Perforazione
La perforazione della diverticolite si verifica secondaria a grave infiammazione degli strati della parete intestinale con successiva necrosi e perdita dell’integrità della parete intestinale. La perforazione da diverticolite del colon si verifica quasi sempre sul lato sinistro . Le perforazioni ben contenute si manifestano come piccole e auto-limitate; tuttavia, perforazioni non contenute che si verificano nell ‘ 1% -2% dei pazienti con diverticolite acuta possono portare alla formazione di ascessi e fistole locali (Fig. 1). L’aria libera viene solitamente rilevata localmente con perforazione ben contenuta mentre l’aria libera intraaddominale diffusa viene rilevata in grandi perforazioni non contenute (Fig. 2). La perforazione intraperitoneale può presentarsi con dolore addominale acuto, nausea e vomito. L’aria retroperitoneale può derivare dalla perforazione della seconda e terza porzione del duodeno, dall’aspetto posteriore dei segmenti del colon ascendente, discendente e sigmoideo. La presentazione clinica può essere insidiosa e relativamente silenziosa in questi pazienti causando una diagnosi ritardata e complicanze potenzialmente pericolose per la vita.
Trentotto anni maschio con diverticolite e ben contenuta perforazione. La TC potenziata dal contrasto assiale dimostra edema e ispessimento della parete del colon sigmoideo con diverticoli multipli. Una raccolta di liquidi adiacente al colon sigmoideo (frecce) è un ascesso causato dalla perforazione della diverticolite. Sono visibili sacche d’aria libere (punta di freccia) confinate nella regione pericolosa
Settantadue anni femmina con perforazione libera complicando diverticolite. Le immagini TC potenziate con contrasto assiale alla finestra parenchimale (a) e alla finestra ossea (b) dimostrano una “massa sporca” (frecce) formata dalle feci nelle vicinanze della diverticolite del colon sigmoideo. L’aria libera (punte di freccia) e l’incaglio di grasso infiammatorio derivanti dalla perforazione della diverticolite sono visibili posteriormente alla fascia pararenale
Nel contesto della diverticolite perforata, l’aria libera sottodiaframmatica può essere vista sui raggi X addominali verticali. La valutazione ecografica della diverticolite perforata eseguita con un trasduttore lineare ad alta frequenza rivela meglio l’ispessimento della parete e l’edema nel segmento intestinale interessato. La perforazione diverticolare può essere difficile da rilevare ecograficamente. La tomografia computerizzata Multidetector (MDCT) è molto più adatta per il rilevamento di aria libera con un tasso di successo riportato intorno all ‘ 85 % . I segni diretti di perforazione su MDCT comprendono la discontinuità focale della parete intestinale, il gas extraluminale e la perdita enterica extraluminale dell’agente di contrasto. Ispessimento segmentale della parete intestinale, miglioramento anormale della parete intestinale, arenamento grasso periviscerale e formazione di ascessi possono essere rilevati come risultati indiretti di perforazione . Le immagini CT nelle impostazioni della finestra polmonare possono essere utili per rilevare piccole bolle d’aria tra i segmenti intestinali. Le bolle d’aria endovascolari possono essere viste nelle vene mesenteriche e nella vena porta nei casi avanzati. Le cattive condizioni mediche generali, l’uso di steroidi e i pazienti che sperimentano il loro primo attacco di diverticolite sono più inclini alla perforazione e alla successiva peritonite .
L’aria libera risultante dalla perforazione della diverticolite può essere rilevata nel retroperitoneo e nel mediastino e molto raramente, nella cavità scrotale . È stato proposto che l’aria libera possa accedere al mediastino attraverso lo spazio perirenale posteriore e lo hi diaframmatico .
