Divertikulitt: en omfattende gjennomgang med vanlige og uvanlige komplikasjoner

Perforering

Perforering av divertikulitt oppstår sekundært til alvorlig betennelse i tarmvegglag med påfølgende nekrose og tap av tarmveggintegritet. Perforering fra kolon divertikulitt forekommer nesten alltid på venstre side . Velholdte perforeringer manifesterer seg som små og selvbegrensede; perforeringer som ikke finnes hos 1% -2 % av pasientene med akutt divertikulitt kan imidlertid føre til lokal abscess – og fisteldannelse (Fig. 1). Fri luft oppdages vanligvis lokalt med godt innesluttet perforering, mens utbredt intraabdominal fri luft oppdages i store perforeringer som ikke finnes (Fig. 2). Intraperitoneal perforasjon kan medføre akutte magesmerter, kvalme og oppkast. Retroperitoneal luft kan skyldes perforering av andre og tredje deler av tolvfingertarmen, bakre aspekt av stigende, synkende og sigmoid kolon segmenter. Den kliniske presentasjonen kan være lumsk og relativt stille hos disse pasientene som forårsaker forsinket diagnose og potensielt livstruende komplikasjoner.

Syttito år gammel kvinne med fri perforering kompliserer divertikulitt. Aksial kontrast forbedret CT bilder på parenkymal vindu (a) og bein vindu (b) demonstrere en ‘skitne masse’ (piler) dannet av avføring nærheten sigmoid kolon divertikulitt. Fri luft (pilspisser) og inflammatorisk fettstranding som følge av perforering av divertikulitt ses bakerst i pararenalfascien

under perforert divertikulitt kan subdiafragmatisk fri luft ses på oppreist abdominal Røntgen. Sonografisk evaluering av perforert divertikulitt utført med en høyfrekvent lineær transduser, avslører bedre veggtykkelse og ødem i det berørte tarmsegmentet. Divertikulær perforering kan være utfordrende å oppdage sonografisk. Multidetector computertomografi (MDCT) er mye bedre egnet for påvisning av fri luft med en rapportert suksessrate rundt 85 % . Direkte tegn på perforering på MDCT inkluderer fokal tarmveggdiskontinuitet, ekstraluminal gass og ekstraluminal enterisk kontrastmiddel lekkasje. Segmental fortykkelse av tarmveggen, unormal forsterkning av tarmveggen, periviskeralt fettstranding og abscessdannelse kan påvises som indirekte funn av perforering . CT-bilder ved lungevinduinnstillinger kan være nyttige ved påvisning av små luftbobler mellom tarmsegmenter. Endovaskulære luftbobler kan ses i mesenteriske vener og portalvene i avanserte tilfeller. Dårlig generell medisinsk tilstand, steroidbruk og pasienter som opplever sitt første divertikulitisangrep, er mer utsatt for perforering og påfølgende peritonitt .

Fri luft som følge av perforering av divertikulitt kan påvises i retroperitoneum og mediastinum og svært sjelden i skrothulen . Det ble foreslått at fri luft kan få tilgang til mediastinum gjennom bakre perirenal plass og diafragmatisk hiatus .

Abscess

Divertikulitt kan resultere i flegmon og abscessdannelse. Phlegmon oppdages som en inflammatorisk masse med heterogen kontrastforbedring ved siden av divertikulitt mens abscess vanligvis manifesterer seg som en lokulert væskeoppsamling som inneholder luft (Fig. 3 og 4). En ivrig forsterkende vegg er et annet karakteristisk trekk ved en abscess. Abscesser kan oppdages i opptil 30% av tilfellene med akutt divertikulitt . På ultralyd ser abscesser ut som hypoechoisk væskeoppsamling med en ekkogen tykk vegg. CT ER den mest brukte modaliteten i vurderingen av abscesser og phlegmon. CT gir uvurderlig informasjon om størrelse og plassering og samt gi et veikart for bilde guidet intervensjoner. Phlegmon vises som en rund eller ovulær formet høydempet masse sammenlignet med mesenterisk fett PÅ CT (Fig. 3). Epiploisk appendagitt som en inflammatorisk og iskemisk tilstand av vedlegg epiploica som etterligner flegmondannende divertikulitt PÅ CT med utseendet av perikolonisk fettstranding. Kontrastforsterket CT viser et sentralt fokusområde for hyperattenuering som tilsvarer trombosert vene i inflammet appendage og en tynn høy tetthetskant rundt inflammet fett i epiploisk appendagitt. Veggen av tykktarmen ved siden av epiploisk appendagitt er oftest normal i tykkelse . I epiploisk appendagitt er betennelse lokalisert på den anti-mesenteriske grensen til tykktarmen, mens divertikulitt vanligvis forårsaker betennelse i mesokolonen .

