Sesamoider och tillbehörsbenen i foten: anatomisk variabilitet och relaterad patologi

både sesamoidben och tillbehörsben kan påverkas av trauma, infektion, degenerativ sjukdom och osteonekros. På grund av deras placering i foten är hallucinala sesamoider och OS trigonum mer mottagliga för trauma och fraktur. Platsen predisponerar också hallucinala sesamoider för infektion, särskilt via direkt förlängning. Tillbehörsben med synchondroses som os naviculare och os trigonum är predisponerade för degenerativ förändring. Sesamoider inbäddade i senor med hög användning, såsom os peroneum, är också mottagliga för degenerativ sjukdom.

radiologiska studier är användbara vid identifiering av patologi som lokaliseras till sesamoider och tillbehörsbenen. Röntgenbilder bekräftar närvaron av ett ossifierat tillbehörsben, och frakturer är vanligtvis uppenbara på röntgenstrålar. Broskiga eller icke-förbenade tillbehörsben kan identifieras på ultraljud, vilket också kan vara användbart vid utvärderingen av intilliggande mjukvävnad för tecken på inflammation och skada . Scintigrafi, som används tillsammans med radiografiska fynd, kan vara användbart vid lokalisering av orsaken till fotvärk till en sesamoid eller en tillbehörsben . Även om det är mycket känsligt är technetium – benskanningar inte lika specifika och kan visa ökat upptag i stressreaktion, osteonekros, artros, fraktur och infektion (Fig. 7). CT demonstrerar lätt frakturer och degenerativa förändringar vid synkondros eller artikulering, och kan också utvärdera för ökad skleros som ses vid osteonekros. MRI är dock mest användbar vid utvärderingen av patologi associerad med sesamoider och tillbehörsbenen. Mr-fynd är relativt specifika för infektion, artros och fraktur, och MR ger överlägsen utvärdering av intilliggande mjukvävnader. Tabell 3 sammanfattar de typer av patologi som kan påverka sesamoiderna och tillbehörsbenen och radiologiska ledtrådar för att diagnostisera dem.

trauma

både sesamoider och tillbehörsbenen kan simulera en fraktur i ett angränsande ben eller kan genomgå fraktur själva, antingen från akut eller kroniskt repetitivt trauma. Eftersom dessa osseösa strukturer själva är små kan identifiering av skada vara svårt. Vissa radiografiska ledtrådar kan användas för att diagnostisera akut skada. En välkortikerad struktur med släta gränser är mindre sannolikt sekundär till akut skada, medan ett oregelbundet fragment med dåligt kortikerade marginaler tyder på en fraktur (Fig. 8). Andra ledtrådar man kan leta efter inkluderar bevis på förskjutning, närvaro av en givarplats och svullnad i mjukvävnad. Till exempel kan det vara svårt att skilja mellan ett os vesalianum och en avulsionsfraktur av apofysen av den femte metatarsalen. Om det misstänkta benfragmentet separeras från metatarsalen med en radiolucent linje med konstant bredd med en välkortikerad kant på radiografi, är det mer troligt att det är en os vesalianum än en metatarsal avulsionsfraktur . Som ett annat exempel kan det vara utmanande att skilja mellan os trigonum och en fraktur i lateral tuberkel i den bakre processen av talus, den så kallade herdens fraktur . Fragmentet förskjuts sällan, vilket gör det svårt att skilja det från en sann os trigonum på radiografi ensam. Klinisk korrelation med fokal ömhet är också användbar vid bestämning av akut skada. När radiografiska och kliniska fynd är tvetydiga kan CT och Mr hjälpa till att identifiera sanna frakturer genom att detektera sneda oregelbundna gränssnitt som separerar ofullständigt kortikerade fragment .

på grund av deras placering i foten är hallucinala sesamoiderna mer mottagliga för trauma och fraktur, med den mediala sesamoiden bruten oftare . Akut skada på hallucinala sesamoider kan ses vid retardationsskador som överför en stor mängd kraft genom sesamoiderna (Fig. 9), sekundär till axiell belastning som att falla från en höjd, och även i samband med plantarplåtskador . Frakturer i os trigonum kan ses vid tvungen plantarflexion . Ett direkt slag eller inversion skada kan leda till frakturer i os peroneum, och proximal migration av en os peroneum föreslår en tår av peroneus longus senan .

sesamoidit

kronisk smärta vid hallucinala sesamoiderna kan kliniskt beskrivas som ”sesamoidit”, en term som omfattar symtomen från patologi vid hallux sesamoids-komplexet . Kronisk smärta kan orsakas av stressfraktur, stressreaktion, artros och osteonekros hos sesamoiderna, liksom tendinos och kapselinflammation . Repetitiv och överdriven axiell belastning i plantarflexion, som i balettdans, Löpning och till och med bär högklackade skor, har också postulerats som riskfaktorer för sesamoidit . Excision av en sesamoid kan orsaka onormal biomekanisk stress på den återstående sesamoiden , vilket också ökar risken för stressfraktur och osteonekros.

