Perforación
La perforación de la diverticulitis se produce secundaria a una inflamación grave de las capas de la pared intestinal con necrosis posterior y pérdida de la integridad de la pared intestinal. La perforación de la diverticulitis colónica casi siempre ocurre en el lado izquierdo . Las perforaciones bien contenidas se manifiestan como pequeñas y autolimitadas; sin embargo, las perforaciones no contenidas que ocurren en el 1-2% de los pacientes con diverticulitis aguda pueden conducir a la formación de abscesos y fístulas locales (Fig. 1). El aire libre generalmente se detecta localmente con perforación bien contenida, mientras que el aire libre intraabdominal generalizado se detecta en perforaciones grandes no contenidas (Fig. 2). La perforación intraperitoneal puede presentar dolor abdominal agudo, náuseas y vómitos. El aire retroperitoneal puede ser el resultado de la perforación de la segunda y tercera porción del duodeno, la parte posterior de los segmentos de colon ascendente, descendente y sigmoide. La presentación clínica puede ser insidiosa y relativamente silenciosa en estos pacientes, lo que causa un diagnóstico tardío y complicaciones potencialmente mortales.
Varón de treinta y ocho años con diverticulitis y perforación bien contenida. La TC axial con contraste mejorado muestra edema y engrosamiento de la pared del colon sigmoide con divertículos múltiples. Una acumulación de líquido adyacente al colon sigmoide (flechas) es un absceso causado por la perforación de la diverticulitis. Libre de bolsas de aire (punta de flecha) confinado a la pericolónico región se observan
Mujer de setenta y dos años con perforación libre que complica la diverticulitis. Las imágenes de TC con contraste axial mejorado en la ventana del parénquima (a) y la ventana ósea (b) muestran una «masa sucia» (flechas) formada por heces cercanas a la diverticulitis del colon sigmoide. Aire libre (puntas de flecha) y varamiento inflamatorio de grasa resultante de la perforación de la diverticulitis se observan posterior a la fascia pararrenal
En el entorno de la diverticulitis perforada, se puede ver aire libre subdiafragmático en radiografías abdominales verticales. La evaluación ecográfica de la diverticulitis perforada realizada con un transductor lineal de alta frecuencia revela mejor engrosamiento de la pared y edema en el segmento intestinal afectado. La perforación diverticular puede ser difícil de detectar por ecografía. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) es mucho más adecuada para la detección de aire libre con una tasa de éxito reportada de alrededor del 85 % . Los signos directos de perforación en la TCMD incluyen discontinuidad de la pared intestinal focal, gas extraluminal y fuga de agente de contraste entérico extraluminal. El engrosamiento de la pared intestinal segmentaria, el aumento anormal de la pared intestinal, la pérdida de grasa perivisceral y la formación de abscesos pueden detectarse como hallazgos indirectos de perforación . Las imágenes de TC en los ajustes de la ventana pulmonar pueden ser útiles para detectar pequeñas burbujas de aire entre los segmentos intestinales. Las burbujas de aire endovasculares se pueden ver en las venas mesentéricas y en la vena porta en casos avanzados. La mala condición médica general, el uso de esteroides y los pacientes que experimentan su primer ataque de diverticulitis son más propensos a la perforación y la posterior peritonitis .
Se puede detectar aire libre resultante de la perforación de diverticulitis en el retroperitoneo y el mediastino y, muy raramente, en la cavidad escrotal . Se propuso que el aire libre pudiera acceder al mediastino a través del espacio perirrenal posterior y el hiato diafragmático .
