perforering
perforering af diverticulitis forekommer sekundært til svær betændelse i tarmvægslag med efterfølgende nekrose og tab af tarmvægsintegritet. Perforering fra colonic diverticulitis forekommer næsten altid på venstre side . Velindesluttede perforeringer manifesterer sig som små og selvbegrænsede; imidlertid kan ikke-indeholdte perforeringer, der forekommer hos 1% -2% af patienterne med akut diverticulitis, føre til lokal abscess og fisteldannelse (Fig. 1). Fri luft detekteres normalt lokalt med velindesluttet perforering, mens udbredt intraabdominal fri luft detekteres i store ikke-indeholdte perforeringer (Fig. 2). Intraperitoneal perforation kan forekomme med akut mavesmerter, kvalme og opkastning. Retroperitoneal luft kan skyldes perforering af anden og tredje del af tolvfingertarmen, posterior aspekt af de stigende, faldende og sigmoid kolon segmenter. Den kliniske præsentation kan være snigende og relativt tavs hos disse patienter, der forårsager forsinket diagnose og potentielt livstruende komplikationer.
otteogtredive år gammel mand med diverticulitis og velindesluttet perforering. Aksial kontrastforstærket CT viser ødem og fortykkelse af sigmoid-kolonvæggen med flere divertikulum. En væskeopsamling ved siden af sigmoid kolon (pile) er en abscess forårsaget af perforering af diverticulitis. Frie luftlommer (pilespids) begrænset til perikolonområdet ses
tooghalvfjerds år gammel kvinde med fri perforering komplicerer diverticulitis. Aksial kontrastforbedrede CT-billeder ved parenkymalt vindue (A) og knoglevindue (b) demonstrerer en ‘beskidt masse’ (pile) dannet af afføring i nærheden sigmoid colon diverticulitis. Fri luft (pilespidser) og inflammatorisk fedtstranding som følge af perforering af diverticulitis ses posterior til pararenal fascia
Ved indstilling af perforeret diverticulitis kan subdiaphragmatisk fri luft ses på lodrette abdominale røntgenstråler. Sonografisk evaluering af perforeret diverticulitis udført med en højfrekvent lineær transducer afslører bedre vægtykkelse og ødem i det berørte tarmsegment. Divertikulær perforering kan være udfordrende at opdage sonografisk. Multidetector computertomografi (MDCT) er meget bedre egnet til påvisning af fri luft med en rapporteret succesrate omkring 85 % . Direkte tegn på perforering på MDCT inkluderer fokal tarmvægs diskontinuitet, ekstraluminal gas og ekstraluminal enterisk kontrastmiddellækage. Segmental tarmvægfortykning, unormal tarmvægsforbedring, perivisceral fedtstranding og abscessdannelse kan påvises som indirekte fund af perforering . CT-billeder ved lungevindueindstillinger kan være nyttige til påvisning af små luftbobler mellem tarmsegmenter. Endovaskulære luftbobler kan ses i mesenteriske vener og portalven i avancerede tilfælde. Dårlig generel medicinsk tilstand, steroidbrug og patienter, der oplever deres første diverticulitis-angreb, er mere tilbøjelige til perforering og efterfølgende peritonitis .
fri luft som følge af perforering af diverticulitis kan detekteres i retroperitoneum og mediastinum og meget sjældent i skrothulen . Det blev foreslået, at fri luft kan få adgang til mediastinum gennem det bageste perirenale rum og den diafragmatiske pause .
