perforatie
perforatie van diverticulitis treedt op als gevolg van ernstige ontsteking van darmwandlagen met daaropvolgende necrose en verlies van intestinale wandintegriteit. Perforatie van dikke darm diverticulitis gebeurt bijna altijd aan de linkerkant . Goed ingeperkte perforaties manifesteren zich als klein en zelf beperkt; echter, niet-ingehouden perforaties die optreden bij 1% -2 % van de patiënten met acute diverticulitis kunnen leiden tot lokale abces en fistelvorming (Fig. 1). Vrije lucht wordt meestal lokaal gedetecteerd met goed ingeperkte perforaties, terwijl wijdverspreide intra-abdominale vrije lucht wordt gedetecteerd in grote niet-ingeperkte perforaties (Fig. 2). Intraperitoneale perforatie kan gepaard gaan met acute buikpijn, misselijkheid en braken. Retroperitoneale lucht kan het gevolg zijn van perforatie van het tweede en derde deel van de twaalfvingerige darm, posterieur aspect van de oplopende, dalende en sigmoid colon segmenten. De klinische presentatie kan verraderlijk en relatief stil bij deze patiënten veroorzaken vertraagde diagnose en potentieel levensbedreigende complicaties.
achtendertigjarige man met diverticulitis en goed ingeperkte perforatie. Axial contrast-enhanced CT toont oedeem en verdikking van de sigmoid colon wand met meerdere diverticulums. Een vochtophoping grenzend aan de sigmoid colon (pijlen) is een abces veroorzaakt door perforatie van de diverticulitis. Vrije luchtzakken (pijlpunt) beperkt tot het pericolonische gebied worden gezien
tweeënzeventigjarige vrouw met vrije perforatie die diverticulitis compliceert. Axiale contrastverhogende CT-beelden bij parenchymvenster (A) en botvenster (b) tonen een ‘vuile massa’ (pijlen) gevormd door de ontlasting in de buurt van sigmoïde colon diverticulitis. Vrije lucht (pijlpunten) en inflammatoire vetstranding als gevolg van perforatie van diverticulitis worden posterieur aan de pararenale fascia
in het kader van geperforeerde diverticulitis kan subdiafragmatische vrije lucht worden gezien op staande abdominale röntgenfoto ‘ s. Sonografische evaluatie van geperforeerde diverticulitis uitgevoerd met een hoogfrequente lineaire transducer onthult beter wand verdikking en oedeem in het getroffen darmsegment. Diverticulaire perforatie kan een uitdaging zijn om sonografisch te detecteren. Multidetector computertomografie (MDCT) is veel beter geschikt voor detectie van vrije lucht met een gerapporteerde slagingspercentage rond 85 % . Directe tekenen van perforatie op MDCT zijn onder andere focale darmwand discontinuïteit, extraluminaal gas en extraluminaal enterisch contrastmiddel lekkage. Segmentale darmwand verdikking, abnormale darmwand verhoging, perivisceraal vet stranding en abces vorming kan worden gedetecteerd als indirecte bevindingen van perforatie . CT-beelden bij de instellingen van het longvenster kunnen nuttig zijn bij de detectie van kleine luchtbellen tussen darmsegmenten. Endovasculaire luchtbellen kunnen worden gezien in mesenterische aderen en poortader in gevorderde gevallen. De slechte algemene medische voorwaarde, steroidgebruik en patiënten die hun eerste diverticulitis aanval ervaren zijn meer vatbaar voor perforatie en daaropvolgende peritonitis .
vrije lucht als gevolg van perforatie van diverticulitis kan worden gedetecteerd in het retroperitoneum en mediastinum en zeer zelden in de scrotumholte . Er werd voorgesteld dat vrije lucht toegang kan krijgen tot het mediastinum via de achterste perirenale ruimte en de hiaat van het middenrif .
