Tanto los huesos sesamoides como los huesecillos accesorios pueden verse afectados por traumatismos, infecciones, enfermedades degenerativas y osteonecrosis. Debido a su ubicación en el pie, los sesamoides alucinales y el trigono del sistema operativo son más susceptibles a traumatismos y fracturas. La localización también predispone a los sesamoides alucinales a la infección, particularmente a través de la extensión directa. Los huesecillos accesorios con sincondroses, como el os naviculare y el os trigonum, están predispuestos al cambio degenerativo. Los sesamoides incrustados en tendones de alto uso, como el peroneo de la os, también son susceptibles a enfermedades degenerativas.
Los estudios radiológicos son útiles en la identificación de patologías localizadas a sesamoides y huesecillos accesorios. Las radiografías confirman la presencia de un hueso accesorio osificado, y las fracturas son comúnmente evidentes en las radiografías. Los huesos accesorios cartilaginosos o no osificados se pueden identificar en el ultrasonido, lo que también puede ser útil en la evaluación de los tejidos blandos adyacentes para detectar signos de inflamación y lesión . La gammagrafía, utilizada junto con los hallazgos radiográficos, puede ser útil para localizar la causa del dolor en el pie en un sesamoide o en un osículo accesorio . Aunque son muy sensibles, las exploraciones óseas de tecnecio no son tan específicas y pueden mostrar un aumento de la captación en reacciones de estrés, osteonecrosis, osteoartritis, fracturas e infecciones (Fig. 7). La TC demuestra fácilmente fracturas y cambios degenerativos en una sincondrosis o articulación, y también puede evaluar el aumento de la esclerosis, como se observa en la osteonecrosis. Sin embargo, la RMN es más útil en la evaluación de patologías asociadas con sesamoides y huesecillos accesorios. Los hallazgos de la RMN son relativamente específicos para infecciones, osteoartritis y fracturas, y la RMN proporciona una evaluación superior de los tejidos blandos adyacentes. En la Tabla 3 se resumen los tipos de patología que pueden afectar a los sesamoides y a los huesecillos accesorios y las pistas radiológicas para diagnosticarlos.
Sesamoiditis. La gammagrafía ósea de los pies bilaterales (a) en un paciente con dolor en el pie plantar revela una captación de trazador inespecífica pero intensa que se localiza en el sesamoide alucinal medial. La radiografía de PA en el primer dedo del pie (b) revela un sesamoide alucinal medial bipartito sin diástasis, fragmentación o esclerosis. Se diagnosticó sesamoiditis ósea
Trauma
Tanto los sesamoides como los huesecillos accesorios pueden simular una fractura de un hueso vecino o pueden sufrir fracturas, ya sea a causa de un trauma repetitivo agudo o crónico. Como estas estructuras óseas en sí mismas son pequeñas, la identificación de la lesión puede ser difícil. Ciertas pistas radiográficas se pueden utilizar para diagnosticar lesiones agudas. Una estructura bien corticada con bordes lisos es menos probable que sea secundaria a una lesión aguda, mientras que un fragmento irregular con márgenes mal corticados sugiere una fractura (Fig. 8). Otras pistas que uno podría buscar incluyen evidencia de desplazamiento, presencia de un sitio donante e hinchazón de tejidos blandos. Por ejemplo, diferenciar entre un vesaliano del sistema nervioso y una fractura por avulsión de la apófisis del quinto metatarsiano puede ser difícil. Si el fragmento óseo sospechoso está separado del metatarsiano por una línea radiolúcida de ancho constante con un borde bien corticado en la radiografía, es más probable que se trate de una fractura por avulsión del os vesaliano que de una fractura por avulsión del metatarsiano . Como otro ejemplo, puede ser difícil distinguir entre el trigono del sistema operativo y una fractura del tubérculo lateral del proceso posterior del talud, la llamada fractura de Pastor . El fragmento rara vez se desplaza, por lo que es difícil diferenciarlo de un verdadero trigono en la radiografía sola. La correlación clínica con la sensibilidad focal también es útil para determinar la lesión aguda. Cuando los hallazgos radiográficos y clínicos son equívocos, la TC y la RMN pueden ayudar a identificar fracturas verdaderas al detectar interfaces irregulares oblicuas que separan fragmentos corticoides incompletos .
