divertikulit: en omfattande granskning med vanliga och ovanliga komplikationer

perforering

perforering av divertikulit sker sekundärt till svår inflammation i tarmväggskikten med efterföljande nekros och förlust av tarmväggens integritet. Perforering från kolondivertikulit uppträder nästan alltid på vänster sida . Välinnehållna perforeringar manifesteras som små och självbegränsade; icke-innehållande perforeringar som förekommer hos 1 %-2 % av patienterna med akut divertikulit kan dock leda till lokal abscess och fistelbildning (Fig. 1). Fri luft detekteras vanligtvis lokalt med väl innesluten perforering medan utbredd intraabdominal fri luft detekteras i stora icke-inneslutna perforeringar (Fig. 2). Intraperitoneal perforering kan uppvisa akut buksmärta, illamående och kräkningar. Retroperitoneal luft kan bero på perforering av andra och tredje delen av tolvfingertarmen, bakre aspekten av de stigande, nedåtgående och sigmoid-kolonsegmenten. Den kliniska presentationen kan vara smygande och relativt tyst hos dessa patienter som orsakar försenad diagnos och potentiellt livshotande komplikationer.

Vid inställning av perforerad divertikulit kan subdiaphragmatisk fri luft ses på upprätt buk röntgenstrålar. Sonografisk utvärdering av perforerad divertikulit utförd med en högfrekvent linjär givare avslöjar bättre väggförtjockning och ödem i det drabbade tarmsegmentet. Divertikulär perforering kan vara utmanande att upptäcka sonografiskt. Multidetector computed tomography (MDCT) är mycket bättre lämpad för detektering av fri luft med en rapporterad framgångsgrad runt 85 % . Direkta tecken på perforering på MDCT inkluderar diskontinuitet i tarmväggen, extraluminal gas och extraluminal enteriskt kontrastmedelläckage. Segmentell tarmväggförtjockning, onormal tarmväggförbättring, perivisceral fettsträngning och abscessbildning kan detekteras som indirekta resultat av perforering . CT-bilder vid lungfönsterinställningar kan vara till hjälp vid detektering av små luftbubblor mellan tarmsegmenten. Endovaskulära luftbubblor kan ses i mesenteriska vener och portalven i avancerade fall. Dåligt övergripande medicinskt tillstånd, steroidanvändning och patienter som upplever sin första divertikulitattack är mer benägna att perforera och efterföljande peritonit .

fri luft som härrör från perforering av divertikulit kan detekteras i retroperitoneum och mediastinum och mycket sällan i skrothålan . Det föreslogs att fri luft kan få tillgång till mediastinum genom det bakre perirenala utrymmet och den diafragmatiska pausen .

Abscess

divertikulit kan resultera i flegmon och abscessbildning. Phlegmon detekteras som en inflammatorisk massa med heterogen kontrastförbättring intill divertikulit medan abscess typiskt manifesterar sig som en lokal vätskesamling innehållande luft (fikon. 3 och 4). En ivrigt förstärkande vägg är en annan karakteristisk egenskap hos en abscess. Abscesser kan detekteras i upp till 30% av fallen med akut divertikulit . Vid ultraljud visas abscesser som hypoechoisk vätskesamling med en ekogen tjock vägg. CT är den mest använda modaliteten vid bedömningen av abscesser och phlegmon. CT ger ovärderlig information om storlek och plats samt ger en färdplan för bildstyrda ingrepp. Phlegmon framträder som en rund eller ovulär formad högdämpad massa jämfört med mesenteriskt fett på CT (Fig. 3). Epiploisk appendagit som ett inflammatoriskt och ischemiskt tillstånd av bilagor epiploica som efterliknar flegmonbildande divertikulit på CT med utseendet av perikolonisk fettsträngning. Kontrastförstärkt CT visar ett centralt fokusområde för hyperuppmärksamhet som motsvarar den tromboserade venen i inflammerad appendage och en tunn högdensitetsfälg runt inflammerat fett i epiploisk appendagit. Kolonens vägg intill epiploisk appendagit är oftast normal i tjocklek . Vid epiploisk appendagit är inflammation lokaliserad på den anti-mesenteriska gränsen i tjocktarmen medan divertikulit vanligtvis orsakar inflammation i mesocolon .

behandlingsmetod för abscessen beror på dess storlek samt platsen och patientens övergripande medicinska tillstånd. Konservativ hantering kan föredras i abscesser mindre än 3 cm i storlek medan perkutan dränering eller kirurgisk ingrepp kan krävas för större skador . Komplicerad divertikulit klassificeras enligt Hinchey-klassificeringen (Tabell 1). Steg III och IV divertikulit i Hinchey-klassificeringen kräver akut operativ behandling.

