Les os sésamoïdes et les osselets accessoires peuvent être affectés par un traumatisme, une infection, une maladie dégénérative et une ostéonécrose. En raison de leur emplacement dans le pied, les sésamoïdes hallucinés et le trigone os sont plus sensibles aux traumatismes et aux fractures. La localisation prédispose également les sésamoïdes hallucinés à l’infection, en particulier par extension directe. Les osselets accessoires avec des synchondroses telles que l’os naviculare et l’os trigonum sont prédisposés au changement dégénératif. Les sésamoïdes intégrés dans des tendons à forte utilisation tels que le péroné de l’os sont également sensibles aux maladies dégénératives.
Les études radiologiques sont utiles dans l’identification de pathologies localisantes aux sésamoïdes et aux osselets accessoires. Les radiographies confirment la présence d’un os accessoire ossifié et les fractures sont généralement évidentes aux rayons X. Les os accessoires cartilagineux ou non ossifiés peuvent être identifiés à l’échographie, ce qui peut également être utile dans l’évaluation des tissus mous adjacents pour détecter les signes d’inflammation et de blessure. La scintigraphie, utilisée de concert avec les résultats radiographiques, peut être utile pour localiser la cause de la douleur au pied à un sésamoïde ou à un osselet accessoire. Bien que très sensibles, les scans osseux au technétium ne sont pas aussi spécifiques et peuvent montrer une absorption accrue dans la réaction au stress, l’ostéonécrose, l’arthrose, la fracture et l’infection (Fig. 7). La tomodensitométrie démontre facilement une fracture et des changements dégénératifs au niveau d’une synchondrose ou d’une articulation, et peut également évaluer l’augmentation de la sclérose comme on le voit dans l’ostéonécrose. Cependant, l’IRM est la plus utile dans l’évaluation de la pathologie associée aux sésamoïdes et aux osselets accessoires. Les résultats de l’IRM sont relativement spécifiques pour l’infection, l’arthrose et la fracture, et l’IRM fournit une évaluation supérieure des tissus mous adjacents. Le tableau 3 résume les types de pathologies pouvant affecter les sésamoïdes et les osselets accessoires et les indices radiologiques permettant de les diagnostiquer.
Sésamoïdite. L’analyse osseuse des pieds bilatéraux (a) chez un patient souffrant de douleur plantaire au pied révèle une absorption de traceurs non spécifique mais intense localisant le sésamoïde halluciné médial. La radiographie AP au premier orteil (b) révèle un sésamoïde halluciné médial bipartite sans diastase, fragmentation ou sclérose. Le patient a reçu un diagnostic de sésamoïdite osseuse
Traumatisme
Les sésamoïdes et les osselets accessoires peuvent simuler une fracture d’un os voisin ou subir eux-mêmes une fracture, soit d’un traumatisme répétitif aigu ou chronique. Comme ces structures osseuses sont elles-mêmes petites, l’identification de la blessure peut être difficile. Certains indices radiographiques peuvent être utilisés pour diagnostiquer une blessure aiguë. Une structure bien corticée avec des bordures lisses est moins susceptible d’être secondaire à une lésion aiguë, tandis qu’un fragment irrégulier avec des marges mal corticées suggère une fracture (Fig. 8). D’autres indices que l’on pourrait rechercher incluent des preuves de déplacement, la présence d’un site donneur et un gonflement des tissus mous. Par exemple, il peut être difficile de différencier un os vesalianum d’une fracture d’avulsion de l’apophyse du cinquième métatarsien. Si le fragment osseux suspecté est séparé du métatarsien par une ligne radiotransparente de largeur constante avec un bord bien cortiqué à la radiographie, il est plus probable qu’il s’agisse d’une fracture os vesalianum qu’une fracture métatarsienne. À titre d’autre exemple, il peut être difficile de faire la distinction entre l’os trigonum et une fracture du tubercule latéral du processus postérieur du talus, la fracture dite de Berger. Le fragment est rarement déplacé, ce qui rend difficile de le différencier d’un vrai os trigonum sur la seule radiographie. La corrélation clinique avec la sensibilité focale est également utile pour déterminer une lésion aiguë. Lorsque les résultats radiographiques et cliniques sont équivoques, la tomodensitométrie et l’IRM peuvent aider à identifier de véritables fractures en détectant des interfaces irrégulières obliques qui séparent des fragments incomplètement corticisés.