Bipartito frente fracturado os peroneum. un peroneo bipartito (flecha) con dos huesecillos redondeados y bien corticados en la articulación calcaneocuboide. b En comparación, un peroneo del sistema operativo fragmentado (flecha) con bordes angulados irregulares y desplazamiento, consistente con una fractura
Debido a su ubicación en el pie, los sesamoides alucinales son más susceptibles a traumatismos y fracturas, con el sesamoide medial fracturado con más frecuencia . La lesión aguda de los sesamoides alucinales se puede observar en lesiones de desaceleración que transmiten una gran cantidad de fuerza a través de los sesamoides (Fig. 9), secundario a la carga axial como en la caída desde una altura, y también en asociación con lesiones de la placa plantar . Se pueden observar fracturas del trigono del orificio cervical externo en flexión plantar forzada . Un golpe directo o una lesión por inversión pueden provocar fracturas del peroneo del sistema nervioso central , y la migración proximal de un peroneo del sistema nervioso central indica un desgarro del tendón del peroneo largo .
Hallucal huesos sesamoideos de la fractura. Radiografías oblicuas (a) y PA (b) en la parte delantera del pie en un paciente después de una lesión por desaceleración. Hay dislocaciones dorsales de la primera y segunda articulaciones metatarsofalángicas (flechas negras), con una fractura conminuta del sesamoide alucinal lateral (flechas blancas). Tenga en cuenta que las piezas de fractura sesamoide encajarían perfectamente. El sesamoide alucinal medial también está fracturado en este paciente
Sesamoiditis
El dolor crónico en los sesamoides alucinales puede describirse clínicamente como «sesamoiditis», un término que abarca los síntomas de la patología en el complejo sesamoides hallux . El dolor crónico puede ser causado por fractura por estrés, reacción al estrés, osteoartritis y osteonecrosis de los sesamoides, así como tendinosis e inflamación capsular . La carga axial repetitiva y excesiva en la flexión plantar, como en ballet, correr e incluso usar zapatos de tacón alto, también se han postulado como factores de riesgo para sesamoiditis . La escisión de un sesamoide puede causar estrés biomecánico anormal en el sesamoide residual , lo que también aumenta el riesgo de fractura por estrés y osteonecrosis.
La RMN es particularmente útil en la obtención de imágenes de sesamoiditis clínica, con la capacidad de evaluar anomalías óseas y de tejidos blandos intrínsecas. En la RM, tanto la sesamoiditis como la osteonecrosis pueden mostrar cambios en el patrón de edema de médula ósea aislado en el sesamoide, sin cambios en la cabeza metatarsiana que sugieran osteoartritis (Fig. 10). La TC puede ser útil para diferenciar entre estas dos entidades, ya que los aumentos sutiles de esclerosis detectados en la TC favorecerían el diagnóstico de osteonecrosis (Fig. 11). La gammagrafía ósea con 99mTc-MDP puede ayudar a identificar la presencia de sesamoiditis como una captación focalmente mayor del marcador radiactivo .
Sesamoiditis ósea en un paciente con dolor en el antepié plantar. Las imágenes de eje corto PD (a) y saturadas de grasa ponderadas en T2 (b) revelan un patrón asimétrico leve de edema de médula ósea confinado al sesamoide alucinal medial. Nótese la falta de edema en el sesamoide alucinal lateral, la primera cabeza metatarsiana y los tejidos blandos circundantes. La radiografía sesamoide oblicua (c) no muestra anormalidad discernible. Estos resultados sugieren ósea sesamoiditis o reacción de estrés
Osteonecrosis. las imágenes de TC sagital y de eje corto muestran un sesamoide alucinal medial fragmentado (flechas negras), con una mayor densidad de los fragmentos (flechas blancas) que sugiere osteonecrosis postraumática. b Las resonancias magnéticas saturadas de grasa de eje corto y sagital ponderadas en T2, y las resonancias magnéticas sagitales ponderadas en T1 obtenidas 1 mes después muestran un patrón de edema grave de médula ósea (flechas blancas) con hipointensidad en T1 (flecha negra) aislada en el sesamoide alucinal medial, y un mayor colapso del sesamoide alucinal medial, compatible con la progresión de la osteonecrosis. Nota señal medular normal en la primera cabeza metatarsiana (asteriscos)
Infección
La osteomielitis que afecta a los sesamoides y los huesecillos accesorios es con mayor frecuencia secundaria a la extensión directa . Los sesamoides alucinales pueden infectarse de forma secundaria a la extensión de una infección de tejidos blandos o de una articulación séptica . Las radiografías clásicas solo son sensibles a la osteomielitis en estadio tardío, mostrando destrucción cortical e inflamación de tejidos blandos adyacentes (Fig. 12). La RMN ofrece una evaluación más sensible de la afectación temprana de la enfermedad. Los hallazgos de la RMN incluyen hiperintensidad T2 de la médula con la correspondiente hipointensidad T1, además de signos de inflamación en los tejidos blandos circundantes (Fig. 13). El contraste intravenoso debe revelar un aumento intraóseo ávido en la osteomielitis .