Ascesso
La diverticolite può provocare la formazione di flemmoni e ascessi. Il flemmone viene rilevato come una massa infiammatoria con aumento del contrasto eterogeneo adiacente alla diverticolite mentre l’ascesso si manifesta tipicamente come una raccolta di liquidi loculati contenenti aria (Fig. 3 e 4). Un muro che migliora avidamente è un’altra caratteristica di un ascesso. Gli ascessi possono essere rilevati fino al 30% dei casi con diverticolite acuta . All’ecografia, gli ascessi appaiono come raccolta di liquidi ipoecogeni con una parete spessa ecogenica. La TC è la modalità più comunemente utilizzata nella valutazione di ascessi e flemmoni. CT fornisce informazioni preziose per quanto riguarda le dimensioni e la posizione e oltre a fornire una tabella di marcia per gli interventi guidati immagine. Il flemmone appare come una massa ad alta attenuazione di forma rotonda o ovulare rispetto al grasso mesenterico su CT (Fig. 3). Appendagite epiploica come condizione infiammatoria e ischemica delle appendici epiploica che imitano la diverticolite formante flemmone su CT con la comparsa di arenamento del grasso pericolonico. La TC potenziata dal contrasto dimostra un’area focale centrale di iperattenuazione che corrisponde alla vena trombizzata all’interno dell’appendice infiammata e un bordo ad alta densità sottile attorno al grasso infiammato nell’appendagite epiploica. La parete del colon adiacente all’appendagite epiploica è più spesso normale di spessore . Nell’appendagite epiploica, l’infiammazione è localizzata sul bordo anti-mesenterico del colon mentre la diverticolite di solito causa infiammazione nel mesocolon .
Flemmone in una femmina di 38 anni con diverticolite. un US endovaginale rivela ispessimento diffuso ed edema del retto e della mucosa del colon sigmoideo (*) e della parete muscolare (freccia). b Un diverticolo (freccia) con ispessimento della parete, contenuto iperecogeno (fecalite) e tessuto adiposo edematoso circostante rappresenta diverticolite. c Contrasto assiale-migliorata CT dello stesso paziente dimostra diverticolo multiplo con edema della parete nel sigma distale (freccia) e pericolonic arenamento grasso (punte di freccia) che rappresenta diverticolite. d L’immagine TC potenziata dal contrasto assiale a livello superiore rivela un flemmone con un aspetto iperattenuante (freccia) rispetto al grasso pelvico adiacente
Ascesso derivante da una diverticolite in una femmina di 85 anni. un US endovaginale dimostra una raccolta fluida con contenuto di gas e ispessimento della parete (frecce) che rappresenta l’ascesso. b L’immagine TC potenziata dal contrasto assiale rivela diverticolite con colon sigmoideo edematoso, diverticolo multiplo e arenamento del grasso circostante (freccia). c La TC potenziata dal contrasto assiale dello stesso paziente dimostra un ascesso pelvico (frecce) con un aumento del contenuto di parete e aria in una sacca Douglas
L’approccio terapeutico all’ascesso dipende dalle sue dimensioni, dalla posizione e dalle condizioni mediche generali del paziente. La gestione conservativa può essere preferita negli ascessi di dimensioni inferiori a 3 cm, mentre il drenaggio percutaneo o l’intervento chirurgico possono essere necessari per lesioni più grandi . La diverticolite complicata è classificata secondo la classificazione di Hinchey (Tabella 1). La diverticolite di stadio III e IV nella classificazione di Hinchey richiede un trattamento chirurgico di emergenza.
L’ascesso secondario alla diverticolite può verificarsi anche in siti distanti come fegato, annessi, polmoni e localizzazioni rare come cervello e colonna vertebrale. Il fegato è il sito remoto più comune di formazione di ascessi . La diffusione ematogena di microrganismi può essere dovuta all’invasione batterica nel sistema portale attraverso difetti della mucosa del colon . Il tasso di mortalità in caso di pylephlebitis e formazione di ascesso epatico può essere fino al 32 % . Su di NOI, questi ascessi epatici possono apparire come raccolta di liquidi altamente ecogenici con pareti spesse. Tuttavia, va tenuto presente che gli ascessi epatici possono anche imitare una massa solida infiltrativa con contorni mal definiti su di NOI (Fig. 5). La TC è la modalità di imaging più comunemente utilizzata e gli ascessi appaiono come lesioni ipodense attenuate dal fluido con pareti che migliorano intensamente e possono contenere aria. L’imaging multifasico (con fase arteriosa) può aiutare a differenziare un ascesso da eventuali altre lesioni maligne .
