Divertikulitis: ein umfassender Überblick mit üblichen und ungewöhnlichen Komplikationen

Perforation

Die Perforation der Divertikulitis tritt als Folge einer schweren Entzündung der Darmwandschichten mit anschließender Nekrose und Verlust der Darmwandintegrität auf. Perforation von Kolondivertikulitis tritt fast immer auf der linken Seite auf . Gut eingeschlossene Perforationen manifestieren sich als klein und selbstlimitiert; nicht enthaltene Perforationen, die bei 1 %-2 % der Patienten mit akuter Divertikulitis auftreten, können jedoch zu lokaler Abszess- und Fistelbildung führen (Abb. 1). Freie Luft wird normalerweise lokal mit gut eingeschlossener Perforation nachgewiesen, während weit verbreitete intraabdominale freie Luft in großen nicht eingeschlossenen Perforationen nachgewiesen wird (Abb. 2). Intraperitoneale Perforation kann mit akuten Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Retroperitoneale Luft kann durch Perforation des zweiten und dritten Teils des Zwölffingerdarms, des hinteren Aspekts der aufsteigenden, absteigenden und Sigma-Segmente entstehen. Das klinische Erscheinungsbild kann bei diesen Patienten heimtückisch und relativ leise sein und zu einer verzögerten Diagnose und möglicherweise lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Bei perforierter Divertikulitis kann auf aufrechten Röntgenaufnahmen des Abdomens subdiaphragmatische freie Luft beobachtet werden. Die sonographische Auswertung der perforierten Divertikulitis mit einem Hochfrequenz-Linearwandler zeigt besser Wandverdickungen und Ödeme im betroffenen Darmsegment. Divertikuläre Perforation kann schwierig sein, sonographisch zu erkennen. Die Multidetektor-Computertomographie (MDCT) eignet sich viel besser zum Nachweis von freier Luft mit einer gemeldeten Erfolgsquote von etwa 85 % . Direkte Anzeichen einer Perforation bei MDCT sind fokale Darmwanddiskontinuität, extraluminales Gas und extraluminales enterisches Kontrastmittelleck. Segmentale Darmwandverdickung, abnormale Darmwandverstärkung, periviskerale Fettverseilung und Abszessbildung kann als indirekter Befund einer Perforation nachgewiesen werden . CT-Bilder bei Lungenfenstereinstellungen können bei der Erkennung kleiner Luftblasen zwischen Darmsegmenten hilfreich sein. Endovaskuläre Luftblasen können in fortgeschrittenen Fällen in Mesenterialvenen und Pfortadern beobachtet werden. Schlechter allgemeiner medizinischer Zustand, Steroidgebrauch und Patienten, die ihren ersten Divertikulitis-Angriff erleben, sind anfälliger für Perforation und nachfolgende Peritonitis .

Freie Luft, die aus der Perforation der Divertikulitis resultiert, kann im Retroperitoneum und Mediastinum und sehr selten in der Skrotalhöhle nachgewiesen werden . Es wurde vorgeschlagen, dass freie Luft durch den hinteren Perirenalraum und die Zwerchfellpause Zugang zum Mediastinum erhalten kann .

Abszess

Divertikulitis kann zur Bildung von Phlegmonen und Abszessen führen. Phlegmone werden als entzündliche Masse mit heterogener Kontrastverstärkung neben Divertikulitis nachgewiesen, während sich der Abszess typischerweise als lokalisierte Flüssigkeitsansammlung manifestiert, die Luft enthält (Abb. 3 und 4). Eine eifrig wachsende Wand ist ein weiteres charakteristisches Merkmal eines Abszesses. Abszesse können in bis zu 30 % der Fälle mit akuter Divertikulitis nachgewiesen werden . Bei der Ultraschalluntersuchung erscheinen Abszesse als echoarme Flüssigkeitsansammlung mit einer echogenen dicken Wand. CT ist die am häufigsten verwendete Modalität bei der Beurteilung von Abszessen und Phlegmonen. CT liefert wertvolle Informationen über die Größe und Lage sowie eine Roadmap für bildgesteuerte Interventionen. Die Phlegmone erscheint im Vergleich zum mesenterialen Fett im CT als runde oder ovulärförmige, stark abgeschwächte Masse (Abb. 3). Epiploic Appendagitis als entzündlicher und ischämischer Zustand der Anhängsel epiploica, die phlegmonenbildende Divertikulitis auf CT mit dem Auftreten von perikolonischem Fettstrang nachahmen. Die kontrastverstärkte CT zeigt einen zentralen Fokusbereich der Hyperattenuation, der der thrombosierten Vene innerhalb des entzündeten Anhangs entspricht, und einen dünnen Rand mit hoher Dichte um das entzündete Fett bei epiploischer Appendagitis. Die Wand des Dickdarms neben der epiploischen Appendagitis ist meistens normal in der Dicke . Bei der epiploischen Appendagitis ist die Entzündung an der antimesenterialen Grenze des Dickdarms lokalisiert, während Divertikulitis normalerweise eine Entzündung im Mesokolon verursacht .

