Diverticulite: un examen complet avec des complications habituelles et inhabituelles

Perforation

La perforation de la diverticulite survient secondaire à une inflammation sévère des couches de la paroi intestinale avec nécrose ultérieure et perte de l’intégrité de la paroi intestinale. La perforation de la diverticulite colique se produit presque toujours du côté gauche. Les perforations bien contenues se manifestent par de petites et auto-limitées; cependant, les perforations non contenues qui se produisent chez 1% à 2% des patients atteints de diverticulite aiguë peuvent entraîner la formation locale d’abcès et de fistules (Fig. 1). L’air libre est généralement détecté localement avec une perforation bien contenue, tandis que l’air libre intraabdominal généralisé est détecté dans de grandes perforations non contenues (Fig. 2). La perforation intrapéritonéale peut se traduire par des douleurs abdominales aiguës, des nausées et des vomissements. L’air rétropéritonéal peut résulter de la perforation des deuxième et troisième parties du duodénum, de l’aspect postérieur des segments du côlon ascendant, descendant et sigmoïde. La présentation clinique peut être insidieuse et relativement silencieuse chez ces patients, entraînant un diagnostic retardé et des complications potentiellement mortelles.

Femelle de soixante-douze ans avec perforation libre compliquant la diverticulite. Les images CT à contraste axial amélioré au niveau de la fenêtre parenchymateuse (a) et de la fenêtre osseuse (b) montrent une « masse sale » (flèches) formée par une diverticulite du côlon sigmoïde à proximité des selles. L’air libre (pointes de flèche) et l’échouage inflammatoire des graisses résultant de la perforation de la diverticulite sont observés postérieurement au fascia pararénal

Dans le cadre d’une diverticulite perforée, de l’air libre sous-diaphragmatique peut être vu sur des radiographies abdominales dressées. L’évaluation échographique de la diverticulite perforée réalisée avec un transducteur linéaire à haute fréquence révèle mieux l’épaississement de la paroi et l’œdème du segment intestinal affecté. La perforation diverticulaire peut être difficile à détecter par échographie. La tomodensitométrie multidétectrice (TDM) est beaucoup mieux adaptée à la détection de l’air libre avec un taux de réussite rapporté d’environ 85%. Les signes directs de perforation sur le MDCT comprennent une discontinuité focale de la paroi intestinale, un gaz extraluminal et une fuite d’agent de contraste entérique extraluminal. L’épaississement segmentaire de la paroi intestinale, l’amélioration anormale de la paroi intestinale, l’échouage de graisse périviscérale et la formation d’abcès peuvent être détectés comme des résultats indirects de perforation. Les images CT aux paramètres de la fenêtre pulmonaire peuvent être utiles pour détecter les petites bulles d’air entre les segments intestinaux. Des bulles d’air endovasculaires peuvent être observées dans les veines mésentériques et la veine porte dans les cas avancés. Un mauvais état de santé général, l’utilisation de stéroïdes et les patients qui subissent leur première crise de diverticulite sont plus sujets à la perforation et à la péritonite subséquente.

L’air libre résultant de la perforation de la diverticulite peut être détecté dans le rétropéritoine et le médiastin et très rarement, dans la cavité scrotale. Il a été proposé que l’air libre puisse accéder au médiastin par l’espace périrénal postérieur et le hiatus diaphragmatique.