Absceso
La diverticulitis puede provocar flemón y formación de abscesos. El flemón se detecta como una masa inflamatoria con realce de contraste heterogéneo adyacente a la diverticulitis, mientras que el absceso se manifiesta típicamente como una acumulación de líquido loculado que contiene aire (Figs. 3 y 4). Una pared que mejora ávidamente es otro rasgo característico de un absceso. Los abscesos se pueden detectar hasta en el 30% de los casos de diverticulitis aguda . En la ecografía, los abscesos aparecen como una colección de líquido hipoecoico con una pared gruesa ecogénica. La TC es la modalidad más utilizada en la evaluación de abscesos y flemón. CT proporciona información invaluable sobre el tamaño y la ubicación, así como una hoja de ruta para intervenciones guiadas por imágenes. El flemón aparece como una masa redonda u ovular de alta atenuación en comparación con la grasa mesentérica en la TC (Fig. 3). Apendagitis epiploica como una condición inflamatoria e isquémica de los apéndices epiploicos que imitan la diverticulitis formadora de flemón en la TC con la aparición de varamiento de grasa pericolónico. La tomografía computarizada con contraste muestra un área focal central de hiperattenuación que corresponde a la vena trombosada dentro del apéndice inflamado y un borde delgado de alta densidad alrededor de la grasa inflamada en la apendagitis epiploica. La pared del colon adyacente a la apendagitis epiploica suele tener un grosor normal . En la apendagitis epiploica, la inflamación se localiza en el borde mesentérico del colon, mientras que la diverticulitis generalmente causa inflamación en el mesocolon .
Flemón en una mujer de 38 años con diverticulitis. un EE.UU. endovaginal revela engrosamiento difuso y edema del recto y de la mucosa del colon sigmoide ( * ) y de la pared muscular (flecha). b Un divertículo (flecha) con engrosamiento de la pared, contenido hiperecoico (fecal) y tejido adiposo edematoso circundante representa diverticulitis. c La TC axial mejorada con contraste del mismo paciente muestra divertículo múltiple con edema de pared en el colon sigmoide distal (flecha) y varaje de grasa pericolónico (puntas de flecha) que representan diverticulitis. d La imagen de TC axial mejorada con contraste a nivel superior revela un flemón con apariencia hiperattenuante (flecha) en comparación con la grasa pélvica adyacente
Absceso resultante de una diverticulitis en un 85 años de edad, hembra. un EE.UU. endovaginal muestra una colección de fluidos con contenido de gas y engrosamiento de paredes (flechas) que representan abscesos. b La imagen de TC axial mejorada con contraste revela diverticulitis con colon sigmoide edematoso, divertículo múltiple y encordamiento de grasa circundante (flecha). c La TC axial con contraste mejorado del mismo paciente muestra un absceso pélvico (flechas) con pared mejorada y contenido de aire en una bolsa Douglas
El tratamiento del absceso depende de su tamaño, así como de la ubicación y la condición médica general del paciente. Se puede preferir un tratamiento conservador en abscesos de menos de 3 cm de tamaño, mientras que el drenaje percutáneo o la intervención quirúrgica pueden ser necesarios para lesiones más grandes . La diverticulitis complicada se clasifica según la clasificación Hinchey (Tabla 1). La diverticulitis en estadio III y IV en la clasificación Hinchey requiere tratamiento quirúrgico de emergencia.
El absceso secundario a la diverticulitis también se puede presentar en sitios distantes como hígado, anexa, pulmón y localizaciones raras como cerebro y columna vertebral. El hígado es el sitio remoto más común de formación de abscesos . La diseminación hematogénea de microorganismos puede deberse a la invasión bacteriana en el sistema portal a través de defectos de la mucosa colónica . La tasa de mortalidad en caso de pileflebitis y formación de abscesos hepáticos puede llegar al 32 % . En NOSOTROS, estos abscesos hepáticos pueden aparecer como una acumulación de líquidos altamente ecogénicos con paredes gruesas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los abscesos hepáticos también pueden imitar una masa sólida infiltrante con contornos mal definidos en NOSOTROS (Fig. 5). La tomografía computarizada es la modalidad de diagnóstico por imágenes más utilizada y los abscesos aparecen como lesiones hipodensas atenuadas por líquido con paredes que realzan intensamente y pueden contener aire. Las imágenes multifásicas (con fase arterial) pueden ayudar a diferenciar un absceso de posiblemente otras lesiones malignas .