Abscess
Diverticulitis kan resultere i dannelse af phlegmon og abscess. Phlegmon detekteres som en inflammatorisk masse med heterogen kontrastforbedring ved siden af diverticulitis, mens abscess typisk manifesterer sig som en lokaliseret væskeopsamling indeholdende luft (Fig. 3 og 4). En ivrig forbedrende væg er et andet karakteristisk træk ved en abscess. Abscesser kan påvises i op til 30% af tilfældene med akut diverticulitis . På ultrasonografi forekommer abscesser som hypoechoisk væskeopsamling med en ekkogen tyk væg. CT er den mest anvendte modalitet i vurderingen af abscesser og phlegmon. CT giver uvurderlig information om størrelse og placering samt giver en køreplan for billedstyrede interventioner. Phlegmon fremstår som en rund eller ovulær formet højdæmpet masse sammenlignet med mesenterisk fedt på CT (Fig. 3). Epiploic appendagitis som en inflammatorisk og iskæmisk tilstand af appendices epiploica, der efterligner phlegmon-dannende diverticulitis på CT med udseendet af pericolonic fat stranding. Kontrastforstærket CT demonstrerer et centralt fokalområde for hyperattenuering, der svarer til den tromboserede vene i det betændte vedhæng og en tynd højdensitetsfælge omkring det betændte fedt i epiploisk appendagitis. Væggen i tyktarmen ved siden af den epiploiske appendagitis er oftest normal i tykkelse . Ved epiploisk appendagitis er betændelse lokaliseret på den anti-mesenteriske grænse af tyktarmen, mens diverticulitis normalt forårsager betændelse i mesocolon .
Phlegmon i en 38-årig kvinde med diverticulitis. en ENDOVAGINAL USA afslører diffus fortykkelse og ødem i endetarmen og sigmoid colon mucosa (*) og muskuløs væg (pil). B et divertikulum (pil) med vægtykkelse, hyperechoisk indhold (fecalith) og omgivende edematøst fedtvæv repræsenterer diverticulitis. C aksial kontrastforstærket CT af den samme patient demonstrerer multiple divertikulum med vægødem i distalt sigmoid kolon (pil) og perikolonisk fedtstranding (pilespidser), der repræsenterer diverticulitis. D aksialt kontrastforbedret CT-billede på det overlegne niveau afslører en phlegmon med et hyperattenuerende udseende (pil) sammenlignet med tilstødende bækkenfedt
Abscess som følge af en diverticulitis hos en 85-årig kvinde. en Endovaginal USA demonstrerer en væskeopsamling med gasindhold og vægtykkelse (pile), der repræsenterer abscess. B aksialt kontrastforstærket CT-billede afslører diverticulitis med edematøs sigmoid kolon, multiple diverticulum og omgivende fedtstrengning (pil). C aksial kontrastforstærket CT af den samme patient demonstrerer en bækkenabces (pile) med forbedret væg-og luftindhold i en Douglas-pose
behandlingsmetode til abscessen afhænger af dens størrelse såvel som placeringen og patientens generelle medicinske tilstand. Konservativ behandling kan foretrækkes i abscesser mindre end 3 cm i størrelse, mens perkutan dræning eller kirurgisk indgreb kan være nødvendig for større læsioner . Kompliceret diverticulitis klassificeres i henhold til Hinchey-klassificeringen (tabel 1). Trin III og IV diverticulitis i Hinchey-klassificeringen kræver akut operativ behandling.
Abscess sekundær til diverticulitis kan også forekomme på fjerne steder såsom lever, adneks, lunge og sjældne lokaliseringer såsom hjerne og rygsøjle. Leveren er det mest almindelige fjerntliggende sted for abscessdannelse . Hæmatogen spredning af mikroorganismer kan skyldes bakteriel invasion i portalsystemet via Colon mucosale defekter . Dødeligheden i tilfælde af pylephlebitis og dannelse af leverabscess kan være så høj som 32 % . På os kan disse leverabcesser forekomme som stærkt ekkogen væskeopsamling med tykke vægge. Det skal dog huskes, at leverabcesser også kan efterligne en infiltrativ fast masse med dårligt definerede konturer på os (Fig. 5). CT er den mest almindeligt anvendte billeddannelsesmodalitet, og abscesser vises som hypodense væskedæmpede læsioner med intenst forstærkende vægge og kan indeholde luft. Multifasisk billeddannelse (med arteriel fase) kan hjælpe med at differentiere en abscess fra muligvis andre ondartede læsioner .