abces
Diverticulitis kan resulteren in flegmon-en abces-vorming. Flegmon wordt gedetecteerd als een inflammatoire massa met heterogene contrastverhoging grenzend aan diverticulitis terwijl abces zich typisch manifesteert als een gelokaliseerde vloeistofophoping die lucht bevat (Fig. 3 en 4). Een gretig verbeterende wand is een ander kenmerk van een abces. Abcessen kunnen worden gedetecteerd in maximaal 30 % van de gevallen met acute diverticulitis . Op echografie, abcessen verschijnen als hypoechoic vloeistofophoping met een echogene dikke muur. CT is de meest gebruikte modaliteit in de beoordeling van abcessen en slijmvliezen. CT biedt waardevolle informatie over de grootte en locatie en biedt een routekaart voor beeldgestuurde interventies. Flegmon verschijnt als een ronde of ovulaire hoog-verzwakte massa in vergelijking met mesenterisch vet op CT (Fig. 3). Epiploic appendagitis als een inflammatoire en ischemische voorwaarde van bijlagen epiploica die flegmon-vormende diverticulitis op CT met het verschijnen van pericolonic vetstranding nabootsen. Contrastversterkte CT toont een centraal focaal gebied van hyperattenuation dat overeenkomt met de trombose ader in het ontstoken aanhangsel en een dunne-hoge dichtheid rand rond het ontstoken vet in epiploische appendagitis. De wand van de dikke darm grenzend aan de epiploische appendicitis is meestal normaal in dikte . In epiploic appendagitis, ontsteking is gelokaliseerd op de anti-mesenteric grens van de dikke darm, terwijl diverticulitis meestal ontsteking in het mesocolon veroorzaken .
flegmon bij een 38-jarige vrouw met diverticulitis. een Endovaginale US onthult diffuse verdikking en oedeem van het rectum en sigmoid colon mucosa ( * ) en spierwand (pijl). b een diverticulum (pijl) met verdikking van de wand, hyperechoic inhoud (fecalith) en omringende oedematous vetweefsel vertegenwoordigt diverticulitis. C axiaal contrast-versterkt CT van dezelfde patiënt toont meerdere diverticulum met wandoedeem in distale sigmoïde colon (pijl) en pericolonische vetstranding (pijlpunten) die diverticulitis vertegenwoordigen. d axiaal contrast-versterkt CT-beeld op het superieure niveau toont een slijmvlies met een hyperattenuerend uiterlijk (pijl) in vergelijking met aangrenzend bekkenvet
abces als gevolg van een diverticulitis bij een 85-jarige vrouw. een Endovaginale US demonstreert een vloeistofophoping met gasinhoud en wandverdikking (pijlen) die abces voorstellen. B axiale contrast-Verbeterde CT-beeld onthult diverticulitis met oedematous sigmoid colon, meerdere diverticulum en omringende vet stranding (pijl). c axiaal contrastversterkt CT van dezelfde patiënt toont een bekkenabces (arrows) met een verbeterend wand-en luchtgehalte in een Douglas pouch
behandeling van het abces hangt af van de grootte en de locatie en de algehele medische toestand van de patiënt. Conservatief beheer kan de voorkeur krijgen in abcessen minder dan 3 cm groot, terwijl percutane drainage of chirurgische interventie nodig kan zijn voor grotere laesies . Gecompliceerde diverticulitis wordt geclassificeerd volgens de Hinchey classificatie (Tabel 1). Stadium III en IV diverticulitis in de Hinchey classificatie vereist een spoedoperatieve behandeling.
abces secundair aan diverticulitis kan ook voorkomen op verre plaatsen zoals lever, adnexa, longen en zeldzame lokalisaties zoals hersenen en wervelkolom. De lever is de meest voorkomende afgelegen plaats van abces vorming . Hematogene verspreiding van micro-organismen kan te wijten zijn aan bacteriële invasie in het portaalsysteem via Colon mucosale defecten . Het sterftecijfer bij pyleflebitis en de vorming van leverabces kan oplopen tot 32 % . Op ons, deze leverabcessen kunnen verschijnen als zeer echogene vochtophoping met dikke muren. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat leverabcessen ook een infiltratieve vaste massa met slecht gedefinieerde contouren op ons kunnen nabootsen (Fig. 5). CT is de meest gebruikte beeldvormingsmodaliteit en abcessen verschijnen als hypodense vloeistof-verzwakte laesies met intens versterkende wanden en kunnen lucht bevatten. Multiphasic beeldvorming (met arteriële fase) kan helpen bij het onderscheiden van een abces van mogelijk andere kwaadaardige laesies .