Der Behandlungsansatz für den Abszess hängt von seiner Größe sowie der Lage und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab. Bei Abszessen mit einer Größe von weniger als 3 cm kann eine konservative Behandlung bevorzugt werden, während bei größeren Läsionen eine perkutane Drainage oder ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein kann . Komplizierte Divertikulitis werden nach der Hinchey-Klassifikation klassifiziert (Tabelle 1). Divertikulitis im Stadium III und IV in der Hinchey-Klassifikation erfordert eine operative Notfallbehandlung.

Abszesse infolge einer Divertikulitis können auch an entfernten Stellen wie Leber, Adnex, Lunge und seltenen Lokalisationen wie Gehirn und Wirbelsäule auftreten. Die Leber ist die häufigste entfernte Stelle der Abszessbildung . Die hämatogene Ausbreitung von Mikroorganismen kann auf eine bakterielle Invasion in das Portalsystem über Darmschleimhautdefekte zurückzuführen sein . Die Sterblichkeitsrate bei Pylephlebitis und Leberabszessbildung kann bis zu 32% betragen . Bei UNS können diese Leberabszesse als stark echogene Flüssigkeitsansammlung mit dicken Wänden auftreten. Es sollte jedoch bedacht werden, dass Leberabszesse auch eine infiltrative feste Masse mit schlecht definierten Konturen auf UNS nachahmen können (Abb. 5). CT ist die am häufigsten verwendete Bildgebungsmodalität und Abszesse erscheinen als hypodense flüssigkeitsgedämpfte Läsionen mit intensiv verstärkenden Wänden und können Luft enthalten. Die multiphasische Bildgebung (mit arterieller Phase) kann helfen, einen Abszess von möglicherweise anderen malignen Läsionen zu unterscheiden .

Ein tuboovarischer Abszess kann aufgrund seiner Nähe zu den Adnexen eine akute Divertikulitis eines Sigmas komplizieren . Die sonographische Beurteilung kann von höherer Ausbeute sein, wenn sie über den transrektalen oder transvaginalen Weg durchgeführt wird. Mit diesem Ansatz kann der Abszess und seine anatomisch enge Beziehung zur Divertikulitis genau umrissen werden. Die Diagnose kann mit CT als tuboovarian Abszesse häufig als komplexe multiloculated Adnexmasse manifestieren schwierig sein. Die gleichzeitige Verdickung des Sigmoidmesokolons mit oder ohne entzündetes Sigmoiddivertikel begünstigt die begleitende akute Kolondivertikulitis bei Patienten mit Tuboovarian Abszess.

Pylephlebitis

Pylephlebitis, auch aufsteigende septische Thrombophlebitis genannt, ist eine seltene Komplikation intraabdominaler Infektionen. Es ist typischerweise durch infektiöse suppurative Thrombose entweder der Pfortader oder ihrer Äste oder beider gekennzeichnet . Divertikulitis ist die häufigste Ursache (30 %) der septischen Thrombophlebitis des mesenterialen und Pfortadersystems . Andere zugrunde liegende Ursachen für Pylephlebitis sind Blinddarmentzündung, nekrotisierende Pankreatitis, Darmperforation, Beckeninfektion und entzündliche Darmerkrankungen . Die Thrombose der oberen Mesenterialvene ist die häufigste Form, die bei 42 % der Patienten festgestellt wurde, gefolgt von der Pfortader (39 %) und schließlich der unteren Mesenterialvene (IMV) (2 %) . Bacteroides fragilis und Escherichia coli sind die häufigsten Erreger bei diesen Patienten .