Abscess som følge av divertikulitt hos en 85 år gammel kvinne. En Endovaginal US demonstrerer en væskeansamling med gassinnhold og veggtykkelse (piler) som representerer abscess. B Aksial kontrastforbedret CT-bilde avslører divertikulitt med edematøst sigmoid kolon, flere divertikulum og omgivende fettstranding (pil). c Aksial kontrastforsterket CT av samme pasient demonstrerer en bekkenabsess (piler) med forsterkende vegg-og luftinnhold i En Douglas-pose

behandlingstilnærming til absessen avhenger av størrelsen, samt plasseringen og den generelle medisinske tilstanden til pasienten. Konservativ behandling kan foretrekkes ved abscesser mindre enn 3 cm, mens perkutan drenering eller kirurgisk inngrep kan være nødvendig ved større lesjoner . Komplisert divertikulitt er klassifisert I Henhold Til Hinchey-klassifiseringen (Tabell 1). Stage III OG IV divertikulitt I Hinchey-klassifiseringen krever akutt operativ behandling.

Abscess sekundært til divertikulitt kan også forekomme på fjerne steder som lever, adnexa, lunge og sjeldne lokaliseringer som hjerne og ryggrad. Leveren er det vanligste fjerntliggende stedet for abscessdannelse . Hematogen spredning av mikroorganismer kan skyldes bakteriell invasjon i portalsystemet via tarmslimhinnedefekter . Dødeligheten i tilfelle pylephlebitis og leverabsessdannelse kan være så høy som 32 % . PÅ OSS kan disse hepatiske abscessene virke som svært ekkogen væskeoppsamling med tykke vegger. Imidlertid bør det tas i betraktning at lever abscesser kan også etterligne en infiltrerende fast masse med dårlig definerte konturer PÅ OSS (Fig. 5). CT ER den mest brukte avbildningsmodaliteten, og abscesser fremstår som hypodense væskedempede lesjoner med intenst forsterkende vegger og kan inneholde luft. Flerfaset avbildning (med arteriell fase) kan hjelpe i å skille en abscess fra muligens andre maligne lesjoner .

en tuboovarian abscess kan komplisere akutt divertikulitt av en sigmoid kolon på grunn av sin nærhet til adnexa . Sonografisk vurdering kan ha høyere utbytte når det utføres via transrektal eller transvaginal rute. Med denne tilnærmingen kan absessen og dens anatomiske nært forhold til divertikulitt nøyaktig skisseres. Diagnosen kan være utfordrende MED CT som tuboovarian abscesser ofte manifest som en kompleks multilokulert adnexal masse. Samtidig fortykning av sigmoid mesokolon med eller uten betent sigmoid divertikulum favoriserer samtidig akutt kolondivertikulitt hos pasienter med tuboovarisk abscess.

Pylephlebitis

Pylephlebitis, også kalt stigende septisk tromboflebitt, er en sjelden komplikasjon av intraabdominale infeksjoner. Det er vanligvis preget av infeksiøs suppurativ trombose av enten portalvenen eller dens grener, eller begge deler . Divertikulitt er den vanligste underliggende årsaken (30 %) av septisk tromboflebitt i mesenterisk og portal venesystemet . Andre underliggende årsaker til pyleflebitt inkluderer blindtarmbetennelse, nekrotiserende pankreatitt, tarmperforasjon, bekkeninfeksjon og inflammatorisk tarmsykdom . Trombose av den overlegne mesenteriske venen er den vanligste formen som oppdages hos 42 % av pasientene, etterfulgt av portalvein (39%), og til slutt den dårligere mesenteriske venen (IMV) (2 %) . Bacteroides fragilis og Escherichia coli er de vanligste forårsakende organismene hos disse pasientene .

de involverte mesenteriske venene i pylephlebitis er nært beslektet med det berørte kolonsegmentet. Sigmoid divertikulitt resulterer i trombose av den lokale sigmoid-venen med etterfølgende forplantning langs IMV og portalvenen. Denne prosessen kalles stigende tromboflebitt(Fig. 6) .