Abscess sekundär till divertikulit kan också förekomma på avlägsna platser som lever, adnexa, lunga och sällsynta lokaliseringar som hjärna och ryggrad. Levern är den vanligaste avlägsna platsen för abscessbildning . Hematogent spridning av mikroorganismer kan bero på bakteriell invasion i portalsystemet via kolonslemhinnedefekter . Dödligheten vid pyleflebit och leverabscessbildning kan vara så hög som 32 % . På oss kan dessa hepatiska abscesser uppträda som mycket ekogen vätskesamling med tjocka väggar. Man bör dock komma ihåg att leverabcesser också kan efterlikna en infiltrativ fast massa med dåligt definierade konturer på oss (Fig. 5). CT är den vanligaste avbildningsmodaliteten och abscesser uppträder som hypodense fluiddämpade lesioner med intensivt förstärkande väggar och kan innehålla luft. Multifasisk avbildning (med arteriell fas) kan hjälpa till att skilja en abscess från eventuellt andra maligna lesioner .

en tuboovarisk abscess kan komplicera akut divertikulit hos en sigmoid-kolon på grund av dess närhet till adnexa . Sonografisk bedömning kan ha högre avkastning när den utförs via transrektal eller transvaginal väg. Med detta tillvägagångssätt kan abscessen och dess anatomiska nära relation med divertikulit beskrivas exakt. Diagnosen kan vara utmanande med CT eftersom tuboovariska abscesser ofta manifesteras som en komplex multilokulerad adnexal massa. Den samtidiga förtjockningen av sigmoid mesokolon med eller utan inflammerad sigmoid divertikulum gynnar åtföljande akut kolondivertikulit hos patienter som uppvisar tuboovarisk abscess.

pyleflebit

pyleflebit, även kallad stigande septisk tromboflebit, är en sällsynt komplikation av intraabdominala infektioner. Det kännetecknas vanligtvis av infektiv suppurativ trombos av antingen portalvenen eller dess grenar, eller båda . Divertikulit är den vanligaste bakomliggande orsaken (30 %) av septisk tromboflebit i det mesenteriska och portala venösa systemet . Andra bakomliggande orsaker till pyleflebit inkluderar appendicit, nekrotiserande pankreatit, tarmperforering, bäckeninfektion och inflammatorisk tarmsjukdom . Trombos av den överlägsna mesenteriska venen är den vanligaste formen som detekteras hos 42 % av patienterna, följt av portalven (39%) och slutligen den underlägsna mesenteriska venen (IMV) (2 %) . Bacteroides fragilis och Escherichia coli är de vanligaste orsakande organismerna hos dessa patienter .

de involverade mesenteriska venerna i pyleflebit är nära besläktade med det drabbade kolonsegmentet. Sigmoid divertikulit resulterar i trombos av den lokala sigmoidvenen med efterföljande förökning längs IMV och portalvenen. Denna process kallas stigande tromboflebit (Fig. 6) .

den kliniska presentationen av septisk tromboflebit är lumvande med vaga symtom, försenar tidig diagnos och behandling. Därför är ett högt index av klinisk misstanke och lämplig användning av avbildningsstudier av avgörande betydelse för snabb diagnos. CT är i allmänhet den första använda modaliteten hos patienter med divertikulit med pyleflebit. Diagnosen är i allmänhet enkel med direkt visualisering av endoluminal trombus som en fyllningsdefekt i de kontrastfyllda mesenteriska venerna. Vid trombos i portalven kan centrala eller perifera hypouppmärksamma områden i levern detekteras som ett tecken på onormal leverperfusion . För korrekt diagnos med CT är användningen av ett lämpligt CT-protokoll obligatoriskt. Flera abdominala CT-protokoll har föreslagits, inklusive ”bifasisk injektion av joderad kontrast” (60 mL med en hastighet av 2 mL/sek, 30 s paus följt av en andra injektion av 60 mL med en hastighet av 3 mL/sek och sedan 20 mL saltlösning) som samtidigt och snyggt visar både arteriella och venösa strukturer i mesenteriet . Koronala och sagittala omformaterade bilder, förutom axiella bilder, bör noggrant sökas efter endoluminal trombus för noggrann diagnos. Böjda plana omformaterade bilder kan vara nödvändiga för att bedöma småkaliberfartyg som IMV. Septisk trombos i den nedre hålvenen kan också ses efter divertikulit, vilket kan resultera i septisk lungemboli och efterföljande kavitära lungknutor (Fig. 7). Tidig diagnos och behandling är viktigt för att förhindra bildandet av embolisk abscessbildning i avlägsna organ. Lämplig antibiotikaanvändning med samtidig antikoagulation är grundpelare för behandlingen.