Die beteiligten Mesenterialvenen bei Pylephlebitis sind eng mit dem betroffenen Dickdarmsegment verwandt. Sigmoiddivertikulitis führt zu einer Thrombose der lokalen Sigmoidvene mit anschließender Ausbreitung entlang der IMV und der Pfortader. Dieser Vorgang wird als aufsteigende Thrombophlebitis bezeichnet (Abb. 6) .

Das klinische Erscheinungsbild einer septischen Thrombophlebitis ist heimtückisch mit vagen Symptomen, die eine frühzeitige Diagnose und Behandlung verzögern. Daher ist ein hoher klinischer Verdachtsindex und die angemessene Verwendung von Bildgebungsstudien für die rechtzeitige Diagnose von entscheidender Bedeutung. CT ist in der Regel die erste verwendete Modalität bei Patienten mit Divertikulitis mit Pylephlebitis. Die Diagnose ist im Allgemeinen einfach mit direkter Visualisierung des endoluminalen Thrombus als Füllungsdefekt in den kontrastgefüllten Mesenterialvenen. Im Falle einer Pfortaderthrombose können zentrale oder periphere hypoattenuierende Bereiche in der Leber als Zeichen einer abnormalen Leberperfusion nachgewiesen werden . Für die korrekte Diagnose mit CT ist die Verwendung eines geeigneten CT-Protokolls obligatorisch. Es wurden mehrere abdominale CT-Protokolle vorgeschlagen, einschließlich der „zweiphasigen Injektion von jodiertem Kontrast“ (60 ml mit einer Rate von 2 ml / s, 30 s Pause, gefolgt von einer zweiten Injektion von 60 ml mit einer Rate von 3 ml / s und dann 20 ml Kochsalzlösung), die gleichzeitig und schön sowohl die arteriellen als auch die venösen Strukturen des Mesenteriums darstellt . Koronale und sagittale neuformatierte Bilder sollten zusätzlich zu axialen Bildern sorgfältig nach endoluminalen Thrombus für eine genaue Diagnose gesucht werden. Gekrümmte planare umformatierte Bilder können erforderlich sein, um kleinkalibrige Gefäße wie das IMV zu beurteilen. Septische Thrombosen in der Vena cava inferior können auch nach Divertikulitis auftreten, was zu septischen Lungenembolien und anschließenden kavitären Lungenknoten führen kann (Abb. 7). Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung ist wichtig, um die Bildung von embolischen Abszessen in entfernten Organen zu verhindern. Eine angemessene Anwendung von Antibiotika bei gleichzeitiger Antikoagulation sind die Hauptstützen für die Behandlung.

Darmverschluss

Schwerer Darmverschluss Bei Patienten mit Divertikulitis ist selten; es kann jedoch zu einer partiellen Obstruktion infolge eines Wandödems und einer peripheren Entzündung oder Abszessbildung kommen. Intramuskuläre Fibrose, die in der chronischen Phase beobachtet wird, kann in 10-20% der Fälle auch zu einer Obstruktion führen . In diesen Fällen ist eine unregelmäßige Wandverdickung mit vorgelagerter Darmdilatation der häufigste Befund (Abb. 8). Die Hauptdifferentialdiagnose bei akuter Divertikulitis ist eine obstruktive maligne Masse im Dickdarm. Während die Beteiligung eines langen Dickdarmsegments (>10 cm) auf eine Divertikulitis hindeutet, sollte auch berücksichtigt werden, dass sowohl Neoplasma als auch akute Divertikulitis ein kurzes Darmsegment betreffen können. Der hilfreichste Befund einer Divertikulitis ist der Nachweis eines Divertikels im betroffenen Segment; Darmkrebs kann aufgrund dieses Befunds jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden, da Divertikulose ohne aktive Entzündung auch in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet ist . Eine exzentrische Wandverdickung tritt häufiger bei Dickdarmkarzinomen auf, während eine konzentrische Wandverdickung eher auf eine akute Divertikulitis hindeutet. Periläsionale Mesenteriallymphknoten mit einem kurzen Achsendurchmesser von mehr als 10 mm treten bei Darmkrebs häufiger auf als akute Divertikulitis .