Abcès

La diverticulite peut entraîner la formation de phlegmon et d’abcès. Le phlegmon est détecté comme une masse inflammatoire avec une augmentation de contraste hétérogène adjacente à la diverticulite, tandis que l’abcès se manifeste généralement par une collection de liquide localisé contenant de l’air (Fig. 3 et 4). Un mur améliorant avidement est une autre caractéristique d’un abcès. Des abcès peuvent être détectés dans jusqu’à 30% des cas de diverticulite aiguë. Sur l’échographie, les abcès apparaissent comme une collection de liquide hypoéchogène avec une paroi épaisse échogénique. La tomodensitométrie est la modalité la plus couramment utilisée dans l’évaluation des abcès et des phlegmon. CT fournit des informations précieuses concernant la taille et l’emplacement et fournit une feuille de route pour les interventions guidées par l’image. Le phlegmon apparaît sous la forme d’une masse ronde ou ovulaire fortement atténuée par rapport à la graisse mésentérique sur CT (Fig. 3). L’appendicite épiploïque en tant qu’état inflammatoire et ischémique des appendices epiploica qui imitent la diverticulite formant un phlegmon sur CT avec l’apparition d’un échouage de graisse péricolonique. La tomodensitométrie améliorée par contraste montre une zone focale centrale d’hyperattenuation qui correspond à la veine thrombosée dans l’appendice enflammé et à un bord mince de haute densité autour de la graisse enflammée dans l’appendicite épiploïque. La paroi du côlon adjacente à l’appendicite épiploïque a le plus souvent une épaisseur normale. Dans l’appendicite épiploïque, l’inflammation est localisée sur la bordure anti-mésentérique du côlon tandis que la diverticulite provoque généralement une inflammation dans le mésocolon.

Abcès résultant d’une diverticulite chez une femelle de 85 ans. un US Endovaginal montre une collection de fluides avec une teneur en gaz et un épaississement de la paroi (flèches) représentant un abcès. b L’image CT à contraste axial amélioré révèle une diverticulite avec côlon sigmoïde œdémateux, diverticule multiple et échouage de graisse environnant (flèche). la tomodensitométrie à contraste axial du même patient montre un abcès pelvien (flèches) avec une teneur accrue en paroi et en air dans une poche Douglas

L’approche thérapeutique de l’abcès dépend de sa taille ainsi que de l’emplacement et de l’état de santé général du patient. Une prise en charge prudente peut être préférée dans les abcès de moins de 3 cm, tandis qu’un drainage percutané ou une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires pour les lésions plus grandes. Les diverticulite compliquées sont classées selon la classification de Hinchey (tableau 1). La diverticulite de stade III et IV dans la classification de Hinchey nécessite un traitement opératoire d’urgence.

Un abcès secondaire à une diverticulite peut également survenir à des sites éloignés tels que le foie, les annexes, les poumons et des localisations rares telles que le cerveau et la colonne vertébrale. Le foie est le site distant le plus courant de formation d’abcès. La propagation hématogène des microorganismes peut être due à une invasion bactérienne dans le système portail via des défauts de la muqueuse colique. Le taux de mortalité en cas de pyléphlébite et de formation d’abcès du foie peut atteindre 32%. Chez NOUS, ces abcès hépatiques peuvent apparaître comme une collection de liquide hautement échogénique à parois épaisses. Cependant, il convient de garder à l’esprit que les abcès hépatiques peuvent également imiter une masse solide infiltrante aux contours mal définis sur NOUS (Fig. 5). La tomodensitométrie est la modalité d’imagerie la plus couramment utilisée et les abcès apparaissent comme des lésions hypodens atténuées par le liquide avec des parois qui s’améliorent intensément et peuvent contenir de l’air. L’imagerie multiphasique (avec phase artérielle) peut aider à différencier un abcès d’éventuelles autres lésions malignes.

Un abcès tuboovarien peut compliquer la diverticulite aiguë d’un côlon sigmoïde en raison de sa proximité immédiate avec les annexes. L’évaluation échographique peut être d’un rendement plus élevé lorsqu’elle est réalisée par voie transrectale ou transvaginale. Avec cette approche, l’abcès et sa relation anatomique étroite avec la diverticulite peuvent être décrits avec précision. Le diagnostic peut être difficile avec la tomodensitométrie, car les abcès tuboovariens se manifestent généralement sous la forme d’une masse annexale complexe multiculée. L’épaississement concomitant du mésocolon sigmoïde avec ou sans diverticule sigmoïde enflammé favorise la diverticulite colique aiguë chez les patients présentant un abcès tuboovarien.