den kliniske presentasjonen av septisk tromboflebitt er snikende med vage symptomer, og forsinker tidlig diagnose og behandling. Derfor er en høy indeks for klinisk mistanke og hensiktsmessig bruk av bildebehandlingsstudier av avgjørende betydning for rettidig diagnose. CT er vanligvis den første anvendte modaliteten hos pasienter med divertikulitt med pylephlebitis. Diagnosen er generelt grei med direkte visualisering av endoluminal trombus som en fyllingsfeil i kontrastfylte mesenteriske årer. Ved portalveintrombose kan sentrale eller perifere hypoattenuerende områder i leveren påvises som tegn på unormal leverperfusjon . FOR riktig diagnose MED CT er bruk av en passende CT-protokoll obligatorisk. Flere abdominale CT-protokoller har blitt foreslått, inkludert «bifasisk injeksjon av jodert kontrast» (60 mL med en hastighet på 2 mL/sek, 30 s pause etterfulgt av en andre injeksjon på 60 mL med en hastighet på 3 mL/sek og deretter 20 mL saltvann) som samtidig, og pent, skildrer både arterielle og venøse strukturer av mesenteriet . Koronale og sagittale reformaterte bilder, i tillegg til aksiale bilder, bør nøye søkes etter endoluminal trombus for nøyaktig diagnose. Buede planar formatert bilder kan være nødvendig å vurdere små kaliber fartøy SOM IMV. Septisk trombose i den inferior vena cava kan også ses etter divertikulitt, noe som kan resultere i septisk lungeemboli og påfølgende kavitære lungeknuter (Fig. 7). Tidlig diagnose og behandling er viktig for å forhindre dannelse av embolisk abscessdannelse i fjerne organer. Passende antibiotikabruk med samtidig antikoagulasjon er bærebjelker for behandlingen.

Tarmobstruksjon

Alvorlig tarmobstruksjon hos pasienter med divertikulitt er sjelden; imidlertid kan delvis obstruksjon sekundært til veggødem og perifer betennelse eller abscessdannelse forekomme. Intramuskulær fibrose sett i kronisk fase kan også føre til obstruksjon i 10-20 % av tilfellene . I disse tilfellene er uregelmessig veggtykkelse med oppstrøms tarmdilatasjon det vanligste funnet (Fig. 8). Hoveddifferensialdiagnosen i tilfeller av akutt divertikulitt er en obstruktiv malign masse i tykktarmen. Mens involvering av et langt kolonsegment (>10 cm) antyder divertikulitt, bør det også holdes oppmerksom på at både neoplasma og akutt divertikulitt kan innebære et kort tarmsegment. Det mest nyttige funnet av divertikulitt er deteksjon av et divertikulum i det involverte segmentet; tykktarmskreft kan imidlertid ikke utelukkes trygt basert på dette funnet, da divertikulose uten aktiv betennelse også er svært utbredt i den generelle befolkningen . Eksentrisk veggtykkelse er mer vanlig i kolonkarsinom, mens konsentrisk veggtykkelse er mer tyder på akutt divertikulitt. Perilesional mesenteriske lymfeknuter med en kort aksediameter på over 10 mm er vanligere i kolonkreft enn akutt divertikulitt .

Rektal divertikulitt er en svært sjelden form for divertikulitt og kan presentere som en rektal masse med omgivende inflammatoriske forandringer og obstruktive funn. Jejunal divertikulitt, også sjelden, presenterer vanligvis med adhesjon av epiploisk bånd, noe som resulterer i etterfølgende intern brokk.

Kronisk divertikulitt Er en variant av divertikulitt som preges av vedvarende symptomer som magesmerter i 6 måneder til 1 år og sekundære obstruktive symptomer. Tarmobstruksjon kan utvikle seg på grunn av kroniske inflammatoriske forandringer og tilhørende tett fibrose . Sigmoid kolon er det mest berørte kolonsegmentet i denne formen . Barium studier viser innsnevring av det involverte segmentet, tethered og spekulerte folder, og koniske marginer med diverticula. Perifer innsnevring av involvert segment resultater fra kronisk betennelse og fibrose i colonic veggen og omkringliggende pericolic fett .

Blødning

nedre gastrointestinal blødning kan ses hos opptil 5 % av pasientene med kolondivertikulose . Siden utgangene, som representerer divertikulaen, forekommer hovedsakelig hvor karene gjennomsyrer muscularis-laget av kolonveggen, har både ikke-komplisert divertikulose og divertikulitt en tendens til å bløde . Blødning fra divertikulitt forekommer ofte ved kronisk divertikulitt med rapportert prevalens på 17 % .

Oral kontrast skal ikke brukes hos pasienter med klinisk mistanke om gastrointestinal blødning PÅ CT, da DET kan skjule den aktive ekstravasasjonen av kontrast fra det eroderte karet. Blødning fra colonic divertikulitt kan påvises på unenhanced CT undersøkelser som hyperdense endoluminal tarminnhold. Kontrastforsterkede CT-bilder i arteriell fase kan demonstrere aktiv ekstravaskulær kontrast ekstravasasjon i divertikulum og tarmlumen, hvis blødningshastigheten er rikelig nok. I disse tilfellene er progressiv kontrastpooling i tarmlumen et annet bekreftende tegn på aktiv blødning fra divertikulitt (Fig. 9).

Colouterine fistel kan manifestere med myometriell abscess dannelse . CT kan demonstrere luftbobler i livmorhulen, noe som er et svært spesifikt funn, hvis det oppdages. MR og sonohysterografi ble også rapportert å være nyttig for å oppdage fargefistel .