leverabces i en 48-årig mand efter diverticulitis. en aksial CT demonstrerer diverticulitis (pil) i sigmoid kolon. B leverabces sekundær til diverticulitis. Gråskala US demonstrerer en leverabces med et hypoechoisk, fast masseudseende (pil) i leverparenchymen. c leverabcesser manifesterer sig med lavt dæmpende, dårligt defineret udseende (pile) i leveren parenchyma på aksial kontrastforstærket CT
en tuboovarian abscess kan komplicere akut diverticulitis af et sigmoid kolon på grund af dets nærhed til adneksa . Sonografisk vurdering kan have højere udbytte, når den udføres via transrektal eller transvaginal vej. Med denne tilgang kan abscessen og dens anatomiske tætte forhold til diverticulitis præcist skitseres. Diagnosen kan være udfordrende med CT, da tuboovariske abscesser ofte manifesterer sig som en kompleks multilokuleret adneksal masse. Den samtidige fortykkelse af sigmoid mesocolon med eller uden betændt sigmoid diverticulum favoriserer ledsagende akut colonic diverticulitis hos patienter, der præsenterer med tuboovarian abscess.
Pylephlebitis
Pylephlebitis, også kaldet stigende septisk thrombophlebitis, er en sjælden komplikation af intraabdominale infektioner. Det er typisk kendetegnet ved infektiv suppurativ trombose af enten portalvenen eller dens grene eller begge dele . Diverticulitis er den mest almindelige underliggende årsag (30 %) af septisk thrombophlebitis i det mesenteriske og Portale venøse system . Andre underliggende årsager til pylephlebitis inkluderer blindtarmsbetændelse, nekrotiserende pancreatitis, tarmperforation, bækkeninfektion og inflammatorisk tarmsygdom . Trombose af den overordnede mesenteriske vene er den mest almindelige form, der påvises hos 42% af patienterne, efterfulgt af portalvenen (39%) og endelig den ringere mesenteriske vene (IMV) (2 %) . Bacteroides fragilis og Escherichia coli er de mest almindelige årsagssygdomme hos disse patienter .
de involverede mesenteriske vener i pylephlebitis er tæt forbundet med det berørte kolonsegment. Sigmoid diverticulitis resulterer i trombose af den lokale sigmoid vene med efterfølgende udbredelse langs IMV og portalvenen. Denne proces kaldes stigende thrombophlebitis (Fig. 6) .
tres år gammel mand, der præsenterer med diverticulitis og IMV-trombose. et aksialt kontrastforbedret CT-billede demonstrerer fortykkelse af sigmoid kolonvæg (pil) med flere divertikulum. B aksiale og koronale C-kontrastforstærkede CT-billeder afslører trombe i IMV (pile) med tilstødende fedtstranding, der repræsenterer thrombophlebitis
den kliniske præsentation af septisk thrombophlebitis er snigende med vage symptomer, hvilket forsinker tidlig diagnose og behandling. Derfor er et højt indeks for klinisk mistanke og passende anvendelse af billeddannelsesundersøgelser af kritisk betydning for rettidig diagnose. CT er generelt den første anvendte modalitet hos patienter med diverticulitis med pylephlebitis. Diagnosen er generelt ligetil med direkte visualisering af den endoluminale trombe som en fyldningsdefekt i de kontrastfyldte mesenteriske vener. I tilfælde af portalvenetrombose kan centrale eller perifere hypoattenuerende områder i leveren påvises som et tegn på unormal leverperfusion . For den korrekte diagnose med CT er brug af en passende CT-protokol obligatorisk. Flere abdominale CT-protokoller er blevet foreslået, herunder “bifasisk injektion af ioderet kontrast” (60 mL med en hastighed på 2 mL/sek, 30 s pause efterfulgt af en anden injektion på 60 mL med en hastighed på 3 mL/sek og derefter 20 mL saltvand), der samtidig og pænt viser både de arterielle og venøse strukturer i mesenteriet . Koronale og sagittale omformaterede billeder ud over aksiale billeder skal omhyggeligt søges efter endoluminal thrombus for nøjagtig diagnose. Buede plane omformaterede billeder kan være nødvendige for at vurdere små kaliberskibe som IMV. Septisk trombose i den ringere vena cava kan også ses efter diverticulitis, hvilket kan resultere i septisk lungeemboli og efterfølgende kavitære lungeknuder (Fig. 7). Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at forhindre dannelsen af embolisk abscessdannelse i fjerne organer. Passende antibiotisk anvendelse med samtidig antikoagulation er grundpiller til behandlingen.