la Osteomielitis. radiografía de PA en un paciente con úlcera plantar que muestra dehiscencia cortical y cambio destructivo en el sesamoide medial (flecha negra) sugestivo de osteomielitis. Observe una inflamación severa de los tejidos blandos adyacentes (flecha blanca). b Radiografía de PA en el mismo paciente aproximadamente 5 semanas después con destrucción casi completa del sesamoide alucinal medial (flecha negra) e hinchazón persistente de los tejidos blandos (flecha blanca). El dedo gordo del pie fue amputada
la Osteomielitis en el hallucal los huesos sesamoideos. Resonancia magnética coronal de eje corto ponderada en T2 (a) y ponderada en T1 (b) en el mismo paciente que la Fig. 12 muestran destrucción completa del sesamoide alucinal medial (asterisco) y edema intenso de médula ósea con hipointensidad T1 en el sesamoide alucinal lateral (flecha). Se observa edema grave de tejidos blandos en los tejidos blandos circundantes, que se extiende hasta un defecto cutáneo plantar (puntas de flecha). Las resonancias magnéticas ponderadas en T1 saturadas de grasa antes del contraste (c) y después del contraste (d) revelan una intensa mejora de los sesamoides mediales y laterales (asteriscos, flechas) y de los tejidos blandos adyacentes. Tenga en cuenta la ulceración en los tejidos blandos plantares (punta de flecha, a, b, d)
Enfermedad degenerativa
Como los sesamoides alucinales tienen una verdadera articulación articular con la cabeza metatarsiana, son susceptibles a la osteoartritis . En las radiografías se pueden observar hallazgos clásicos de osteoartritis, como pérdida de espacio articular, esclerosis subcondral y quistes, y formación de osteofitos (Fig. 14). Además de estos cambios, la resonancia magnética puede revelar pérdida de cartílago y señal subcondral hiperintensa . Los huesecillos accesorios con sincondrosis y aquellos dentro de tendones de alto uso también pueden estar predispuestos a cambios degenerativos . La TC es sensible en la evaluación de la esclerosis y la fragmentación(Figs. 15 y 16), y la resonancia magnética puede evaluar los cambios asociados en la médula y los tejidos blandos.
la Osteoartritis. La gammagrafía ósea de los pies bilaterales (a) muestra una captación de trazador inespecífica pero intensa que se localiza en el sesamoide alucinal medial (flechas). La radiografía lateral en el primer dedo del pie (b) revela estrechamiento del espacio articular y formación de osteofitos en la articulación sesamoide-metatarsiana medial (flecha), consistente con osteoartritis
la Degeneración en un synchondrosis. una imagen de TC axial de eje largo muestra un accesorio navicular (flecha) de tipo II aparentemente normal con una sincondrosis conservada con el tubérculo navicular. b En comparación, esta imagen de TC axial de eje largo de un pie diferente muestra un aumento de la esclerosis y fragmentación de un accesorio navicular tipo II (flecha blanca) y fragmentación del tubérculo navicular en la sincondrosis (flecha negra) consistente con un cambio degenerativo
la Degeneración en un synchondrosis. una imagen de TC axial de eje largo muestra un aumento de la esclerosis (flecha negra) y la formación de quistes subcondrales en un trigono del sistema operativo. b La imagen de TC sagital revela la formación de quistes subcondrales en el talud (flecha negra) y el trigono de la os (flecha blanca) a lo largo de la sincondrosis, debido a un cambio degenerativo
síndromes dolorosos específicos relacionados con los osículos
Síndrome de pinzamiento posterior del tobillo
Patología atribuida a la OS el trigono se engloba en el término síndrome de trigono de os, que entra en el espectro del síndrome de pinzamiento posterior del tobillo. El dolor asociado con el trigono del orificio cervical externo puede estar relacionado con cambios degenerativos en la sincondrosis, fractura del proceso talar lateral posterior, sinovitis local, tenosinovitis por alucinaciones flexoras largas o cuerpos sueltos intraarticulares . La flexión plantar repetitiva predispone a este síndrome, como se ve en bailarines de ballet, jugadores de baloncesto y jugadores de fútbol . Clínicamente, los pacientes pueden experimentar dolor crónico o recurrente con rigidez, hinchazón de los tejidos blandos y sensibilidad a la palpación posterolateral profunda . En las imágenes, las radiografías demuestran la presencia o ausencia de un trigono en el orificio cervical externo, hinchazón de los tejidos blandos e infiltración de grasa (Fig. 17). La TC puede mostrar fracturas o fragmentación, y degeneración en la sincondrosis . La RMN es la modalidad de imagen superior en la evaluación del síndrome de pinzamiento posterior del tobillo, sin embargo, ya que la patología ósea intrínseca y las anomalías de tejidos blandos asociadas, como la sinovitis y la tenosinovitis, son fácilmente evidentes (Fig. 16).
