Sowohl Sesambeine als auch akzessorische Gehörknöchelchen können von Traumata, Infektionen, degenerativen Erkrankungen und Osteonekrosen betroffen sein. Aufgrund ihrer Lage im Fuß sind die distalen Sesamoide und das Os trigonum anfälliger für Traumata und Frakturen. Die Lage prädisponiert auch die distalen Sesamoide für eine Infektion, insbesondere durch direkte Verlängerung. Akzessorische Gehörknöchelchen mit Synchondrosen wie Os naviculare und Os trigonum sind für degenerative Veränderungen prädisponiert. Sesamoide, die in stark beanspruchte Sehnen wie das Os peroneum eingebettet sind, sind ebenfalls anfällig für degenerative Erkrankungen.
Radiologische Untersuchungen sind nützlich bei der Identifizierung von Pathologien, die auf Sesamoide und akzessorische Gehörknöchelchen lokalisiert sind. Röntgenaufnahmen bestätigen das Vorhandensein eines verknöcherten akzessorischen Knochens, und Frakturen sind häufig auf Röntgenstrahlen erkennbar. Knorpelige oder nicht verknöcherte akzessorische Knochen können im Ultraschall identifiziert werden, was auch bei der Beurteilung benachbarter Weichteile auf Anzeichen von Entzündungen und Verletzungen nützlich sein kann . Die Szintigraphie, die zusammen mit radiologischen Befunden verwendet wird, kann bei der Lokalisierung der Ursache von Fußschmerzen auf ein Sesamoid oder ein akzessorisches Gehörknöchelchen nützlich sein . Obwohl hochempfindlich, sind Technetium-Knochenscans nicht so spezifisch und können eine erhöhte Aufnahme bei Stressreaktionen, Osteonekrose, Osteoarthritis, Frakturen und Infektionen zeigen (Abb. 7). CT zeigt leicht Fraktur und degenerative Veränderungen bei einer Synchondrose oder Artikulation, und kann auch für erhöhte Sklerose bewerten, wie in Osteonekrose gesehen. Die MRT ist jedoch am nützlichsten bei der Beurteilung der Pathologie im Zusammenhang mit Sesamoiden und akzessorischen Gehörknöchelchen. MRT-Befunde sind relativ spezifisch für Infektionen, Osteoarthritis und Frakturen, und MRT bietet eine überlegene Bewertung benachbarter Weichteile. Tabelle 3 fasst die Arten von Pathologien zusammen, die die Sesamoide und die akzessorischen Gehörknöchelchen betreffen können, sowie radiologische Hinweise zu ihrer Diagnose.
Sesamoiditis. Der Knochenscan der bilateralen Füße (a) bei einem Patienten mit Plantarfußschmerzen zeigt eine unspezifische, aber intensive Tracer-Aufnahme, die auf das mediale distale Sesamoid lokalisiert ist. Die Röntgenaufnahme am ersten Zeh (b) zeigt ein bipartites mediales distales Sesamoid ohne Diastase, Fragmentierung oder Sklerose. Bei dem Patienten wurde eine knöcherne Sesamoiditis diagnostiziert
Trauma
Sowohl Sesamoide als auch akzessorische Gehörknöchelchen können eine Fraktur eines benachbarten Knochens simulieren oder selbst eine Fraktur erleiden, entweder durch akutes oder chronisches repetitives Trauma. Da diese knöchernen Strukturen selbst klein sind, kann die Identifizierung von Verletzungen schwierig sein. Bestimmte radiologische Hinweise können verwendet werden, um akute Verletzungen zu diagnostizieren. Eine gut kortikierte Struktur mit glatten Rändern ist weniger wahrscheinlich sekundär zu einer akuten Verletzung, während ein unregelmäßiges Fragment mit schlecht kortikierten Rändern auf eine Fraktur hindeutet (Abb. 8). Andere Hinweise, nach denen man suchen könnte, sind Hinweise auf Verschiebung, Vorhandensein einer Spenderstelle und Schwellung des Weichgewebes. Zum Beispiel kann die Unterscheidung zwischen einem Os vesalianum und einer Ausrissfraktur der Apophyse des fünften Mittelfußknochens schwierig sein. Wenn das vermutete Knochenfragment durch eine strahlendurchlässige Linie konstanter Breite mit einer gut kortikierten Kante in der Radiographie vom Mittelfuß getrennt ist, handelt es sich eher um ein Os vesalianum als um eine Mittelfußabrissfraktur . Als weiteres Beispiel kann es schwierig sein, zwischen dem Os trigonum und einer Fraktur des lateralen Tuberkels des hinteren Talusfortsatzes, der sogenannten Hirtenfraktur, zu unterscheiden . Das Fragment wird selten verschoben, was es schwierig macht, es von einem echten os trigonum allein auf Radiographie zu unterscheiden. Die klinische Korrelation mit der fokalen Empfindlichkeit ist auch nützlich, um eine akute Verletzung zu bestimmen. Wenn radiologische und klinische Befunde nicht eindeutig sind, können CT und MRT helfen, echte Frakturen zu identifizieren, indem sie schräge unregelmäßige Grenzflächen erkennen, die unvollständig kortikalisierte Fragmente trennen .