Absceso hepático en un varón de 48 años después de diverticulitis. una TC axial muestra diverticulitis (flecha) en el colon sigmoide. b Absceso hepático secundario a diverticulitis. Escala de grises NOS muestra un absceso hepático con un hipoecoica, masa sólida apariencia (flecha) en el parénquima hepático. c Abscesos hepáticos que se manifiestan con una apariencia poco atenuante y mal definida (flechas) en el parénquima hepático en TC axial con contraste
Un absceso tubovariano puede complicar la diverticulitis aguda de un colon sigmoide debido a su proximidad al anexo . La evaluación ecográfica puede ser de mayor rendimiento cuando se realiza a través de la vía transrectal o transvaginal. Con este enfoque, se puede delinear con precisión el absceso y su estrecha relación anatómica con la diverticulitis. El diagnóstico puede ser difícil con la TC, ya que los abscesos tubovarianos se manifiestan comúnmente como una masa anexial multiloculada compleja. El engrosamiento concomitante del mesocolon sigmoideo con o sin divertículo sigmoideo inflamado favorece la diverticulitis colónica aguda que acompaña a los pacientes que presentan absceso tubovariano.
Pileflebitis
La pileflebitis, también llamada tromboflebitis séptica ascendente, es una complicación poco frecuente de infecciones intraabdominales. Se caracteriza típicamente por trombosis supurativa infecciosa de la vena porta o de sus ramas, o de ambas . La diverticulitis es la causa subyacente más común (30%) de tromboflebitis séptica del sistema venoso mesentérico y portal . Otras causas subyacentes de la pileflebitis incluyen apendicitis, pancreatitis necrosante, perforación intestinal, infección pélvica y enfermedad inflamatoria intestinal . La trombosis de la vena mesentérica superior es la forma más común detectada en el 42% de los pacientes, seguida de la vena porta (39%) y, finalmente, la vena mesentérica inferior (VMI) (2%). Bacteroides fragilis y Escherichia coli son los organismos causales más comunes en estos pacientes .
Las venas mesentéricas implicadas en la pileflebitis están estrechamente relacionadas con el segmento colónico afectado. La diverticulitis sigmoidea produce trombosis de la vena sigmoidea local con propagación posterior a lo largo de la VMI y la vena porta. Este proceso se denomina tromboflebitis ascendente (Fig. 6) .
Varón de sesenta años con diverticulitis y trombosis del VMI. una imagen de TC axial con contraste mejorado muestra un engrosamiento de la pared del colon sigmoide (flecha) con divertículo múltiple. b Axial y coronal c Las imágenes de TC realzadas con contraste revelan trombo en la VMI (flechas) con varamiento de grasa adyacente que representa tromboflebitis
La presentación clínica de la tromboflebitis séptica es insidiosa con síntomas vagos, retrasando el diagnóstico y el tratamiento tempranos. Por lo tanto, un alto índice de sospecha clínica y el uso apropiado de los estudios de imagen son de importancia crítica para el diagnóstico oportuno. La TC es generalmente la primera modalidad utilizada en pacientes con diverticulitis con pileflebitis. El diagnóstico es generalmente sencillo con la visualización directa del trombo endoluminal como un defecto de relleno en las venas mesentéricas llenas de contraste. En el caso de trombosis de la vena porta, se pueden detectar áreas hipoattenuantes centrales o periféricas en el hígado como signo de perfusión hepática anormal . Para el diagnóstico correcto con TC, es obligatorio el uso de un protocolo de TC apropiado. Se han propuesto varios protocolos de TC abdominal, incluida la «inyección bifásica de contraste yodado» (60 mL a una velocidad de 2 mL/seg, 30 s de pausa seguidos de una segunda inyección de 60 mL a una velocidad de 3 mL/seg y luego 20 ml de solución salina) que representa simultáneamente y de manera agradable las estructuras arterial y venosa del mesenterio . Las imágenes reformateadas coronales y sagitales, además de las imágenes axiales, deben buscarse cuidadosamente para detectar trombo endoluminal a fin de obtener un diagnóstico preciso. Las imágenes planas curvadas reformateadas pueden ser necesarias para evaluar vasos de pequeño calibre como el VMI. También se puede observar trombosis séptica en la vena cava inferior después de la diverticulitis, que puede dar lugar a émbolos pulmonares sépticos y, posteriormente, nódulos pulmonares cavitados (Fig. 7). El diagnóstico y el tratamiento tempranos son importantes para prevenir la formación de abscesos embólicos en órganos distantes. El uso adecuado de antibióticos con anticoagulación concomitante son los pilares del tratamiento.