MR är särskilt användbar vid avbildning av klinisk sesamoidit, med förmågan att utvärdera inneboende osseösa och mjukvävnadsavvikelser. På MR kan både sesamoidit och osteonekros visa förändringar i mönstret av benmärgsödem isolerat till sesamoiden, utan förändringar i metatarsalhuvudet för att föreslå artros (Fig. 10). CT kan vara användbart för att skilja mellan dessa två enheter, eftersom subtila ökningar av skleros som detekteras på CT skulle gynna en diagnos av osteonekros (Fig. 11). 99mTc-MDP-benskanning kan hjälpa till att identifiera närvaron av sesamoidit som ett focalt ökat upptag av det radioaktiva spårämnet .

infektion

osteomyelit som påverkar sesamoiderna och tillbehörsbenen är oftast sekundärt till direkt förlängning . Hallucinala sesamoider kan infekteras sekundärt till förlängning från en mjukvävnadsinfektion eller från en septisk LED . Radiografer klassiskt är endast känsliga för osteomyelit i sent stadium, vilket visar kortikal förstörelse och intilliggande mjukvävnadsinflammation (Fig. 12). Mr erbjuder en mer känslig utvärdering av tidig sjukdomsinvolvering. Mr-fynd inkluderar T2-hyperintensitet hos märgen med motsvarande T1-hypointensitet, förutom tecken på inflammation i de omgivande mjuka vävnaderna (Fig. 13). Intravenös kontrast bör avslöja ivrig intraosseös förbättring vid osteomyelit .

degenerativ sjukdom

eftersom hallucinala sesamoider har en sann artikulär LED med metatarsalhuvudet är de mottagliga för artros . Klassiska fynd av artros kan ses på röntgenbilder, inklusive förlust av ledutrymme, subkondral skleros och cyster och osteofytbildning (Fig. 14). Förutom dessa förändringar kan MR avslöja broskförlust och hyperintensiv subkondral signal . Tillbehörsbenen med synchondroses och de inom senor med hög användning kan också vara predisponerade för degenerativa förändringar . CT är känslig vid utvärdering av skleros och fragmentering (Fig. 15 och 16), och MR kan utvärdera associerade märg-och mjukvävnadsförändringar.

specifika ossikelrelaterade smärtsamma syndrom

Posterior ankle impingement syndrome

patologi som tillskrivs os trigonum omfattas med termen OS trigonum syndrom, som faller inom spektrumet av posterior ankel impingement syndrom. Smärta i samband med OS trigonum kan relateras till degenerativa förändringar vid synchondrosis, fraktur på den bakre laterala talarprocessen, lokal synovit, flexor hallucis longus tenosynovit eller intraartikulära lösa kroppar . Repetitiv plantarflexion predisponerar för detta syndrom, vilket ses hos balettdansare, basketspelare och fotbollsspelare . Kliniskt kan patienter uppleva kronisk eller återkommande smärta med stelhet, svullnad i mjukvävnad och ömhet till djup posterolateral palpation . Vid avbildning visar röntgenbilder närvaron eller frånvaron av ett OS trigonum, svullnad i mjukvävnad och infiltration av fett (Fig. 17). CT kan visa frakturer eller fragmentering och degeneration vid synchondrosis . MRI är den överlägsna avbildningsmodaliteten vid utvärdering av posterior ankel impingement syndrom, men eftersom inneboende osseös patologi och associerade mjukvävnadsavvikelser såsom synovit och tenosynovit är lätt uppenbara (Fig. 16).

smärtsamt os peroneum-syndrom

fraktur eller nötning av os peroneum och degenerering eller rivning av peroneus longus-senan på platsen för ossicle kan orsaka smärtsamt os peroneum-syndrom , vilket presenterar som lateral smärta och ömhet längs peroneus longus-syndrom senan. Radiografi och CT kommer att visa närvaron av ett os peroneum, förskjutning från dess normala läge, fraktur eller distraktion av en bipartit sesamoid. Som tidigare nämnts indikerar proximal migration av os peroneum en tår av peroneus longus senan, och bred separation (>2 mm) av os peroneumfragment är mindre sannolikt att representera en normal bipartit os peroneum . MR kan avslöja tendinos och onormal benmärgssignal inom ossicle och de intilliggande osseösa strukturerna (Fig. 18). Ultraljud kan också användas för att lokalisera senor tårar och tenosynovit i samband med os peroneum .

smärtsamt tillbehör navicular

ett symptomatiskt tillbehör tarsal navicular ses oftast med en typ II tillbehör navicular och tros vara resultatet av förändrad biomekanik, som uppträder som skoirritation och smärta lokaliserande till navicularbenet . Kliniska symtom kan hänföras till spänning och repetitiv skjuvspänning vid synchondrosis från den bakre tibialsenan, vilket orsakar störning av synchondrosis, bakre tibial tenosynovit och till och med osteonekros . CT kan visa degenerativa förändringar vid synchondrosis och onormal osseös densitet i detalj. Technetium – benskanning kan avslöja ökat upptag i ett symptomatiskt tillbehör navicular, även om detta fynd kanske inte är specifikt . På MR kan det finnas onormal signal i ossikel, i synchondrosis och navicular tubercle, inom de intilliggande mjuka vävnaderna och i den bakre tibialsenen (Fig. 19).

smärtsam os intermetatarseum

jämfört med de ovan nämnda ossiklarna rapporteras os intermetatarseum mindre vanligt som en orsak till smärta. Komprimering av den ytliga eller djupa peroneala nerven av denna ossikel har emellertid beskrivits som en källa till dorsal fotsmärta . Patienter med smärta och / eller domningar vid fotens dorsum som förvärras av stående eller hoppning och ömhet mot palpation vid det första intermetatarsala mellanrummet . Scintigrafi kan avslöja ökat radiotracerupptag i ett symptomatiskt os-intermetatarseum .