leverabces bij een 48-jarige man na diverticulitis. een axiale CT toont diverticulitis (pijl) in de sigmoid colon. B leverabces secundair aan diverticulitis. Grijs-schaal US toont een leverabces met een hypoechoic, massief uiterlijk (pijl) in de lever parenchym. c leverabcessen manifesteren zich met een laag-verzwakkend, slecht gedefinieerd uiterlijk (pijlen) in het leverparenchym op axiaal contrast versterkt CT
een tuboovarisch abces kan acute diverticulitis van een sigmoïde colon compliceren vanwege de nabijheid van de adnexa . Sonografische beoordeling kan een hogere opbrengst hebben wanneer uitgevoerd via de transrectale of transvaginale route. Met deze benadering kan het abces en zijn anatomische nauwe relatie met de diverticulitis nauwkeurig worden geschetst. De diagnose kan met CT uitdagend zijn aangezien tuboovarian abcessen algemeen als complexe multiloculated adnexal massa manifesteren. De gelijktijdige verdikking van het sigmoïd mesocolon met of zonder ontstoken sigmoïd diverticulum begunstigt acute diverticulitis in de dikke darm bij patiënten met tuboovarisch abces.
Pyleflebitis
Pyleflebitis, ook wel oplopende septische tromboflebitis genoemd, is een zeldzame complicatie van intra-abdominale infecties. Het wordt typisch gekenmerkt door infectieuze suppuratieve trombose van ofwel de poortader of zijn takken, of beide . Diverticulitis is de meest voorkomende onderliggende oorzaak (30 %) van septische tromboflebitis van het mesenterische en portale veneuze systeem . Andere onderliggende oorzaken van pylephlebitis zijn appendicitis, necrotiserende pancreatitis, darmperforatie, bekkeninfectie en inflammatoire darmziekte . Trombose van de bovenste mesenterische ader is de meest voorkomende vorm die werd gevonden bij 42% van de patiënten, gevolgd door de poortader (39%) en ten slotte de inferieure mesenterische ader (IMV) (2 %) . Bacteroides fragilis en Escherichia coli zijn de meest voorkomende veroorzakende organismen bij deze patiënten .
de betrokken mesenterische aderen bij pyleflebitis zijn nauw verwant met het aangetaste segment van de dikke darm. Sigmoïde diverticulitis resulteert in trombose van de lokale sigmoïde ader met daaropvolgende voortplanting langs de IMV en de poortader. Dit proces heet oplopende tromboflebitis (Fig. 6) .
60-jarige man met diverticulitis en trombose. een axiaal contrast-versterkt CT-beeld toont verdikking van sigmoid colon wand (pijl) met meerdere diverticulum. B axiale en coronale CT-beelden met contrast tonen trombus in de IMV (arrows) met aangrenzende vetstranding die tromboflebitis
de klinische presentatie van septische tromboflebitis is verraderlijk met vage symptomen, wat een vroege diagnose en behandeling vertraagt. Daarom is een hoge index van klinische verdenking en het juiste gebruik van beeldvormingsstudies van cruciaal belang voor een tijdige diagnose. CT is over het algemeen de eerste gebruikte modaliteit bij patiënten met diverticulitis met pyleflebitis. De diagnose is over het algemeen eenvoudig met directe visualisatie van de endoluminale trombus als een vullend defect in de met contrast gevulde mesenterische aderen. In het geval van poortadertrombose kunnen centrale of perifere hypoattenuerende gebieden in de lever worden gedetecteerd als een teken van abnormale leverperfusie . Voor de juiste diagnose met CT is het gebruik van een geschikt CT-protocol verplicht. Er zijn verschillende abdominale CT-protocollen voorgesteld, waaronder de “bifasische injectie van jodiumcontrast” (60 mL met een snelheid van 2 mL/sec, 30 s pauze gevolgd door een tweede injectie van 60 mL met een snelheid van 3 mL/sec en vervolgens 20 mL zoutoplossing) die tegelijkertijd en mooi de arteriële en veneuze structuren van het mesenterium afbeeldt . Coronale en sagittale geherformatteerde beelden, naast axiale beelden, moeten zorgvuldig worden gezocht naar endoluminale trombus voor een nauwkeurige diagnose. Gebogen vlakke opnieuw geformatteerde beelden kunnen nodig zijn om kleine kaliber schepen zoals de IMV te beoordelen. Septische trombose in de inferieure vena cava kan ook worden gezien na diverticulitis, wat kan resulteren in septische longembolie en, daaropvolgend, cavitaire pulmonale knobbeltjes (Fig. 7). Vroege diagnose en behandeling is belangrijk om de vorming van embolische abces vorming in verre organen te voorkomen. Geschikt gebruik van antibiotica in combinatie met anticoagulatie zijn steunpilaren voor de behandeling.
