憩室炎：通常および異常な合併症を伴う包括的なレビュー

穿孔

憩室炎の穿孔は、その後の壊死および腸壁の完全性の喪失を伴う腸壁層の重度の炎症に続発する。 結腸憩室炎からの穿孔は、ほとんどの場合、左側に起こる。 十分に含まれている穿孔は、小さく、自己限定的であることが明らかになる; しかしながら、急性憩室炎を有する患者の1％〜2％に生じる非含有穿孔は、局所膿瘍および瘻孔形成をもたらす可能性がある（図1）。 1). 自由空気は、通常、十分に含有された穿孔で局所的に検出されるが、広範な腹腔内自由空気は、大きな非含有穿孔で検出される（図5）。 2). 腹腔内穿孔は、急性の腹痛、悪心および嘔吐を呈することがある。 後腹膜空気は、十二指腸の第二および第三の部分、上行、下行およびs状結腸セグメントの後部の側面の穿孔に起因する可能性がある。 臨床提示は遅れた診断および可能性としては生命にかかわる複雑化を引き起こすこれらの患者で陰湿そして比較的無声であるかもしれません。

穿孔性憩室炎の設定では、直立した腹部X線 高周波線形変換器を用いて穿孔憩室炎の超音波評価は、影響を受けた腸セグメントの壁の肥厚と浮腫をよりよく明らかにする。 憩室穿孔は、音波検査で検出するのが困難な場合があります。 Multidetectorのコンピュータ断層撮影(MDCT)は85%のまわりで報告された成功率の自由大気の検出に大いによりよく適する。 ＭＤＣＴ上の穿孔の直接的な徴候には，限局性腸壁不連続性，管腔外ガス，および管腔外腸造影剤漏出が含まれる。 穿孔の間接的所見として，分節性腸壁肥厚，異常腸壁肥厚，内臓周囲脂肪座礁および膿よう形成が検出される可能性がある。 肺窓の設定でのCT画像は、腸セグメント間の小さな気泡の検出に役立ちます。 血管内気泡は、進行した症例では腸間膜静脈および門脈に見ることができる。 悪い全面的な病状、ステロイドの使用および彼らの最初憩室炎の攻撃を経験している患者はパーホレーションおよびそれに続く腹膜炎により傾向があ

憩室炎の穿孔に起因する自由空気は、後腹膜および縦隔および非常にまれに陰嚢内で検出されることがある。 自由空気は後腎周囲腔および横隔膜裂孔を介して縦隔へのアクセスを得ることが提案された。

膿瘍

憩室炎は痰および膿瘍の形成をもたらすかもしれません。 痰は憩室炎に隣接する異質の造影増強を伴う炎症性塊として検出されるが、膿瘍は典型的には空気を含む局在化した流体収集物として現れる（図 3および4)。 熱心に強化する壁は、膿瘍のもう一つの特徴である。 膿瘍は、急性憩室炎の症例の30％までで検出され得る。 超音波検査では，膿瘍はエコー原性の厚い壁を有する低エコー液採取として現れる。 ＣＴは、膿瘍および痰の評価において最も一般的に利用されるモダリティである。 CTはサイズおよび位置に関する非常に貴重な情報を提供し、またイメージによって導かれる介在に道路地図を提供する。 痰は、CT上の腸間膜脂肪と比較して、円形または卵形の高減衰塊として現れる（図10A）。 3). Pericolonic脂肪座礁の出現のCTの痰形成憩室炎をまねるappendices epiploicaの炎症性およびischemic状態としてEpiploic appendagitis。 対照高められたCTは燃え上がらせたappendage内のthrombosed静脈およびepiploic appendagitisの燃え上がらせた脂肪のまわりで薄い高密度縁に対応するhyperattenuationの中央焦点区域を示します。 Epiploic虫垂炎に隣接する結腸の壁は、ほとんどの場合、厚さが正常である。 Epiploic appendagitisでは、炎症は結腸の抗腸間膜境界に局在し、憩室炎は通常、結腸間膜に炎症を引き起こす。

膿瘍への治療アプローチは、その大きさだけでなく、場所と患者の全体的な病状に依存します。 保存的管理は経皮的排水か外科介在がより大きい損害に要求されるかもしれない一方膿瘍でより少しにより3cm好まれるかもしれません。 複雑な憩室炎は、Hinchey分類に従って分類される（表1）。 Ｈｉｎｃｈｅｙ分類におけるステージＩＩＩおよびＩＶ憩室炎は緊急手術治療を必要とする。