Bipartit versus gebrochenes os peroneum. ein bipartites os peroneum (Pfeil) mit zwei gut kortikalisierten, abgerundeten Gehörknöchelchen am Calcaneocuboidgelenk. b Im Vergleich dazu ein fragmentiertes os peroneum (Pfeil) mit unregelmäßigen, abgewinkelten Kanten und Verschiebung, im Einklang mit einer Fraktur
Aufgrund ihrer Lage im Fuß sind die medialen Sesamoide anfälliger für Traumata und Frakturen, wobei das mediale Sesamoid häufiger gebrochen ist . Eine akute Verletzung der distalen Sesamoide zeigt sich in Verzögerungsverletzungen, die eine große Kraft durch die Sesamoide übertragen (Abb. 9), sekundär zur axialen Belastung wie beim Sturz aus der Höhe und auch in Verbindung mit Plantarplattenverletzungen . Frakturen des Os trigonum können bei erzwungener Plantarflexion beobachtet werden . Ein direkter Schlag oder eine Inversionsverletzung können zu Frakturen des Os peroneum führen , und die proximale Migration eines Os peroneum deutet auf einen Riss der Sehne des Peroneus longus hin .
Halluzinaler Sesamoidbruch. Schräge (a) und AP (b) Röntgenaufnahmen am Vorfuß eines Patienten nach einer Verzögerungsverletzung. Es gibt dorsale Dislokationen des ersten und zweiten Metatarsophalangealgelenks (schwarze Pfeile) mit einer zerkleinerten Fraktur des lateralen distalen Sesamoids (weiße Pfeile). Beachten Sie, dass die Sesamoidfrakturstücke perfekt zusammenpassen würden. Das mediale halluxale Sesamoid ist auch bei diesem Patienten gebrochen
Sesamoiditis
Chronische Schmerzen an den halluxalen Sesamoiden können klinisch als „Sesamoiditis“ bezeichnet werden, ein Begriff, der die Symptome der Pathologie am Hallux-Sesamoid-Komplex umfasst . Chronische Schmerzen können durch Stressfrakturen, Stressreaktionen, Osteoarthritis und Osteonekrose der Sesamoide sowie Tendinose und Kapselentzündung verursacht werden . Wiederholte und übermäßige axiale Belastung bei Plantarflexion, wie beim Balletttanzen, Laufen und sogar beim Tragen von hochhackigen Schuhen, wurden ebenfalls als Risikofaktoren für Sesamoiditis postuliert . Die Exzision eines Sesamoids kann zu einer abnormalen biomechanischen Belastung des verbleibenden Sesamoids führen , was auch das Risiko einer Stressfraktur und Osteonekrose erhöht.
Die MRT ist besonders nützlich bei der Bildgebung klinischer Sesamoiditis mit der Fähigkeit, intrinsische Knochen- und Weichteilanomalien zu bewerten. Im MRT können sowohl Sesamoiditis als auch Osteonekrose Veränderungen im Muster des Knochenmarködems zeigen, das auf das Sesamoid isoliert ist, ohne Veränderungen des Mittelfußkopfes, die auf Osteoarthritis hindeuten (Abb. 10). Die CT kann nützlich sein, um zwischen diesen beiden Entitäten zu unterscheiden, da ein subtiler Anstieg der auf der CT festgestellten Sklerose eine Diagnose der Osteonekrose begünstigen würde (Abb. 11). Der 99mTc-MDP-Knochenscan kann helfen, das Vorhandensein einer Sesamoiditis als fokal erhöhte Aufnahme des radioaktiven Tracers zu identifizieren .