Ascesso epatico in un maschio di 48 anni dopo diverticolite. una TC assiale dimostra diverticolite (freccia) nel colon sigmoideo. b Ascesso epatico secondario alla diverticolite. La scala di grigi US dimostra un ascesso epatico con un aspetto di massa solida ipoecogena (freccia) nel parenchima epatico. c Gli ascessi epatici si manifestano con un aspetto a bassa attenuazione e mal definito (frecce) nel parenchima epatico su CT potenziato dal contrasto assiale
Un ascesso tuboovariano può complicare la diverticolite acuta di un colon sigmoideo a causa della sua vicinanza all’annessio . La valutazione ecografica può essere di rendimento più elevato se eseguita per via transrettale o transvaginale. Con questo approccio, l’ascesso e la sua stretta relazione anatomica con la diverticolite possono essere delineati con precisione. La diagnosi può essere difficile con CT come ascessi tuboovarian comunemente manifestano come una massa annessiale complessa multiloculata. L’ispessimento concomitante del mesocolon sigmoideo con o senza diverticolo sigmoideo infiammato favorisce l’accompagnamento di diverticolite acuta del colon in pazienti che presentano ascesso tuboovariano.
Pylephlebitis
Pylephlebitis, chiamato anche ascendente tromboflebite settica, è una rara complicanza di infezioni intraaddominali. È tipicamente caratterizzato da trombosi suppurativa infettiva della vena porta o dei suoi rami, o entrambi . La diverticolite è la causa sottostante più comune (30 %) della tromboflebite settica del sistema venoso mesenterico e portale . Altre cause sottostanti di pylephlebitis includono appendicite, pancreatite necrotizzante, perforazione intestinale, infezione pelvica e malattia infiammatoria intestinale . La trombosi della vena mesenterica superiore è la forma più comune rilevata nel 42% dei pazienti, seguita dalla vena porta (39%) e, infine, dalla vena mesenterica inferiore (IMV) (2%). Bacteroides fragilis ed Escherichia coli sono gli organismi causali più comuni in questi pazienti .
Le vene mesenteriche coinvolte nella pyleflebite sono strettamente correlate al segmento del colon interessato. La diverticolite sigmoidea provoca trombosi della vena sigmoidea locale con successiva propagazione lungo l’IMV e la vena porta. Questo processo è chiamato tromboflebite ascendente (Fig. 6) .
Maschio sessantenne che presenta diverticolite e trombosi IMV. un’immagine TC potenziata dal contrasto assiale dimostra l’ispessimento della parete del colon sigmoideo (freccia) con diverticolo multiplo. b Assiale e coronale c le immagini TC potenziate dal contrasto rivelano trombo nell’IMV (frecce) con arenamento di grasso adiacente che rappresenta tromboflebite
La presentazione clinica della tromboflebite settica è insidiosa con sintomi vaghi, ritardando la diagnosi precoce e il trattamento. Pertanto, un alto indice di sospetto clinico e un uso appropriato degli studi di imaging è di importanza critica per una diagnosi tempestiva. La TC è generalmente la prima modalità utilizzata nei pazienti con diverticolite con pyleflebitis. La diagnosi è generalmente semplice con visualizzazione diretta del trombo endoluminale come difetto di riempimento nelle vene mesenteriche riempite di contrasto. In caso di trombosi della vena porta, le aree ipoattenuanti centrali o periferiche nel fegato possono essere rilevate come segno di perfusione epatica anormale . Per la corretta diagnosi con TC, è obbligatorio l’uso di un protocollo CT appropriato. Sono stati proposti diversi protocolli CT addominali, tra cui la “iniezione bifasica di contrasto iodato” (60 mL alla velocità di 2 mL/sec, 30 s di pausa seguita da una seconda iniezione di 60 mL alla velocità di 3 mL/sec e poi 20 mL di soluzione salina) che contemporaneamente, e piacevolmente, raffigura sia le strutture arteriose che venose del mesentere . Le immagini riformattate coronali e sagittali, oltre alle immagini assiali, devono essere attentamente ricercate per il trombo endoluminale per una diagnosi accurata. Le immagini planari curve riformattate possono essere necessarie per valutare i vasi di piccolo calibro come l’IMV. La trombosi settica nella vena cava inferiore può anche essere osservata dopo diverticolite, che può provocare emboli polmonari settici e, successivamente, noduli polmonari cavitari (Fig. 7). La diagnosi precoce e il trattamento sono importanti per prevenire la formazione di formazione di ascessi embolici in organi distanti. Un uso appropriato di antibiotici con anticoagulazione concomitante sono i pilastri del trattamento.