憩室炎に続発する膿瘍は、肝臓、付属器、肺などの遠隔部位および脳および脊椎 肝臓は膿瘍形成の最も一般的な遠隔部位である。 微生物の血液性の広がりは，結腸粘膜欠損を介した門脈系への細菌の侵入によるものと考えられた。 発熱性静脈炎および肝膿瘍形成の場合の死亡率は32％と高くなり得る。 私たちでは、これらの肝膿瘍は厚い壁を持つ高度にエコー原性の流体コレクションとして表示されることがあります。 しかし、肝膿瘍はまた、私たちに不明確な輪郭を有する浸潤性固形塊を模倣する可能性があることに留意すべきである（図10）。 5). CTは最も一般的なイメージ投射様相であり、膿瘍は強く高める壁が付いているhypodenseの液体弱毒化された損害として現われ、空気を含むかもしれません。 多相イメージング（動脈相を有する）は、おそらく他の悪性病変から膿瘍を区別するのに役立つ可能性がある。

tuboovarian膿瘍は、付属器に近接しているため、s状結腸の急性憩室炎を複雑にする可能性がある。 超音波評価は、経直腸または経膣経路を介して行われた場合、より高い収率であり得る。 このアプローチにより、膿瘍および憩室炎との解剖学的密接な関係を正確に概説することができる。 Tuboovarian膿瘍が複雑なmultiloculated adnexal固まりとして一般に明示するので診断はCTと挑戦的であるかもしれません。 炎症を起こしたs状結腸憩室の有無にかかわらず、s状結腸間膜の付随する肥厚は、tuboovarian膿瘍を呈する患者における急性結腸憩室炎を伴うことを好む。

腎盂腎炎

腎盂腎炎は、上行性敗血症性血栓性静脈炎とも呼ばれ、腹腔内感染のまれな合併症である。 これは、典型的には、門脈またはその枝のいずれか、またはその両方の感染性化膿性血栓症を特徴とする。 憩室炎は、腸間膜および門脈系の敗血症性血栓性静脈炎の最も一般的な根底にある原因（30％）である。 Pylephlebitisの他の根本的な原因は虫垂炎、壊死の膵臓炎、腸のパーホレーション、骨盤の伝染および炎症性腸疾患を含んでいます。 上腸間膜静脈の血栓症は、患者の42％で検出される最も一般的な形態であり、門脈（39％）、そして最後に下腸間膜静脈（IMV）（2％）が続く。 Bacteroides fragilisおよびEscherichia coliは、これらの患者の最も一般的な原因生物である。

腎静脈炎に関与する腸間膜静脈は、罹患した結腸セグメントと密接に関連している。 S状結腸憩室炎は、IMVおよび門脈に沿ったその後の伝播を伴う局所s状結腸静脈の血栓症をもたらす。 このプロセスは、上行性血栓性静脈炎と呼ばれます（図2）。 6) .

敗血症性血栓性静脈炎の臨床的提示は、早期診断および治療を遅らせる漠然とした症状を伴う陰湿である。 したがって、臨床的疑いの高い指標とイメージング研究の適切な使用は、タイムリーな診断のために非常に重要です。 ＣＴは一般に，腎盂炎を伴う憩室炎患者において最初に利用されるモダリティである。 診断は対照によって満たされる腸間膜静脈の満ちる欠陥としてendoluminal血栓の直接視覚化と一般に簡単です。 門脈の血栓症の場合には、レバーの中央か周辺hypoattenuating区域は異常な肝臓のperf流の印として検出されるかもしれません。 CTによる正しい診断のためには、適切なCTプロトコルの使用が必須です。 いくつかの腹部CTプロトコルが提案されており、”ヨード化コントラストの二相性注入”（60mLを2mL/秒の速度で、30秒の一時停止に続いて60mLを3mL/秒の速度で、その後20mLの生理食塩水を同時に注入する）など、腸間膜の動脈構造と静脈構造の両方を同時にうまく描写する。 正確な診断のためには，軸方向の画像に加えて，冠状および矢状の再フォーマット画像を慎重に検索する必要がある。 湾曲した平面再フォーマットされた画像は、IMVのような小口径の容器を評価するために必要な場合があります。 憩室炎の後に下大静脈における敗血症性血栓症が見られることもあり、敗血症性肺塞栓およびその後の空洞性肺結節を生じ得る（図１ ０Ａ）。 7). 遠隔臓器における塞栓性膿よう形成の形成を予防するためには，早期診断と治療が重要である。 付随する抗凝固を伴う適切な抗生物質の使用は、治療のための柱である。