Knöcherne Sesamoiditis bei einem Patienten mit plantaren Vorfußschmerzen. Kurzachsige PD- (a) und T2-gewichtete fettgesättigte (b) Bilder zeigen ein mildes asymmetrisches Muster von Knochenmarködemen, das auf das mediale distale Sesamoid beschränkt ist. Beachten Sie das Fehlen von Ödemen im lateralen distalen Sesamoid, im ersten Mittelfußkopf und in den umgebenden Weichteilen. Schräges Sesamoid-Röntgenbild (c) zeigt keine erkennbare Anomalie. Diese Ergebnisse deuten auf eine knöcherne Sesamoiditis oder Stressreaktion hin
Osteonekrose. ein kurzachsiges und sagittales CT-Bild zeigt ein fragmentiertes mediales proximales Sesamoid (schwarze Pfeile) mit erhöhter Dichte der Fragmente (weiße Pfeile), was auf eine posttraumatische Osteonekrose hindeutet. b Kurzachsige und sagittale T2-gewichtete fettgesättigte MRTs und sagittale T1-gewichtete MRT, die 1 Monat später erhalten wurden, zeigen ein Muster eines schweren Knochenmarködems (weiße Pfeile) mit T1-Hypointensität (schwarzer Pfeil) isoliert zum medialen halluzalen Sesamoid und weiterer Kollaps des medialen halluzalen Sesamoids, im Einklang mit dem Fortschreiten der Osteonekrose. Hinweis normales Marksignal im ersten Mittelfußkopf (Sternchen)
Infektion
Osteomyelitis, die die Sesamoide und akzessorischen Gehörknöchelchen betrifft, ist am häufigsten sekundär zur direkten Extension . Die distalen Sesamoide können sekundär zur Verlängerung von einer Weichteilinfektion oder von einem septischen Gelenk infiziert sein . Röntgenaufnahmen sind klassisch nur empfindlich gegenüber Osteomyelitis im Spätstadium und zeigen eine kortikale Zerstörung und eine angrenzende Weichteilentzündung (Abb. 12). MRT bietet eine empfindlichere Bewertung der frühen Krankheitsbeteiligung. MRT-Befunde umfassen T2-Hyperintensität des Knochenmarks mit entsprechender T1-Hypointensität sowie Entzündungszeichen in den umgebenden Weichteilen (Abb. 13). Intravenöser Kontrast sollte eine signifikante intraossäre Verstärkung bei Osteomyelitis zeigen .
Osteomyelitis. eine neue Röntgenaufnahme bei einem Patienten mit einem Plantargeschwür zeigt kortikale Dehiszenz und destruktive Veränderung am medialen Sesamoid (schwarzer Pfeil), die auf Osteomyelitis hindeutet. Beachten Sie eine starke Schwellung der angrenzenden Weichteile (weißer Pfeil). 5 Wochen später mit nahezu vollständiger Zerstörung des medialen proximalen Sesamoids (schwarzer Pfeil) und anhaltender Weichteilschwellung (weißer Pfeil). Die große Zehe wurde amputiert
Osteomyelitis bei den distalen Sesamoiden. Kurzachsige koronale T2-gewichtete (a) und T1-gewichtete (b) MRTs bei demselben Patienten wie Fig. 12 zeigen eine vollständige Zerstörung des medialen halluzalen Sesamoids (Sternchen) und ein intensives Knochenmarködem mit T1-Hypointensität im lateralen halluzalen Sesamoid (Pfeil). In den umgebenden Weichteilen treten schwere Weichteilödeme auf, die sich bis zu einem plantaren Hautdefekt (Pfeilspitzen) erstrecken. Präkontrast (c) und Postkontrast (d) fettgesättigte T1-gewichtete MRTs zeigen eine intensive Verstärkung der medialen und lateralen Sesamoide (Sternchen, Pfeile) und der angrenzenden Weichteile. Beachten Sie die Ulzeration in den plantaren Weichteilen (Pfeilspitze, a, b, d)
Degenerative Erkrankung
Da die distalen Sesamoide ein echtes Gelenk mit dem Mittelfußkopf haben, sind sie anfällig für Arthrose . Klassische Befunde von Osteoarthritis können auf Röntgenaufnahmen gesehen werden, einschließlich Verlust des Gelenkspaltes, subchondrale Sklerose und Zysten und Osteophytenbildung (Abb. 14). Zusätzlich zu diesen Veränderungen kann die MRT Knorpelverlust und hyperintensives subchondrales Signal aufdecken . Akzessorische Gehörknöchelchen mit Synchondrosen und Sehnen mit hohem Beanspruchungsgrad können ebenfalls für degenerative Veränderungen prädisponiert sein . Die CT ist empfindlich bei der Beurteilung von Sklerose und Fragmentierung (Abb. 15 und 16), und die MRT kann assoziierte Mark- und Weichteilveränderungen bewerten.