Emboli settici polmonari in un maschio di 58 anni derivanti da diverticolite. una TC potenziata dal contrasto assiale di un uomo di 58 anni dimostra edema e ispessimento della parete del colon sigmoideo (freccia) con diverticolo e arenamento del grasso adiacente. b La TC potenziata dal contrasto assiale rivela trombosi (freccia) nel lume della vena cava inferiore. c Axial contrast-enhanced CT image at lung window setting shows multiple cavitary lesions (frecce) with thick wall representing settic emboli
Occlusione intestinale
Grave ostruzione intestinale in pazienti con diverticolite è rara; tuttavia, può verificarsi un’ostruzione parziale secondaria all’edema della parete e all’infiammazione periferica o alla formazione di ascessi. La fibrosi intramuscolare osservata nella fase cronica può anche portare all’ostruzione nel 10-20% dei casi . In questi casi, l’ispessimento irregolare della parete con dilatazione intestinale a monte è il risultato più comune (Fig. 8). La principale diagnosi differenziale nei casi di diverticolite acuta è una massa maligna ostruttiva nel colon. Mentre il coinvolgimento di un lungo segmento del colon (>10 cm) suggerisce diverticolite, dovrebbe anche essere tenuto presente che sia la neoplasia che la diverticolite acuta possono coinvolgere un breve segmento intestinale. La scoperta più utile della diverticolite è la rilevazione di un diverticolo nel segmento coinvolto; tuttavia, il cancro del colon non può essere escluso con sicurezza sulla base di questa scoperta, poiché la diverticolosi senza alcuna infiammazione attiva è anche molto diffusa nella popolazione generale . L’ispessimento eccentrico della parete è più comune nel carcinoma del colon, mentre l’ispessimento concentrico della parete è più suggestivo di diverticolite acuta. I linfonodi mesenterici perilesionali con un diametro dell’asse corto superiore a 10 mm sono più comuni nel cancro del colon rispetto alla diverticolite acuta .
Ostruzione intestinale in un maschio di 79 anni secondario alla diverticolite. una TC potenziata dal contrasto assiale di un uomo di 75 anni che presenta dolore addominale e distensione rivela una diverticolite con la comparsa di un diverticolo infiammato e di un arenamento di grasso pericolonico (freccia) nel colon trasverso. I segmenti intestinali prossimali alla localizzazione della diverticolite sono dilatati. b Assiale TC eseguita 2 mesi dopo il primo CT rivela l’ispessimento della parete del colon (freccia) che conduce all’ostruzione intestinale
Rettale diverticolite è una forma molto rara di diverticolite e può presentarsi come una massa rettale con circostante alterazioni infiammatorie e ostruttiva risultati. La diverticolite del digiuno, anche rara, si presenta tipicamente con adesione della banda epiploica, con conseguente ernia interna successiva.
La diverticolite cronica è una variante della diverticolite caratterizzata da sintomi persistenti come dolore addominale per 6 mesi a 1 anno e sintomi ostruttivi secondari. L’ostruzione intestinale può svilupparsi a causa di cambiamenti infiammatori cronici e fibrosi densa associata . Il colon sigmoideo è il segmento del colon più comunemente colpito in questa forma . Studi di bario dimostrano restringimento del segmento coinvolto, pieghe legate e speculate e margini rastremati con diverticoli. Il restringimento circonferenziale del segmento coinvolto deriva dall’infiammazione cronica e dalla fibrosi della parete del colon e del grasso pericolico circostante .