Embolia séptica pulmonar en un varón de 58 años como resultado de diverticulitis. una TC axial con contraste mejorado de un hombre de 58 años de edad muestra edema y engrosamiento de la pared del colon sigmoide (flecha) con divertículo y encordamiento de grasa adyacente. b La TC axial realzada con contraste revela trombosis (flecha) en el lumen de la vena cava inferior. c La imagen de TC axial mejorada con contraste en la ventana pulmonar muestra múltiples lesiones cavitarias (flechas) con una pared gruesa que representa émbolos sépticos
Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal grave en pacientes con diverticulitis es rara; sin embargo, puede ocurrir obstrucción parcial secundaria a edema de pared e inflamación periférica o formación de abscesos. La fibrosis intramuscular observada en la fase crónica también puede conducir a obstrucción en el 10-20% de los casos . En estos casos, el engrosamiento irregular de la pared con dilatación intestinal aguas arriba es el hallazgo más común (Fig. 8). El principal diagnóstico diferencial en casos de diverticulitis aguda es una masa maligna obstructiva en el colon. Si bien la afectación de un segmento colónico largo (>10 cm) sugiere diverticulitis, también se debe tener en cuenta que tanto la neoplasia como la diverticulitis aguda pueden involucrar un segmento intestinal corto. El hallazgo más útil de la diverticulitis es la detección de un divertículo en el segmento involucrado; sin embargo, el cáncer de colon no se puede excluir con confianza en base a este hallazgo, ya que la diverticulosis sin inflamación activa también es altamente prevalente en la población general . El engrosamiento excéntrico de la pared es más común en el carcinoma de colon, mientras que el engrosamiento concéntrico de la pared es más sugestivo de diverticulitis aguda. Los ganglios linfáticos mesentéricos perilesionales con un diámetro de eje corto superior a 10 mm son más comunes en el cáncer de colon que en la diverticulitis aguda .
Obstrucción intestinal en un varón de 79 años de edad secundaria a diverticulitis. una TC axial mejorada con contraste de un hombre de 75 años de edad que presenta dolor abdominal y distensión revela una diverticulitis con la apariencia de un divertículo inflamado y varaje de grasa pericolónico (flecha) en el colon transverso. Los segmentos intestinales proximales a la localización de la diverticulitis están dilatados. b La TC axial realizada 2 meses después de la primera TC revela engrosamiento de la pared del colon (flecha) que conduce a obstrucción intestinal
La diverticulitis rectal es una forma muy rara de diverticulitis y puede presentarse como una masa rectal con cambios inflamatorios circundantes y hallazgos obstructivos. La diverticulitis yeyunal, también rara, se presenta típicamente con adhesión de la banda epiploica, lo que resulta en una hernia interna posterior.
La diverticulitis crónica es una variante de la diverticulitis que se caracteriza por síntomas persistentes como dolor abdominal durante 6 meses a 1 año y síntomas obstructivos secundarios. La obstrucción intestinal puede desarrollarse debido a cambios inflamatorios crónicos y fibrosis densa asociada . El colon sigmoide es el segmento colónico más comúnmente afectado en esta forma . Los estudios con bario demuestran el estrechamiento del segmento involucrado, pliegues atados y especulados, y márgenes cónicos con divertículos. El estrechamiento circunferencial del segmento involucrado es el resultado de la inflamación crónica y la fibrosis de la pared del colon y la grasa pericólica circundante .