Zurück. Der Knochenscan der bilateralen Füße (a) zeigt eine unspezifische, aber intensive Tracer-Aufnahme, die auf das mediale distale Sesamoid lokalisiert ist (Pfeile). Die laterale Röntgenaufnahme am ersten Zeh (b) zeigt eine Verengung des Gelenkraums und eine Osteophytenbildung am medialen Sesamoid-Metatarsal-Gelenk (Pfeil), die mit Osteoarthritis übereinstimmt
Degeneration bei einer Synchondrose. ein langachsiges axiales CT-Bild zeigt ein scheinbar normales Typ-II-Accessory-Navicular (Pfeil) mit einer erhaltenen Synchondrose mit dem Navicular-Tuberkel. b Im Vergleich dazu zeigt dieses langachsige axiale CT-Bild eines anderen Fußes eine erhöhte Sklerose und Fragmentierung eines Typ-II-akzessorischen Navikulars (weißer Pfeil) und Fragmentierung des Navikulartuberkels an der Synchondrose (schwarzer Pfeil) im Einklang mit degenerativen Veränderungen
Degeneration bei einer Synchondrose. ein langachsiges axiales CT-Bild zeigt eine erhöhte Sklerose (schwarzer Pfeil) und eine subchondrale Zystenbildung in einem os trigonum. b Sagittales CT-Bild zeigt subchondrale Zystenbildung im Talus (schwarzer Pfeil) und os trigonum (weißer Pfeil) über die Synchondrose aufgrund degenerativer Veränderungen
Spezifische schmerzhafte Syndrome im Zusammenhang mit dem Gehörknöchelchen
Posteriores Knöchel-Impingement-Syndrom
Die Pathologie, die dem os trigonum zugeschrieben wird, wird begriff os Trigonum-Syndrom, das in das Spektrum des posterioren Knöchel-Impingement-Syndroms fällt. Schmerzen im Zusammenhang mit dem Os trigonum können mit degenerativen Veränderungen an der Synchondrose, Fraktur des hinteren lateralen Talarfortsatzes, lokaler Synovitis, Flexor hallucis longus tenosynovitis oder intraartikulären losen Körpern zusammenhängen . Repetitive Plantarflexion prädisponiert für dieses Syndrom, wie bei Balletttänzern, Basketballspielern und Fußballspielern zu sehen . Klinisch können bei Patienten chronische oder wiederkehrende Schmerzen mit Steifheit, Weichteilschwellung und Empfindlichkeit gegenüber tiefer posterolateraler Palpation auftreten . Bei der Bildgebung zeigen Röntgenaufnahmen das Vorhandensein oder Fehlen eines os Trigonum, Weichteilschwellung und Infiltration von Fett (Abb. 17). CT kann Frakturen oder Fragmentierung und Degeneration an der Synchondrose zeigen . Die MRT ist jedoch die überlegene Bildgebungsmodalität bei der Beurteilung des posterioren Knöchelimpingementsyndroms, da die intrinsische knöcherne Pathologie und die damit verbundenen Weichteilanomalien wie Synovitis und Tenosynovitis leicht erkennbar sind (Abb. 16).