Péroné osseux fracturé. un os péroné bipartite (flèche) avec deux osselets arrondis et bien corticés au niveau de l’articulation calcanéocuboïde. b En comparaison, un os péroné fragmenté (flèche) avec des bords et un déplacement irréguliers et angulés, compatibles avec une fracture
En raison de leur emplacement dans le pied, les sésamoïdes hallucinés sont plus sensibles aux traumatismes et aux fractures, le sésamoïde médial étant fracturé plus fréquemment. Une lésion aiguë des sésamoïdes hallucinogènes peut être observée dans les lésions de décélération transmettant une grande quantité de force à travers les sésamoïdes (Fig. 9), secondaire à la charge axiale comme en cas de chute d’une hauteur, et également en association avec des lésions de la plaque plantaire. Des fractures de l’os trigonum peuvent être observées lors d’une flexion plantaire forcée. Un coup direct ou une blessure par inversion peut entraîner des fractures du péroné de l’os, et la migration proximale d’un péroné de l’os suggère une déchirure du tendon long du péroné.
Fracture sésamoïde hallucinée. Radiographies obliques (a) et AP (b) à l’avant-pied chez un patient après une blessure à la décélération. Il y a des luxations dorsales des première et deuxième articulations métatarsophalangiennes (flèches noires), avec une fracture comminutive du sésamoïde halluciné latéral (flèches blanches). Notez que les pièces de fracture sésamoïdes s’emboîteraient parfaitement. Le sésamoïde hallucinal médial est également fracturé chez ce patient
Sésamoïdite
La douleur chronique au niveau des sésamoïdes hallucinogènes peut être cliniquement décrite comme une « sésamoïdite », un terme qui englobe les symptômes de la pathologie au niveau du complexe des sésamoïdes hallux. La douleur chronique peut être causée par une fracture de stress, une réaction de stress, une arthrose et une ostéonécrose des sésamoïdes, ainsi qu’une tendinose et une inflammation capsulaire. Une charge axiale répétitive et excessive dans la flexion plantaire, comme dans la danse de ballet, la course et même le port de chaussures à talons hauts, ont également été postulées comme facteurs de risque de sésamoïdite. L’excision d’un sésamoïde peut provoquer un stress biomécanique anormal sur le sésamoïde résiduel, augmentant également le risque de fracture de stress et d’ostéonécrose.
L’IRM est particulièrement utile dans l’imagerie de la sésamoïdite clinique, avec la capacité d’évaluer les anomalies intrinsèques des tissus osseux et mous. À l’IRM, la sésamoïdite et l’ostéonécrose peuvent montrer des changements dans le schéma de l’œdème de la moelle osseuse isolé au sésamoïde, sans changements dans la tête métatarsienne pour suggérer une arthrose (Fig. 10). La tomodensitométrie peut être utile pour différencier ces deux entités, car des augmentations subtiles de la sclérose détectées sur la tomodensitométrie favoriseraient un diagnostic d’ostéonécrose (Fig. 11). L’analyse osseuse 99mTc-MDP peut aider à identifier la présence de sésamoïdite comme une absorption focalement accrue du traceur radioactif.
sésamoïdite osseuse chez un patient souffrant de douleur plantaire à l’avant-pied. Les images PD à axe court (a) et saturées de graisse pondérées en T2 (b) révèlent un léger schéma asymétrique d’œdème médullaire confiné au sésamoïde halluciné médial. Notez l’absence d’œdème dans le sésamoïde halluciné latéral, la première tête métatarsienne et les tissus mous environnants. La radiographie sésamoïde oblique (c) ne montre aucune anomalie perceptible. Ces résultats suggèrent une sésamoïdite osseuse ou une réaction de stress
Ostéonécrose. les images CT à axe court et sagittal représentent un sésamoïde halluciné médial fragmenté (flèches noires), avec une densité accrue des fragments (flèches blanches), ce qui suggère une ostéonécrose post-traumatique. l’IRM saturée de graisse à axe court et à poids sagittal T2 et l’IRM sagittale T1 obtenue 1 mois plus tard montrent un schéma d’œdème médullaire sévère (flèches blanches) avec hypointensité T1 (flèche noire) isolée du sésamoïde hallucal médial et un effondrement supplémentaire du sésamoïde hallucal médial, compatible avec la progression de l’ostéonécrose. Remarque signal médullaire normal dans la première tête métatarsienne (astérisques)
Infection
L’ostéomyélite affectant les sésamoïdes et les osselets accessoires est le plus souvent secondaire à une extension directe. Les sésamoïdes hallucinés peuvent être infectés par suite d’une extension d’une infection des tissus mous ou d’une articulation septique. Les radiographies classiques ne sont sensibles qu’à une ostéomyélite à un stade avancé, montrant une destruction corticale et une inflammation des tissus mous adjacents (Fig. 12). L’IRM offre une évaluation plus sensible de l’implication précoce de la maladie. Les résultats de l’IRM comprennent une hyperintensité T2 de la moelle avec une hypointensité T1 correspondante, en plus des signes d’inflammation dans les tissus mous environnants (Fig. 13). Le contraste intraveineux devrait révéler une amélioration intraosseuse avide dans l’ostéomyélite.