腸閉塞

憩室炎の患者における重度の腸閉塞はまれである; しかし、壁浮腫および末梢炎症または膿瘍形成に続発する部分的閉塞が起こることがある。 慢性段階で見られる筋肉内線維症はまた場合の10-20%の妨害の原因となるかもしれません。 これらの場合、腸の上流の拡張を伴う不規則な壁肥厚が最も一般的な所見である（図１）。 8). 急性憩室炎の場合の主な鑑別診断は、結腸の閉塞性悪性塊である。 長い結腸部分（>10cm）の関与は憩室炎を示唆しているが、新生物および急性憩室炎の両方が短い腸部分を伴う可能性があることにも留意すべきである。 憩室炎の最も有用な発見は、関与するセグメントにおける憩室の検出である;しかし、結腸癌は、任意のアクティブな炎症のない憩室症も一般集団で 結腸癌では偏心壁肥厚がより一般的であるが、同心壁肥厚は急性憩室炎をより示唆する。 10mmを超える短軸径を有する腸間膜周囲リンパ節は、急性憩室炎よりも結腸癌においてより一般的である。

直腸憩室炎は憩室炎の非常にまれな形であり、周囲の炎症性変化および閉塞性所見を伴う直腸塊として存在する可能性があります。 空腸憩室炎は、まれでもあり、典型的には、epiploicバンドの接着を示し、その後の内部ヘルニアをもたらす。慢性憩室炎は憩室炎の変種であり、腹痛などの症状が6ヶ月から1年間持続し、二次的な閉塞性症状が特徴である。 腸閉塞は慢性の炎症性変更および準の密な線維症が原因で成長するかもしれません。 S状結腸は、この形態で最も一般的に罹患した結腸セグメントである。 バリウムの調査は含まれた区分、つながれ、推測された折目、および憩室との先を細くされた差益の狭小化を示す。 結腸壁および周囲のpericolic脂肪の慢性の発火そして線維症からの複雑な区分の結果の円周の狭小化。

出血

下部消化管出血は、結腸憩室症の患者の5％までで見ることができます。 憩室を表すoutpouchingsは、主に血管が結腸壁の筋層を貫通する場所で起こるので、非複雑な憩室症および憩室炎の両方が出血する傾向がある。 憩室炎からの出血は17%の報告された流行の慢性の憩室炎に一般に起こります。

口腔造影は、腐食した血管からの活発な造影血管外漏出を不明瞭にする可能性があるため、CTで胃腸出血の臨床的疑いのある患者には使用すべき 大腸憩室炎からの出血は，非拡張Ｃ Ｔ検査で高濃度の内腔内腸内容物として検出される可能性がある。 動脈相における造影ｃ Ｔ画像は，出血の流速が十分に多量であれば，憩室および腸内腔への積極的な血管外造影血管外漏出を示すことができる。 これらの場合、腸内腔における進行性造影プーリングは、憩室炎からの能動的出血の別の確認的徴候である（図１ ０Ａ）。 9).

瘻

瘻形成率は、急性憩室炎のエピ それらは、憩室膿瘍が隣接する解剖学的構造の壁の完全性を侵害するときに起こる。 膀胱、尿管、他の隣接する腸の区分、胆嚢、子宮、卵管、膣、皮およびperianal地域はすべて憩室炎の後のろう孔の形成にかかわるかもしれません。 憩室炎からの瘻孔は、頻度の減少の順に、結腸直腸、結腸直腸および結腸直腸の形態として見ることができる。

結腸瘻は、隣接する膀胱壁の肥厚を伴う膀胱内の自由空気を有する。 処置抵抗力があるより低い尿路感染症の複数のエピソードおよび尿の腰掛けまたは空気の存在はこれらの患者の共通の徴候です。 直腸造影の投与は，ろう孔の正確な軌跡を概説するのに有用であると考えられる。 これらの瘻孔は、最も一般的には膀胱の左後部に位置し、これはs状結腸と解剖学的に近い位置にある（図１ ０Ａ）。 10). 憩室炎に続発する結腸瘻は、クローン病で見られるものとは異なる。 クローン病の患者では、瘻孔は、一般的に、回腸末端と膀胱の右前面との間に生じる。

Colouterine瘻は、子宮筋層膿瘍 ＣＴは子宮腔内に気泡を示すことがあり，これは検出された場合に非常に特異的な所見である。 Ｍｒｉとソノヒステログラフィーも大腸ろうの検出に有用であることが報告された。