pulmonal septisk emboli i en 58-årig mand som følge af diverticulitis. en aksial kontrastforstærket CT af en 58-årig mand demonstrerer ødem og fortykkelse af sigmoid-kolonvæggen (pil) med divertikulum og tilstødende fedtstranding. B aksial kontrastforstærket CT afslører trombose (pil) i den ringere vena cava lumen. C aksialt kontrastforbedret CT-billede ved indstilling af lungevinduet viser flere kavitlæsioner (pile) med tyk væg, der repræsenterer septisk emboli
tarmobstruktion
alvorlig tarmobstruktion hos patienter med diverticulitis er sjælden; imidlertid kan delvis obstruktion sekundært til vægødem og perifer betændelse eller abscessdannelse forekomme. Intramuskulær fibrose set i den kroniske fase kan også føre til obstruktion i 10-20% af tilfældene . I disse tilfælde er uregelmæssig vægtykkelse med opstrøms tarmudvidelse det mest almindelige fund (Fig. 8). Den vigtigste differentielle diagnose i tilfælde af akut diverticulitis er en obstruktiv malign masse i tyktarmen. Mens involvering af et langt kolonsegment (>10 cm) antyder diverticulitis, skal det også huskes, at både neoplasma og akut diverticulitis kan involvere et korttarmsegment. Det mest nyttige fund af diverticulitis er påvisning af et divertikulum i det involverede segment; tyktarmskræft kan dog ikke med sikkerhed udelukkes på baggrund af dette fund, da divertikulose uden nogen aktiv betændelse også er meget udbredt i den generelle befolkning . Ekscentrisk vægfortykning er mere almindelig ved tyktarmskræft, mens koncentrisk vægfortykning antyder mere akut diverticulitis. Perilesional mesenteriske lymfeknuder med en kort aksediameter på over 10 mm er mere almindelige i tyktarmskræft end akut diverticulitis .
Intestinal obstruktion i en 79-årig mand sekundær til diverticulitis. en aksial kontrastforstærket CT af en 75-årig mand, der præsenterer med mavesmerter og distention, afslører en diverticulitis med udseendet af et betændt divertikulum og perikolonisk fedtstranding (pil) i den tværgående tyktarm. Tarmsegmenter, der er proksimale til lokalisering af diverticulitis, udvides. B aksial CT udført 2 måneder efter den første CT afslører fortykkelse af kolonvæggen (pil), der fører til tarmobstruktion
rektal diverticulitis er en meget sjælden form for diverticulitis og kan præsentere som en rektal masse med omgivende inflammatoriske ændringer og obstruktive fund. Jejunal diverticulitis, også sjælden, præsenterer typisk med vedhæftning af det epiploiske bånd, hvilket resulterer i efterfølgende intern brok.
kronisk diverticulitis er en variant af diverticulitis, der er karakteriseret ved vedvarende symptomer som mavesmerter i 6 måneder til 1 år og sekundære obstruktive symptomer. Intestinal obstruktion kan udvikle sig på grund af kroniske inflammatoriske ændringer og tilhørende tæt fibrose . Sigmoid kolon er det mest berørte kolonsegment i denne form . Bariumundersøgelser viser indsnævring af det involverede segment, bundne og spekulerede folder og koniske margener med divertikula. Periferisk indsnævring af det involverede segment skyldes kronisk inflammation og fibrose i kolonvæggen og det omgivende perikoliske fedt .