Pyléphlébite

La pyléphlébite, également appelée thrombophlébite septique ascendante, est une complication rare des infections intraabdominales. Elle se caractérise généralement par une thrombose suppurée infectieuse de la veine porte ou de ses branches, ou des deux. La diverticulite est la cause sous-jacente la plus fréquente (30%) de thrombophlébite septique du système veineux mésentérique et portail. Les autres causes sous-jacentes de la pyléphlébite comprennent l’appendicite, la pancréatite nécrosante, la perforation intestinale, l’infection pelvienne et la maladie inflammatoire de l’intestin. La thrombose de la veine mésentérique supérieure est la forme la plus fréquente détectée chez 42% des patients, suivie de la veine porte (39%) et enfin de la veine mésentérique inférieure (IMV) (2%). Bacteroides fragilis et Escherichia coli sont les organismes responsables les plus courants chez ces patients.

Les veines mésentériques impliquées dans la pyléphlébite sont étroitement liées au segment colique affecté. La diverticulite sigmoïde entraîne une thrombose de la veine sigmoïde locale avec propagation ultérieure le long de l’IMV et de la veine porte. Ce processus est appelé thrombophlébite ascendante (Fig. 6) .

La présentation clinique de la thrombophlébite septique est insidieuse avec des symptômes vagues, retardant le diagnostic et le traitement précoces. Par conséquent, un indice élevé de suspicion clinique et une utilisation appropriée des études d’imagerie sont d’une importance cruciale pour un diagnostic rapide. La tomodensitométrie est généralement la première modalité utilisée chez les patients atteints de diverticulite avec pyléphlébite. Le diagnostic est généralement simple avec une visualisation directe du thrombus endoluminal en tant que défaut de remplissage des veines mésentériques remplies de contraste. En cas de thrombose de la veine porte, des zones hypoattenuantes centrales ou périphériques du foie peuvent être détectées comme un signe de perfusion hépatique anormale. Pour un diagnostic correct avec CT, l’utilisation d’un protocole CT approprié est obligatoire. Plusieurs protocoles de tomodensitométrie abdominale ont été proposés, dont l’”injection biphasique de contraste iodé » (60 mL à raison de 2 mL/sec, 30 s de pause suivie d’une seconde injection de 60 mL à raison de 3 mL/sec puis 20 mL de solution saline) qui représente simultanément et joliment les structures artérielles et veineuses du mésentère. Les images reformatées coronales et sagittales, en plus des images axiales, doivent être soigneusement recherchées pour un thrombus endoluminal pour un diagnostic précis. Des images reformatées planes incurvées peuvent être nécessaires pour évaluer des navires de petit calibre tels que l’IMV. Une thrombose septique de la veine cave inférieure peut également être observée après une diverticulite, ce qui peut entraîner des embolies pulmonaires septiques et, par la suite, des nodules pulmonaires cavitaires (Fig. 7). Un diagnostic et un traitement précoces sont importants pour prévenir la formation d’abcès emboliques dans des organes éloignés. L’utilisation appropriée d’antibiotiques avec anticoagulation concomitante sont des piliers du traitement.

Obstruction intestinale

Une obstruction intestinale sévère chez les patients atteints de diverticulite est rare; cependant, une obstruction partielle secondaire à un œdème de la paroi et à une inflammation périphérique ou à la formation d’abcès peut survenir. La fibrose intramusculaire observée en phase chronique peut également entraîner une obstruction dans 10 à 20% des cas. Dans ces cas, l’épaississement irrégulier de la paroi avec dilatation intestinale en amont est la découverte la plus courante (Fig. 8). Le diagnostic différentiel principal en cas de diverticulite aiguë est une masse maligne obstructive dans le côlon. Bien que l’atteinte d’un segment colique long (> 10 cm) suggère une diverticulite, il convient également de garder à l’esprit que le néoplasme et la diverticulite aiguë peuvent impliquer un segment intestinal court. La découverte la plus utile de la diverticulite est la détection d’un diverticule dans le segment impliqué; cependant, le cancer du côlon ne peut être exclu en toute confiance sur la base de cette découverte, car la diverticulose sans inflammation active est également très répandue dans la population générale. L’épaississement excentrique de la paroi est plus fréquent dans le carcinome du côlon, tandis que l’épaississement concentrique de la paroi est plus évocateur d’une diverticulite aiguë. Les ganglions lymphatiques mésentériques périlésionnels avec un diamètre d’axe court supérieur à 10 mm sont plus fréquents dans le cancer du côlon que la diverticulite aiguë.