Hemorragia
La hemorragia gastrointestinal inferior se puede observar en hasta el 5% de los pacientes con diverticulosis colónica . Dado que las derivaciones, que representan los divertículos, ocurren principalmente donde los vasos perforan la capa muscular de la pared colónica, tanto la diverticulosis no complicada como la diverticulitis tienen una tendencia a sangrar . El sangrado por diverticulitis ocurre comúnmente en diverticulitis crónica con una prevalencia reportada del 17%.
El contraste oral no debe utilizarse en pacientes con sospecha clínica de hemorragia gastrointestinal en la TC, ya que puede ocultar la extravasación del contraste activo del vaso erosionado. El sangrado de la diverticulitis colónica se puede detectar en exámenes de TC sin refuerzo como contenido intestinal endoluminal hiperdenso. Las imágenes de TC con contraste mejorado en la fase arterial pueden demostrar extravasación activa de contraste extravascular en el divertículo y la luz intestinal, si el caudal del sangrado es lo suficientemente abundante. En estos casos, la acumulación progresiva de contraste en la luz intestinal es otro signo confirmatorio de sangrado activo de la diverticulitis (Fig. 9).
Diverticulitis hemorrágica en un varón de 70 años. una TC axial con contraste mejorado de un hombre de 70 años de edad sin administración de agente de contraste oral revela fugas intraluminales de agente de contraste de alta atenuación (punta de flecha) en el colon transverso. b La TC axial con contraste mejorado en la fase venosa muestra una cantidad de contraste aumentada en el lumen (flecha) que indica hemorragia activa. la imagen de TC reformateada oblicua en c revela la arteria de alimentación (flecha) de la diverticulitis y extravasación de contraste (punta de flecha)
Fístula
La tasa de formación de fístula es de alrededor del 14% después de un episodio de diverticulitis aguda . Ocurren cuando un absceso diverticular rompe la integridad de la pared de la estructura anatómica adyacente . La vejiga urinaria, el uréter, otros segmentos intestinales adyacentes, la vesícula biliar, el útero, las trompas de falopio, la vagina, la piel y la región perianal pueden estar involucrados en la formación de fístulas después de la diverticulitis. La fístula de diverticulitis se puede ver como, en el orden de frecuencia decreciente, formas colovesicales, coloentéricas y colouterinas .
Fístula colovesical presente con aire libre en la vejiga con engrosamiento de la pared vesical adyacente . Varios episodios de infección del tracto urinario inferior resistente al tratamiento y la presencia de heces o aire en la orina son los síntomas comunes en estos pacientes. La administración de contraste rectal puede ser útil para delinear la trayectoria exacta del tracto de la fístula. Estas fístulas se localizan con mayor frecuencia en la parte posterior izquierda de la vejiga, que se encuentra en una ubicación anatómica cercana con el colon sigmoide (Fig. 10). La fístula colovesical secundaria a diverticulitis difiere de las observadas en la enfermedad de Crohn. En pacientes con enfermedad de Crohn, la fístula ocurre generalmente entre elleumeon terminal y la superficie anterior derecha de la vejiga .
Fístula colovesical en un varón de 46 años después de diverticulitis. una tomografía axial con contraste mejorado de una mujer de 62 años revela una colección de fluidos (flechas) en la bolsa Douglas con contenido de aire y pared de mejora periférica. b La tomografía computarizada con contraste revela engrosamiento de la pared de la vejiga izquierda (flecha) adyacente al divertículo. c TC realzada con contraste coronal realizada 5 meses después de la primera TC que muestra una fístula (flecha) entre el colon sigmoide y la vejiga
La fístula colouterina puede manifestarse con la formación de abscesos miometriales . La tomografía computarizada puede mostrar burbujas de aire dentro de la cavidad uterina, que es un hallazgo altamente específico, si se detecta. También se informó que la resonancia magnética y la histerografía por sonido eran útiles para detectar la fístula colorterina .