ostéomyélite. une radiographie AP chez un patient présentant un ulcère plantaire montrant une déhiscence corticale et un changement destructeur au niveau du sésamoïde médial (flèche noire) suggérant une ostéomyélite. Notez un gonflement important des tissus mous adjacents (flèche blanche). b AP radiographie chez le même patient environ 5 semaines plus tard avec destruction quasi complète du sésamoïde halluciné médial (flèche noire) et gonflement persistant des tissus mous (flèche blanche). Le grand orteil a été amputé
ostéomyélite dans les sésamoïdes hallucinogènes. IRM coronaires à axe court pondérées en T2 (a) et en T1 (b) chez le même patient que la Fig. 12 montrent une destruction complète du sésamoïde hallucal médial (astérisque) et un œdème médullaire intense avec hypointension T1 dans le sésamoïde hallucal latéral (flèche). Un œdème sévère des tissus mous est observé dans les tissus mous environnants, s’étendant jusqu’à un défaut cutané plantaire (pointes de flèche). Les IRM pondérées en T1 saturées en gras pré-contraste (c) et post-contraste (d) révèlent une amélioration intense des sésamoïdes médiaux et latéraux (astérisques, flèches) et des tissus mous adjacents. Notez l’ulcération des tissus mous plantaires (pointe de flèche, a, b, d)
Maladie dégénérative
Comme les sésamoïdes hallucinés ont une véritable articulation articulaire avec la tête métatarsienne, ils sont sensibles à l’arthrose. Les résultats classiques de l’arthrose peuvent être observés sur les radiographies, y compris la perte d’espace articulaire, la sclérose et les kystes sous-chondraux et la formation d’ostéophytes (Fig. 14). En plus de ces changements, l’IRM peut révéler une perte de cartilage et un signal sous-chondral hyperintense. Les osselets accessoires avec synchondroses et ceux dans les tendons à forte utilisation peuvent également être prédisposés à des modifications dégénératives. La tomodensitométrie est sensible dans l’évaluation de la sclérose et de la fragmentation (Fig. 15 et 16), et l’IRM peut évaluer les modifications associées de la moelle et des tissus mous.
Arthrose. L’analyse osseuse des pieds bilatéraux (a) montre une absorption de traceurs non spécifique mais intense localisant le sésamoïde halluciné médial (flèches). La radiographie latérale au premier orteil (b) révèle un rétrécissement de l’espace articulaire et une formation d’ostéophytes au niveau de l’articulation sésamoïde-métatarsienne médiale (flèche), compatible avec l’arthrose
Dégénérescence à une synchondrose. une image de tomodensitométrie axiale à grand axe montre un accessoire naviculaire de type II apparemment normal (flèche) avec une synchondrose préservée avec le tubercule naviculaire. b En comparaison, cette image de tomodensitométrie axiale sur l’axe long d’un pied différent représente une sclérose et une fragmentation accrues d’un accessoire naviculaire de type II (flèche blanche) et une fragmentation du tubercule naviculaire au niveau de la synchondrose (flèche noire) compatibles avec un changement dégénératif
Dégénérescence à une synchondrose. une image de tomodensitométrie axiale à axe long montre une sclérose accrue (flèche noire) et la formation de kystes sous-chondraux dans un os trigonum. l’image CT sagittale b révèle la formation de kystes sous-chondraux dans le talus (flèche noire) et le trigone de l’os (flèche blanche) à travers la synchondrose, en raison d’un changement dégénératif
Syndromes douloureux spécifiques liés aux osselets
Syndrome d’impact de la cheville postérieure
Pathologie attribuée à l’os trigonum est englobé par le terme syndrome os trigonum, qui s’inscrit dans le spectre du syndrome d’impact de la cheville postérieure. La douleur associée au trigone de l’os peut être liée à des modifications dégénératives au niveau de la synchondrose, à une fracture du processus talaire latéral postérieur, à une synovite locale, à une ténosynovite du fléchisseur hallucis longus ou à des corps lâches intra-articulaires. La flexion plantaire répétitive prédispose à ce syndrome, comme on le voit chez les danseurs de ballet, les basketteurs et les footballeurs. Cliniquement, les patients peuvent ressentir une douleur chronique ou récurrente avec raideur, gonflement des tissus mous et sensibilité à la palpation postérolatérale profonde. En imagerie, les radiographies démontrent la présence ou l’absence d’un os trigonum, un gonflement des tissus mous et une infiltration de graisse (Fig. 17). La tomodensitométrie peut présenter des fractures ou une fragmentation et une dégénérescence au niveau de la synchondrose. L’IRM est la modalité d’imagerie supérieure dans l’évaluation du syndrome d’impact de la cheville postérieure, cependant, car la pathologie osseuse intrinsèque et les anomalies des tissus mous associées telles que la synovite et la ténosynovite sont facilement apparentes (Fig. 16).