pulmonale septische embolie bij een 58-jarige man als gevolg van diverticulitis. een axiale contrastversterkte CT van een 58-jarige man toont oedeem en verdikking van de sigmoïde colonwand (pijl) met diverticulum en aangrenzende vetstranding. B axiaal contrast-versterkte CT onthult trombose (pijl) in de inferieure vena cava lumen. c axiaal contrast versterkt CT-beeld bij het longvenster toont meerdere cavitaire laesies (pijlen) met een dikke wand die septische embolie vertegenwoordigt
darmobstructie
ernstige darmobstructie bij patiënten met diverticulitis is zeldzaam; echter, gedeeltelijke obstructie secundair aan wandoedeem en perifere ontsteking of abces vorming kan optreden. Intramusculaire fibrose gezien in de chronische fase kan ook leiden tot obstructie in 10-20 % van de gevallen . In deze gevallen, onregelmatige wand verdikking met upstream darm dilatatie is de meest voorkomende bevinding (Fig. 8). De belangrijkste differentiële diagnose in gevallen van acute diverticulitis is een obstructieve kwaadaardige massa in de dikke darm. Hoewel betrokkenheid van een lang darmsegment (>10 cm) diverticulitis suggereert, moet ook in gedachten worden gehouden dat zowel neoplasma als acute diverticulitis een kort darmsegment kunnen omvatten. De meest nuttige bevinding van diverticulitis is de detectie van een diverticulum in het betrokken segment; nochtans, kan darmkanker niet met vertrouwen worden uitgesloten op basis van deze bevinding, aangezien diverticulose zonder actieve ontsteking ook zeer overwegend in de algemene bevolking is . Excentrische wandverdikking komt vaker voor bij coloncarcinoom, terwijl concentrische wandverdikking meer wijst op acute diverticulitis. Perilesionale mesenterische lymfeklieren met een korte asdiameter van meer dan 10 mm komen vaker voor bij darmkanker dan acute diverticulitis .
intestinale obstructie bij een 79-jarige man secundair aan diverticulitis. een axiale contrast-versterkte CT van een 75-jarige man presenteren met buikpijn en distentie onthult een diverticulitis met de verschijning van een ontstoken diverticulum en pericolonic vet stranding (pijl) in de transversale dikke darm. Darmsegmenten proximaal aan de lokalisatie van diverticulitis is verwijd. B axiale CT uitgevoerd 2 maanden na de eerste CT toont verdikking van de wand van de dikke darm (pijl) wat leidt tot darmobstructie
rectale diverticulitis is een zeer zeldzame vorm van diverticulitis en kan zich presenteren als een rectale massa met omringende inflammatoire veranderingen en obstructieve bevindingen. Jejunale diverticulitis, ook zeldzaam, presenteert typisch met adhesie van de epiploic band, resulterend in daaropvolgende interne hernia.
chronische diverticulitis is een variant van diverticulitis die wordt gekenmerkt door aanhoudende symptomen zoals buikpijn gedurende 6 maanden tot 1 jaar en secundaire obstructieve symptomen. Darmobstructie kan zich ontwikkelen als gevolg van chronische inflammatoire veranderingen en bijbehorende dichte fibrose . Sigmoid colon is het meest meestal getroffen Colon segment in deze vorm . Barium studies tonen vernauwing van het betrokken segment, vastgebonden en gespeculeerde plooien, en taps toelopende marges met diverticula. Circumferentiële vernauwing van betrokken segment resultaten van chronische ontsteking en fibrose van de dikke darmwand en omliggende pericolisch vet .
bloeding
lagere gastro-intestinale bloeding kan worden waargenomen bij tot 5% van de patiënten met diverticulose van het colon . Aangezien de uitstulpingen, die de diverticula vertegenwoordigen, voornamelijk voorkomen waar de vaten de muscularislaag van de wand van de dikke darm doorboren, hebben zowel niet-gecompliceerde diverticulose als diverticulitis de neiging om te bloeden . Bloedingen door diverticulitis komen vaak voor bij chronische diverticulitis met een gerapporteerde prevalentie van 17 % .