tarmobstruktion

svår tarmobstruktion hos patienter med divertikulit är sällsynt; emellertid kan partiell obstruktion sekundär till väggödem och perifer inflammation eller abscessbildning förekomma. Intramuskulär fibros som ses i den kroniska fasen kan också leda till obstruktion i 10-20% av fallen . I dessa fall är oregelbunden väggförtjockning med uppströms tarmutvidgning det vanligaste fyndet (Fig. 8). Den huvudsakliga differentialdiagnosen vid akut divertikulit är en obstruktiv malign massa i tjocktarmen. Medan involvering av ett långt kolonsegment (>10 cm) föreslår divertikulit, bör man också komma ihåg att både neoplasma och akut divertikulit kan innebära ett kort tarmsegment. Den mest användbara upptäckten av divertikulit är detektering av en divertikulum i det involverade segmentet; koloncancer kan emellertid inte med säkerhet uteslutas baserat på detta resultat, eftersom divertikulos utan någon aktiv inflammation också är mycket utbredd i den allmänna befolkningen . Excentrisk väggförtjockning är vanligare vid kolonkarcinom, medan koncentrisk väggförtjockning tyder mer på akut divertikulit. Perilesionala mesenteriska lymfkörtlar med en kort Axeldiameter som överstiger 10 mm är vanligare vid koloncancer än akut divertikulit .

rektal divertikulit är en mycket sällsynt form av divertikulit och kan förekomma som en rektal massa med omgivande inflammatoriska förändringar och obstruktiva fynd. Jejunal divertikulit, också sällsynt, presenterar vanligtvis vidhäftning av det epiploiska bandet, vilket resulterar i efterföljande inre bråck.

kronisk divertikulit är en variant av divertikulit som kännetecknas av ihållande symtom som buksmärta i 6 månader till 1 år och sekundära obstruktiva symtom. Tarmobstruktion kan utvecklas på grund av kroniska inflammatoriska förändringar och tillhörande tät fibros . Sigmoid kolon är det vanligast drabbade kolonsegmentet i denna form . Bariumstudier visar förträngning av det involverade segmentet, bundna och spekulerade veck och avsmalnande marginaler med divertikula. Circumferential förträngning av involverade segment resultat från kronisk inflammation och fibros i kolonväggen och omgivande perikoliskt fett .

blödning

lägre gastrointestinal blödning kan ses hos upp till 5% av patienterna med kolondivertikulos . Eftersom utgångarna, som representerar divertikula, förekommer huvudsakligen där kärlen tränger igenom muskulaturskiktet i kolonväggen, har både icke-komplicerad divertikulos och divertikulit en tendens att blöda . Blödning från divertikulit uppträder vanligen vid kronisk divertikulit med rapporterad prevalens på 17 % .

Oral kontrast ska inte användas till patienter med klinisk misstanke om gastrointestinal blödning på CT eftersom det kan dölja den aktiva kontrast extravasationen från det eroderade kärlet. Blödning från kolondivertikulit kan detekteras vid oförhancerade CT-undersökningar som hyperdense endoluminal tarminnehåll. Kontrastförstärkta CT-bilder i artärfasen kan visa aktiv extravaskulär kontrast extravasation i divertikulum och tarmlumen, om blödningens flödeshastighet är tillräckligt Riklig. I dessa fall är progressiv kontrastpool i tarmlumen ett annat bekräftande tecken på aktiv blödning från divertikulit (Fig. 9).

fistel

fistelbildningshastigheten är cirka 14% efter en episod av akut divertikulit . De uppstår när en divertikulär abscess bryter mot väggintegriteten hos den intilliggande anatomiska strukturen . Urinblåsa, urinledare, andra intilliggande tarmsegment, gallblåsan, livmodern, äggledarna, vagina, hud och perianala regionen kan alla vara involverade i fistelbildning efter divertikulit. Fistel från divertikulit kan ses som, i storleksordningen minskande frekvens, kolovesiska, koloenteriska och kolouterinformer .

Colovesical fistel närvarande med fri luft i blåsan med förtjockning av den intilliggande blåsväggen . Flera episoder av behandlingsresistent nedre urinvägsinfektion och närvaron av avföring eller luft i urinen är de vanliga symtomen hos dessa patienter. Administrering av rektal kontrast kan vara till hjälp för att beskriva den exakta banan i fistelkanalen. Dessa fistel är oftast belägna i den vänstra bakre delen av blåsan, som ligger i nära anatomisk plats med sigmoid-kolon (Fig. 10). Colovesical fistel sekundär till divertikulit skiljer sig från de som ses i Crohns sjukdom. Hos patienter med Crohns sjukdom uppträder fisteln generellt mellan terminal ileum och höger främre yta av blåsan .

Färgfistel kan manifestera med myometrial abscessbildning . CT kan visa luftbubblor i livmoderhålan, vilket är ett mycket specifikt fynd, om det upptäcks. MR och sonohysterografi rapporterades också vara till hjälp vid detektering av färgfistel .