Syndrome du trigone. une radiographie latérale de la cheville montre un os trigonum (flèche) et une proéminence postérieure des tissus mous et une infiltration de la graisse pré-Achille (pointes de flèche). Les IRM sagittales pondérées en T1 (b) et en STIR (c) montrent un œdème de la moelle osseuse (flèches) dans le trigone de l’os, une nodularité et un épaississement de l’évidement postérieur (pointes de flèches) et un épanchement articulaire (astérisque). Le patient était un coureur présentant un impact postérieur clinique
Syndrome douloureux du péroné de l’os
Une fracture ou une attrition du péroné de l’os et une dégénérescence ou une déchirure du tendon du péroné long au site de l’ossicule peuvent provoquer un syndrome douloureux du péroné de l’os, qui se présente sous forme de douleur latérale et de sensibilité au cours du péroné long tendon. La radiographie et la tomodensitométrie démontreront la présence d’un péroné os, un déplacement de son emplacement normal, une fracture ou une distraction d’un sésamoïde bipartite. Comme mentionné précédemment, la migration proximale du péroné de l’os indique une déchirure du tendon long du péroné, et une large séparation (> 2 mm) des fragments du péroné de l’os est moins susceptible de représenter un péroné bipartite normal. L’IRM peut révéler une tendinose et un signal anormal de la moelle osseuse dans l’osselet et les structures osseuses adjacentes (Fig. 18). L’échographie peut également être utilisée pour localiser les déchirures tendineuses et la ténosynovite associées au péroné de l’os.
Syndrome douloureux du péroné. une radiographie latérale de la cheville montre la présence d’un os péroné (flèche blanche). Les IRM axiales à densité de protons (b) et à saturation en graisses (c) pondérées en T2 de la cheville montrent une tendinose focale au niveau du tendon péroné long (flèches blanches) juste distal du péroné osseux (flèche noire) et un œdème des tissus mous environnants (pointes de flèches). Ces résultats corroborent un syndrome douloureux du péroné de l’os
Naviculaire accessoire douloureux
Un naviculaire accessoire symptomatique est le plus souvent observé avec un naviculaire accessoire de type II et est considéré comme le résultat d’une biomécanique altérée, se présentant comme une irritation de la chaussure et une douleur localisante à l’os naviculaire. Les symptômes cliniques peuvent être attribués à une tension et à un stress de cisaillement répétitif au niveau de la synchondrose du tendon tibial postérieur, provoquant une perturbation de la synchondrose, une ténosynovite tibiale postérieure et même une ostéonécrose. La tomodensitométrie peut montrer des changements dégénératifs au niveau de la synchondrose et une densité osseuse anormale en détail. L’analyse osseuse au technétium peut révéler une absorption accrue dans un naviculaire accessoire symptomatique, bien que cette découverte puisse ne pas être spécifique. À l’IRM, il peut y avoir un signal anormal dans l’ossicule, dans la synchondrose et le tubercule naviculaire, dans les tissus mous adjacents et dans le tendon tibial postérieur (Fig. 19).
Accessoire naviculaire symptomatique. Les IRM axiales à densité de protons (a) et à saturation en graisses (b) pondérées en T2 montrent un signal de moelle anormal dans un naviculaire accessoire de type II (flèches noires), un tubercule naviculaire adjacent (astérisques) et une synchondrose (flèches blanches). De plus, l’IRM D’AGITATION sagittale (c) révèle une ténosynovite tibiale postérieure (pointe de flèche). Le patient présentait une douleur au pied médial
intermétatarseum os douloureux
Comparé aux osselets susmentionnés, l’intermétatarseum os est moins fréquemment signalé comme cause de douleur. Cependant, la compression du nerf péronier superficiel ou profond par cet osselet a été décrite comme une source de douleur au pied dorsal. Les patients présentent une douleur et / ou un engourdissement au dos du pied qui est exacerbé par la position debout ou le saut, et une sensibilité à la palpation au premier espace intermétatarsien. La scintigraphie peut révéler une absorption accrue de radiotraceurs dans un intermétatarse symptomatique du système d’exploitation.