata dal termine os trigonum sindrome, che cade all’interno dello spettro del posteriore della caviglia sindrome da impingement. Il dolore associato al trigono os può essere correlato a cambiamenti degenerativi alla sincondrosi, frattura del processo talare laterale posteriore, sinovite locale, flessore hallucis longus tenosinovite o corpi sciolti intra-articolari . La flessione plantare ripetitiva predispone a questa sindrome, come visto in ballerini, giocatori di basket e giocatori di calcio . Clinicamente, i pazienti possono avvertire dolore cronico o ricorrente con rigidità, gonfiore dei tessuti molli e tenerezza alla palpazione posterolaterale profonda . Nell’imaging, le radiografie dimostrano la presenza o l’assenza di un trigono os, gonfiore dei tessuti molli e infiltrazione di grasso (Fig. 17). La TC può dimostrare fratture o frammentazione e degenerazione alla sincondrosi . La risonanza magnetica è la modalità di imaging superiore nella valutazione della sindrome da impingement posteriore della caviglia, tuttavia, poiché la patologia ossea intrinseca e le anomalie dei tessuti molli associate come sinovite e tenosinovite sono facilmente evidenti (Fig. 16).
Os trigonum syndrome. una radiografia laterale della caviglia dimostra un trigono os (freccia) e prominenza posteriore dei tessuti molli e infiltrazione del grasso pre-Achille (punte di freccia). Le risonanze magnetiche sagittali ponderate per T1 (b) e STIR (c) mostrano edema del midollo osseo (frecce) nel trigono dell’os, nodularità e ispessimento della cavità posteriore (punte di freccia) e versamento articolare (asterisco). Il paziente era un corridore con la clinica impingement posteriore
Dolorose os peroneum sindrome
Frattura o logoramento del sistema operativo peroneum e la degenerazione o strappo dei peronei longus tendine presso il sito di un ossicino può causare dolorose os peroneum sindrome , che si presenta come laterale dolore e la tenerezza lungo il corso dei peronei longus tendine. Radiografia e TC dimostreranno la presenza di un peroneo os, spostamento dalla sua posizione normale, frattura o distrazione di un sesamoide bipartito. Come accennato in precedenza, la migrazione prossimale del peroneo os indica una rottura del tendine del peroneo lungo e un’ampia separazione (> 2 mm) dei frammenti di os peroneo è meno probabile che rappresenti un normale peroneo os bipartito . La risonanza magnetica può rivelare tendinosi e segnale anormale del midollo osseo all’interno dell’ossicino e delle strutture ossee adiacenti (Fig. 18). L’ultrasuono può anche essere usato per individuare le lacrime del tendine e la tenosinovite associate al peroneo dell’os .
Sindrome dolorosa del peroneo del sistema operativo. una radiografia laterale della caviglia dimostra la presenza di un peroneo os (freccia bianca). La risonanza magnetica assiale ponderata per la densità del protone (b) e T2 ponderata per i grassi saturi (c) della caviglia mostra una tendinosi focale al tendine del peroneo lungo (frecce bianche) appena distale rispetto al peroneo dell’os (freccia nera) e all’edema dei tessuti molli circostante (punte di freccia). Questi risultati confermano una dolorosa os peroneum sindrome
Dolorose scafoide accessorio
Un sintomatico accessorio navicolare tarsale è più comunemente visto con una di tipo II scafoide accessorio è pensato per essere il risultato di alterata biomeccanica, si presenta come scarpa irritazione e dolore localizzare l’osso navicolare . I sintomi clinici possono essere attribuiti alla tensione e allo stress di taglio ripetitivo alla sincondrosi dal tendine tibiale posteriore, causando l’interruzione della sincondrosi, della tenosinovite tibiale posteriore e persino dell’osteonecrosi . CT può dimostrare alterazioni degenerative alla sincondrosi e densità ossea anormale in dettaglio. La scansione ossea del tecnezio può rivelare un aumento della captazione in un accessorio sintomatico navicolare, anche se questo risultato potrebbe non essere specifico . Alla risonanza magnetica, può esserci un segnale anormale all’interno dell’ossicino, nella sincondrosi e nel tubercolo navicolare, all’interno dei tessuti molli adiacenti e nel tendine tibiale posteriore (Fig. 19).
Accessorio sintomatico navicolare. La risonanza magnetica assiale ponderata per la densità del protone (a) e T2 ponderata per i grassi saturi (b) dimostra un segnale midollare anomalo in un navicolare accessorio di tipo II (frecce nere), tubercolo navicolare adiacente (asterischi) e sincondrosi (frecce bianche). Inoltre, la RISONANZA magnetica sagittale (c) rivela la tenosinovite tibiale posteriore (punta di freccia). Il paziente presentava dolore mediale al piede
intermetatarseum os doloroso
Rispetto agli ossicini di cui sopra, l’intermetatarseum os è meno comunemente riportato come causa di dolore. Tuttavia, la compressione del nervo peroneo superficiale o profondo da parte di questo ossicino è stata descritta come fonte di dolore al piede dorsale . I pazienti presentano dolore e / o intorpidimento al dorso del piede che viene esacerbato da piedi o salti e tenerezza alla palpazione al primo interspazio intermetatarsale . La scintigrafia può rivelare un aumento della captazione dei radiotraccianti in un intermetatarseum sintomatico della os .