blødning
lavere gastrointestinal blødning kan ses hos op til 5% af patienterne med Colon diverticulosis . Da udposningerne, der repræsenterer divertikulaen, hovedsageligt forekommer, hvor karene gennemborer muscularis-laget i kolonvæggen, har både ikke-kompliceret divertikulose og diverticulitis en tendens til at bløde . Blødning fra diverticulitis forekommer almindeligvis ved kronisk diverticulitis med rapporteret prævalens på 17 % .
Oral kontrast bør ikke anvendes til patienter med en klinisk mistanke om gastrointestinal blødning på CT, da det kan skjule den aktive kontrast ekstravasation fra det eroderede kar. Blødning fra colonic diverticulitis kan påvises ved ikke-forstærkede CT-undersøgelser som hyperdense endoluminal tarmindhold. Kontrastforstærkede CT-billeder i arteriefasen kan demonstrere aktiv ekstravaskulær kontrast ekstravasation i divertikulum og tarmlumen, hvis blødningens strømningshastighed er rigelig nok. I disse tilfælde progressiv kontrast pooling i tarmlumen er en anden bekræftende tegn på aktiv blødning fra diverticulitis (Fig. 9).
blødende diverticulitis hos en 70-årig mand. en aksial kontrastforstærket CT af en 70-årig mand uden oral administration af kontrastmiddel afslører intraluminal høj dæmpende kontrastmiddellækage (pilespids) i tværgående tyktarm. B aksial kontrastforstærket CT ved venøs fase demonstrerer øget kontrastmængde i lumen (pil), der indikerer aktiv blødning. C skråt reformateret CT-billede afslører fodringsarterie (pil) af diverticulitis og kontrast ekstravasation (pilespids)
fistel
frekvensen af fisteldannelse er omkring 14% efter en episode af akut diverticulitis . De opstår, når en divertikulær abscess bryder vægintegriteten i den tilstødende anatomiske struktur . Urinblære, ureter, andre tilstødende tarmsegmenter, galdeblære, livmoder, æggeleder, vagina, hud og perianal region kan alle være involveret i fisteldannelse efter diverticulitis. Fistel fra diverticulitis kan ses som i rækkefølge af faldende frekvens, kolovesiske, coloenteriske og colouterinformer .
Colovesical fistel til stede med fri luft i blæren med fortykkelse af den tilstødende blærevæg . Flere episoder med behandlingsresistent infektion i nedre urinvej og tilstedeværelsen af afføring eller luft i urinen er de almindelige symptomer hos disse patienter. Administration af rektal kontrast kan være nyttig til at skitsere den nøjagtige bane i fistelkanalen. Disse fistler er oftest placeret i den venstre bageste del af blæren, som er i tæt anatomisk placering med sigmoid kolon (Fig. 10). Kolovesisk fistel sekundær til diverticulitis adskiller sig fra dem, der ses ved Crohns sygdom. Hos patienter med Crohns sygdom forekommer fistelen generelt mellem den terminale ileum og den højre forreste overflade af blæren .
Kolovesisk fistel i en 46-årig mand efter diverticulitis. en aksial kontrastforstærket CT af en 62-årig kvinde afslører en væskeopsamling (pile) i Douglas-posen med luftindhold og perifert forbedrende væg. B Kontrastforstærket CT afslører fortykkelse af venstre blærevæg (pil) ved siden af divertikulumet. c koronal kontrastforstærket CT udført 5 måneder efter første CT demonstrerer en fistel (pil) mellem sigmoid kolon og blæren
Colouterinfistel kan manifestere sig med myometrial abscessdannelse . CT kan demonstrere luftbobler i livmoderhulen, hvilket er et meget specifikt fund, hvis det opdages. MR og sonohysterografi blev også rapporteret at være nyttige til påvisning af colouterinfistel .