La diverticulite rectale est une forme très rare de diverticulite et peut se présenter sous forme de masse rectale avec des modifications inflammatoires environnantes et des résultats obstructifs. La diverticulite jéjunale, également rare, se présente généralement avec une adhésion de la bande épiploïque, entraînant une hernie interne ultérieure.

La diverticulite chronique est une variante de la diverticulite caractérisée par des symptômes persistants tels que des douleurs abdominales pendant 6 mois à 1 an et des symptômes obstructifs secondaires. Une obstruction intestinale peut se développer en raison de modifications inflammatoires chroniques et d’une fibrose dense associée. Le côlon sigmoïde est le segment colique le plus souvent affecté sous cette forme. Les études sur le baryum montrent un rétrécissement du segment concerné, des plis attachés et spéculés et des marges effilées avec des diverticules. Le rétrécissement circonférentiel du segment impliqué résulte d’une inflammation chronique et d’une fibrose de la paroi colique et de la graisse péricolique environnante.

Saignement

Une hémorragie gastro-intestinale inférieure peut être observée chez jusqu’à 5% des patients atteints de diverticulose colique. Étant donné que les effusions, représentant les diverticules, se produisent principalement là où les vaisseaux percent la couche musculeuse de la paroi colique, la diverticulose non compliquée et la diverticulite ont tendance à saigner. Les saignements dus à la diverticulite surviennent généralement dans la diverticulite chronique avec une prévalence rapportée de 17%.

Le contraste oral ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une suspicion clinique de saignement gastro-intestinal lors de la tomodensitométrie, car il peut masquer l’extravasation active du contraste du vaisseau érodé. Des saignements dus à une diverticulite du côlon peuvent être détectés lors d’examens tomodensitométriques non améliorés sous forme de contenu intestinal endoluminal hyperdense. Les images CT à contraste amélioré dans la phase artérielle peuvent démontrer une extravasation active du contraste extravasculaire dans le diverticule et la lumière intestinale, si le débit du saignement est suffisamment abondant. Dans ces cas, la mise en commun progressive du contraste dans la lumière intestinale est un autre signe de confirmation d’un saignement actif de la diverticulite (Fig. 9).

Fistule

Le taux de formation de fistule est d’environ 14% après un épisode de diverticulite aiguë. Ils se produisent lorsqu’un abcès diverticulaire viole l’intégrité de la paroi de la structure anatomique adjacente. La vessie, l’uretère, d’autres segments intestinaux adjacents, la vésicule biliaire, l’utérus, les trompes de Fallope, le vagin, la peau et la région périanale peuvent tous être impliqués dans la formation de fistules après une diverticulite. La fistule de diverticulite peut être considérée comme, dans l’ordre de fréquence décroissante, des formes colovésiques, coloentériques et coloutérines.

Fistule colovésique présente avec de l’air libre dans la vessie avec épaississement de la paroi vésicale adjacente. Plusieurs épisodes d’infection des voies urinaires inférieures résistantes au traitement et la présence de selles ou d’air dans l’urine sont les symptômes courants chez ces patients. L’administration d’un contraste rectal peut être utile pour décrire la trajectoire exacte du tractus de la fistule. Ces fistules sont le plus souvent situées dans la partie postérieure gauche de la vessie, qui est à proximité anatomique du côlon sigmoïde (Fig. 10). Les fistules colovésiques secondaires à la diverticulite diffèrent de celles observées dans la maladie de Crohn. Chez les patients atteints de la maladie de Crohn, la fistule se produit généralement entre l’iléon terminal et la surface antérieure droite de la vessie.

Une fistule coloutérine peut se manifester avec la formation d’abcès myométrial. La tomodensitométrie peut montrer des bulles d’air dans la cavité utérine, ce qui est une découverte très spécifique, si elle est détectée. L’IRM et la sonohystérographie se sont également avérées utiles pour détecter la fistule coloutérine.