Sanguinamento
Emorragia gastrointestinale inferiore può essere osservata fino al 5% dei pazienti con diverticolosi del colon . Poiché gli outpouchings, che rappresentano i diverticoli, si verificano principalmente dove i vasi perforano lo strato muscularis della parete del colon, sia la diverticolosi non complicata che la diverticolite hanno la tendenza a sanguinare . Il sanguinamento da diverticolite si verifica comunemente nella diverticolite cronica con una prevalenza riportata del 17%.
Il contrasto orale non deve essere usato in pazienti con sospetto clinico di sanguinamento gastrointestinale durante la TC in quanto potrebbe oscurare lo stravaso del contrasto attivo dal vaso eroso. Il sanguinamento da diverticolite del colon può essere rilevato su esami CT non migliorati come contenuto intestinale endoluminale iperdenso. Le immagini TC potenziate dal contrasto nella fase arteriosa possono dimostrare uno stravaso di contrasto extravascolare attivo nel diverticolo e nel lume intestinale, se la portata del sanguinamento è abbastanza abbondante. In questi casi il progressivo raggruppamento del contrasto nel lume intestinale è un altro segno di conferma del sanguinamento attivo dalla diverticolite (Fig. 9).
Diverticolite sanguinante in un maschio di 70 anni. una TC assiale potenziata dal contrasto di un uomo di 70 anni senza somministrazione orale di mezzo di contrasto rivela una perdita intraluminale di mezzo di contrasto ad alta attenuazione (punta di freccia) nel colon trasverso. b La TC potenziata dal contrasto assiale nella fase venosa dimostra una maggiore quantità di contrasto nel lume (freccia) che indica un’emorragia attiva. c Immagine CT obliqua riformattato rivela alimentazione arteria (freccia) della diverticolite e contrasto stravaso (punta di freccia)
Fistola
Il tasso di formazione di fistole è di circa il 14% dopo un episodio di diverticolite acuta . Si verificano quando un ascesso diverticolare viola l’integrità della parete della struttura anatomica adiacente . Vescica urinaria, uretere, altri segmenti intestinali adiacenti, cistifellea, utero, tube di Falloppio, vagina, pelle e regione perianale possono essere coinvolti nella formazione di fistole dopo diverticolite. La fistola da diverticolite può essere vista come, nell’ordine di frequenza decrescente, forme colovesiche, coloenteriche e colouterine .
Fistola colovesica presente con aria libera nella vescica con ispessimento della parete vescicale adiacente . Diversi episodi di infezione del tratto urinario inferiore resistente al trattamento e la presenza di feci o aria nelle urine sono i sintomi comuni in questi pazienti. La somministrazione di contrasto rettale può essere utile per delineare la traiettoria esatta del tratto fistolare. Queste fistole si trovano più comunemente nella porzione posteriore sinistra della vescica, che è in posizione anatomica stretta con il colon sigmoideo (Fig. 10). La fistola colovesica secondaria alla diverticolite differisce da quelle osservate nella malattia di Crohn. Nei pazienti con malattia di Crohn, la fistola si verifica generalmente tra l’ileo terminale e la superficie anteriore destra della vescica .
Fistola colovesica in un maschio di 46 anni dopo diverticolite. una TC assiale potenziata dal contrasto di una donna di 62 anni rivela una raccolta fluida (frecce) nella sacca Douglas con contenuto d’aria e parete periferica che migliora. b La TC potenziata dal contrasto rivela l’ispessimento della parete sinistra della vescica (freccia) adiacente al diverticolo. c La TC potenziata dal contrasto coronale eseguita 5 mesi dopo la prima TC dimostra una fistola (freccia) tra il colon sigmoideo e la vescica
La fistola di colouterina può manifestarsi con formazione di ascessi miometriali . CT può dimostrare bolle d’aria all’interno della cavità uterina, che è un reperto altamente specifico, se rilevato. La risonanza magnetica e la sonoisterografia sono state anche riportate utili per rilevare la fistola della colouterina .