Os-Trigonum-Syndrom. eine laterale Röntgenaufnahme des Sprunggelenks zeigt eine os Trigonum (Pfeil) und posteriore Weichteilprovinz und Infiltration des Präachillessehnengewebes (Pfeilspitzen). Sagittale T1-gewichtete (b) und gewichtete (c) MRTs zeigen Knochenmarködeme (Pfeile) im os trigonum, posteriore Aussparungsknoten und Verdickung (Pfeilspitzen) und einen Gelenkerguss (Sternchen). Der Patient war ein Läufer mit klinischem posteriorem Impingement
Schmerzhaftes Os-Peroneum-Syndrom
Ein Bruch oder Abrieb des Os-Peroneums und eine Degeneration oder ein Reißen der Peroneus-longus-Sehne an der Stelle des Gehörknöchelchens können ein schmerzhaftes Os-Peroneum-Syndrom verursachen , das sich als lateraler Schmerz und Empfindlichkeit entlang des Verlaufs der Peroneus-longus-Sehne darstellt. Radiographie und CT zeigen das Vorhandensein eines Os peroneum, Verschiebung von seiner normalen Position, Fraktur oder Distraktion eines zweiteiligen Sesamoids. Wie bereits erwähnt, weist die proximale Migration des Os peroneum auf einen Riss der Peroneus longus-Sehne hin, und eine breite Trennung (>2 mm) von os Peroneum-Fragmenten stellt mit geringerer Wahrscheinlichkeit ein normales bipartites os peroneum dar . Die MRT kann Tendinose und abnormales Knochenmarksignal innerhalb des Gehörknöchelchens und der angrenzenden knöchernen Strukturen aufdecken (Abb. 18). Ultraschall kann auch verwendet werden, um Sehnenrisse und Sehnenscheidenentzündungen im Zusammenhang mit dem Os peroneum zu lokalisieren .
Schmerzhaftes os peroneum Syndrom. eine laterale Röntgenaufnahme des Knöchels zeigt das Vorhandensein eines Os peroneum (weißer Pfeil). Axiale protonendichtegewichtete (b) und T2-gewichtete fettgesättigte (c) MRTs des Sprunggelenks zeigen eine fokale Tendinose an der Peroneus longus Sehne (weiße Pfeile) distal des Os peroneum (schwarzer Pfeil) und umgebende Weichteilödeme (Pfeilspitzen). Diese Befunde bestätigen ein schmerzhaftes Os-Peroneum-Syndrom
Schmerzhaftes akzessorisches Navicular
Ein symptomatisches akzessorisches Tarsalnavicular wird am häufigsten bei einem akzessorischen Navicular vom Typ II beobachtet und ist vermutlich das Ergebnis einer veränderten Biomechanik, die sich als Schuhreizung und Schmerzen am Navicular-Knochen darstellt . Klinische Symptome können auf Verspannungen und sich wiederholende Scherbelastungen an der Synchondrose der hinteren Tibiasehne zurückzuführen sein, was zu einer Störung der Synchondrose, der hinteren Tibiasehnenscheidenentzündung und sogar der Osteonekrose führt . CT kann degenerative Veränderungen an der Synchondrose und abnorme Knochendichte im Detail zeigen. Der Technetium-Knochenscan kann eine erhöhte Aufnahme in einem symptomatischen akzessorischen Navicular zeigen, obwohl dieser Befund möglicherweise nicht spezifisch ist . Im MRT kann es zu abnormalen Signalen im Gehörknöchelchen, in der Synchondrose und im Tuberculum naviculare, in den angrenzenden Weichteilen und in der hinteren Tibiasehne kommen (Abb. 19).
Symptomatisches Zubehör navicular. Axiale protonendichtegewichtete (a) und T2-gewichtete fettgesättigte (b) MRTs zeigen ein abnormales Marksignal in einem Typ-II-akzessorischen Navicular (schwarze Pfeile), angrenzendem Navicular Tuberkel (Sternchen) und Synchondrose (weiße Pfeile). Darüber hinaus zeigt die sagittale WIRBEL-MRT (c) eine hintere tibiale Tenosynovitis (Pfeilspitze). Der Patient zeigte mediale Fußschmerzen
Schmerzhaftes os intermetatarseum
Im Vergleich zu den oben genannten Gehörknöchelchen wird das os Intermetatarseum seltener als Schmerzursache gemeldet. Die Kompression des oberflächlichen oder tiefen Peronealnervs durch dieses Gehörknöchelchen wurde jedoch als Quelle für dorsale Fußschmerzen beschrieben . Patienten mit Schmerzen und / oder Taubheitsgefühl am Fußrücken, die durch Stehen oder Springen verschlimmert werden, und Empfindlichkeit gegenüber Palpation im ersten intermetatarsalen Zwischenraum . Die Szintigraphie kann eine erhöhte Radiotracer-Aufnahme in einem symptomatischen os-Intermetatarseum zeigen .