Oraal contrast mag niet worden gebruikt bij patiënten met een klinisch vermoeden van gastro-intestinale bloeding op CT, aangezien het de actieve contrastextravasatie van het geërodeerde vat kan verduisteren. Bloedingen van diverticulitis in de dikke darm kunnen worden gedetecteerd bij niet-versterkte CT-onderzoeken als hyperdense endoluminale darminhoud. Contrastversterkte CT-beelden in de arteriële fase kunnen actieve extravasculaire contrastextravasatie in het diverticulum en het darmlumen aantonen, als de stroomsnelheid van het bloeden overvloedig genoeg is. In deze gevallen is progressieve contrastpooling in het darmlumen een ander bevestigend teken van actieve bloeding uit de diverticulitis (Fig. 9).
bloeding diverticulitis bij een 70-jarige man. een axiale contrastverhogende CT van een 70-jarige man zonder orale toediening van contrastmiddel onthult intraluminale hoge verzachtende contrastmiddellekkage (pijlpunt) in transverse colon. B axiale contrastversterkte CT in de veneuze fase toont een verhoogde contrasthoeveelheid in het lumen (pijl) aan, wat wijst op actieve bloeding. C Oblique geherformatteerde CT-afbeelding toont voedende slagader (pijl) van de diverticulitis en contrast extravasatie (pijlpunt)
fistel
De snelheid van fistelvorming is ongeveer 14% na een episode van acute diverticulitis . Ze komen voor wanneer een diverticulair abces breekt de wand integriteit van de aangrenzende anatomische structuur . Urineblaas, urineleider, andere aangrenzende intestinale segmenten, galblaas, baarmoeder, eileiders, vagina, huid, en het perianale gebied kunnen allemaal betrokken zijn bij fistelvorming na diverticulitis. Fistel van diverticulitis kan worden gezien als, in de volgorde van afnemende frequentie, colovesical, coloenteric en colouterine vormen .
colovesicale fistel aanwezig met vrije lucht in de blaas met verdikking van de aangrenzende blaaswand . Verscheidene episodes van behandelingsresistente lagere urineweginfectie en de aanwezigheid van ontlasting of lucht in de urine zijn de gemeenschappelijke symptomen bij deze patiënten. Toediening van rectaal contrast kan nuttig zijn voor het schetsen van de exacte traject van de fistel tractus. Deze fistel zijn meestal gelegen in het linker posterieure gedeelte van de blaas, die in nauwe anatomische locatie met de sigmoid colon (Fig. 10). Colovesical fistel secundair aan diverticulitis verschillen van die gezien in de ziekte van Crohn. Bij patiënten met de ziekte van Crohn, de fistel komt over het algemeen tussen het terminale ileum en het rechter voorste oppervlak van de blaas .
Colovesicale fistel bij een 46-jarige man na diverticulitis. een axiale contrastverhogende CT van een 62-jarige vrouw onthult een vochtophoping (pijlen) in de Douglas pouch met luchtinhoud en perifeer verbeterende wand. B Contrast-Verbeterde CT onthult verdikking van de linker blaaswand (pijl) naast het diverticulum. c coronaal contrast-versterkt CT uitgevoerd 5 maanden na de eerste CT toont een fistel (pijl) tussen de sigmoïde colon en de blaas
Colouterine fistel kan manifesteren met myometrium abces vorming . CT kan aantonen luchtbellen in de baarmoederholte, dat is een zeer specifieke bevinding, indien gedetecteerd. MRI en sonohysterografie werden ook gemeld nuttig te zijn bij het opsporen van coloruterine fistel .