Os trigonum síndrome de down. una radiografía lateral del tobillo muestra un trigono del orificio cervical externo (flecha) y una prominencia posterior de tejido blando e infiltración de la grasa anterior al Aquiles (puntas de flecha). Las resonancias magnéticas sagitales ponderadas en T1 (b) y AGITADAS (c) muestran edema de médula ósea (flechas) en el trigono del orificio nasal, nodularidad y engrosamiento del receso posterior (puntas de flecha) y un derrame articular (asterisco). El paciente era un corredor con pinzamiento posterior clínico
Síndrome de peroneo de sg doloroso
La fractura o desgaste del peroneo de sg y la degeneración o desgarro del tendón del peroneo largo en el sitio del osículo pueden causar síndrome de peroneo de sg doloroso , que se presenta como dolor lateral y sensibilidad a lo largo del curso del peroneo tendón largo. La radiografía y la TC demostrarán la presencia de un peroneo de la SG, desplazamiento de su ubicación normal, fractura o distracción de un sesamoide bipartito. Como se mencionó anteriormente, la migración proximal del peroneo del sistema operativo indica un desgarro del tendón del peroneo largo, y la separación amplia (>2 mm) de los fragmentos del peroneo del sistema operativo es menos probable que represente un peroneo bipartito normal del sistema operativo . La RMN puede revelar tendinosis y señal anormal de médula ósea dentro del osículo y las estructuras óseas adyacentes (Fig. 18). El ultrasonido también se puede usar para localizar desgarros de tendones y tenosinovitis asociadas con el peroneo de la sg .
Doloroso os peroneum síndrome de down. una radiografía Lateral del tobillo, se demuestra la presencia de un os peroneum (flecha blanca). Las resonancias magnéticas axiales con densidad de protones (b) y saturadas de grasa ponderadas en T2 (c) del tobillo muestran tendinosis focal en el tendón peroneo largo (flechas blancas) justo distal al peroneo del orificio nasal (flecha negra) y edema de tejido blando circundante (puntas de flecha). Estos hallazgos corroboran un síndrome de peroneo con sg dolorosa
Navicular accesorio doloroso
Un navicular tarsal accesorio sintomático se observa con mayor frecuencia con un navicular accesorio de tipo II y se cree que es el resultado de una biomecánica alterada, que se presenta como irritación del zapato y dolor localizado en el hueso navicular . Los síntomas clínicos se pueden atribuir a la tensión y al estrés repetitivo de corte en la sincondrosis del tendón tibial posterior, causando la interrupción de la sincondrosis, la tenosinovitis tibial posterior e incluso la osteonecrosis . La TC puede demostrar cambios degenerativos en la sincondrosis y densidad ósea anormal en detalle. La gammagrafía ósea con tecnecio puede revelar un aumento de la captación en un navicular accesorio sintomático, aunque este hallazgo puede no ser específico . En la RM, puede haber señal anormal dentro del osículo, en la sincondrosis y el tubérculo navicular, dentro de los tejidos blandos adyacentes y en el tendón tibial posterior (Fig. 19).
Sintomático navicular accesorio. Las resonancia magnética axial ponderada por densidad de protones (a) y saturada de grasa ponderada en T2 (b) muestran una señal de médula anormal en un accesorio navicular tipo II (flechas negras), un tubérculo navicular adyacente (asteriscos) y una sincondrosis (flechas blancas). Además, la resonancia magnética sagital (c) revela tenosinovitis tibial posterior (punta de flecha). El paciente presentó dolor medial en el pie
intermetatarso doloroso de la sg
En comparación con los huesecillos mencionados anteriormente, el intermetatarso de la sg se reporta con menos frecuencia como causa de dolor. Sin embargo, la compresión del nervio peroneo superficial o profundo por este osículo se ha descrito como una fuente de dolor en el pie dorsal . Los pacientes presentan dolor y / o entumecimiento en el dorso del pie que se exacerba al ponerse de pie o saltar, y sensibilidad a la palpación en el primer espacio intermetatarsiano . La gammagrafía puede revelar un aumento de la captación de radiosondas en un intermetatárseo sintomático de sg .