Die rektale Divertikulitis ist eine sehr seltene Form der Divertikulitis und kann als rektale Masse mit umgebenden entzündlichen Veränderungen und obstruktiven Befunden auftreten. Jejunale Divertikulitis, ebenfalls selten, zeigt typischerweise eine Adhäsion des epiploischen Bandes, was zu einer nachfolgenden inneren Hernie führt.Chronische Divertikulitis ist eine Variante der Divertikulitis, die durch anhaltende Symptome wie Bauchschmerzen für 6 Monate bis 1 Jahr und sekundäre obstruktive Symptome gekennzeichnet ist. Darmverschluss kann sich aufgrund chronischer entzündlicher Veränderungen und damit verbundener dichter Fibrose entwickeln . Sigma ist das am häufigsten betroffene Kolonsegment in dieser Form . Bariumstudien zeigen eine Verengung des betroffenen Segments, angebundene und spekulierte Falten, und sich verjüngende Ränder mit Divertikeln. Die Umfangsverengung des betroffenen Segments resultiert aus einer chronischen Entzündung und Fibrose der Dickdarmwand und des umgebenden perikolischen Fettes .

Blutungen

Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt können bei bis zu 5 % der Patienten mit Kolondivertikulose beobachtet werden . Da die Ausstülpungen, die die Divertikel darstellen, hauptsächlich dort auftreten, wo die Gefäße die Muscularis-Schicht der Dickdarmwand durchbohren, neigen sowohl die nicht komplizierte Divertikulose als auch die Divertikulitis zur Blutung . Blutungen aus Divertikulitis treten häufig bei chronischer Divertikulitis mit einer berichteten Prävalenz von 17% auf .

Oraler Kontrast sollte bei Patienten mit klinischem Verdacht auf gastrointestinale Blutungen im CT nicht angewendet werden, da dies die aktive Kontrastmittelextravasation aus dem erodierten Gefäß verdecken kann. Blutungen aus Kolondivertikulitis können bei nicht erweiterten CT-Untersuchungen als hyperdichter endoluminaler Darminhalt nachgewiesen werden. Kontrastverstärkte CT-Bilder in der arteriellen Phase können eine aktive extravaskuläre Kontrastextravasation in das Divertikel und das Darmlumen zeigen, wenn die Flussrate der Blutung stark genug ist. In diesen Fällen ist die progressive Kontrastpooling im Darmlumen ein weiteres bestätigendes Zeichen für eine aktive Blutung aus der Divertikulitis (Abb. 9).

Fistel

Die Rate der Fistelbildung liegt nach einer akuten Divertikulitis bei etwa 14% . Sie treten auf, wenn ein divertikulärer Abszess die Wandintegrität der angrenzenden anatomischen Struktur verletzt . Harnblase, Harnleiter, andere benachbarte Darmsegmente, Gallenblase, Gebärmutter, Eileiter, Vagina, Haut und die perianale Region können alle an der Fistelbildung nach Divertikulitis beteiligt sein. Fistel aus Divertikulitis kann in der Reihenfolge abnehmender Häufigkeit als kolovesikale, koloenterische und kolouterine Form angesehen werden .

Kolovesikale Fistel mit freier Luft in der Blase mit Verdickung der angrenzenden Blasenwand . Mehrere Episoden einer behandlungsresistenten Infektion der unteren Harnwege und das Vorhandensein von Stuhl oder Luft im Urin sind die häufigsten Symptome bei diesen Patienten. Die Verabreichung von rektalem Kontrast kann hilfreich sein, um die genaue Flugbahn des Fisteltrakts zu skizzieren. Diese Fisteln befinden sich am häufigsten im linken hinteren Teil der Blase, der anatomisch eng mit dem Sigma verbunden ist (Abb. 10). Kolovesikale Fisteln nach Divertikulitis unterscheiden sich von denen bei Morbus Crohn. Bei Patienten mit Morbus Crohn tritt die Fistel im Allgemeinen zwischen dem terminalen Ileum und der rechten vorderen Oberfläche der Blase auf .

Die Kolouterinfistel kann sich mit myometrialer Abszessbildung manifestieren . CT kann Luftblasen in der Gebärmutterhöhle zeigen, was ein sehr spezifischer Befund ist, wenn er erkannt wird. Es wurde auch berichtet, dass MRT und Sonohysterographie beim Nachweis von Kolouterinfisteln hilfreich sind .