perforarea
perforarea diverticulitei apare secundar inflamației severe a straturilor peretelui intestinal cu necroză ulterioară și pierderea integrității peretelui intestinal. Perforarea din diverticulita colonului apare aproape întotdeauna pe partea stângă . Perforațiile bine conținute se manifestă ca fiind mici și auto-limitate; cu toate acestea, perforațiile neconținute care apar la 1% -2% dintre pacienții cu diverticulită acută pot duce la formarea abcesului local și a fistulei (Fig. 1). Aerul liber este de obicei detectat local cu perforație bine conținută, în timp ce aerul liber intraabdominal larg răspândit este detectat în perforații mari neconținute (Fig. 2). Perforarea intraperitoneală poate prezenta dureri abdominale acute, greață și vărsături. Aerul Retroperitoneal poate rezulta din perforarea porțiunilor a doua și a treia ale duodenului, aspectul posterior al segmentelor de colon ascendent, descendent și sigmoid. Prezentarea clinică poate fi insidioasă și relativ silențioasă la acești pacienți, provocând diagnostic întârziat și complicații care pot pune viața în pericol.
bărbat de treizeci și opt de ani cu diverticulită și perforație bine conținută. CT îmbunătățit cu contrast Axial demonstrează edemul și îngroșarea peretelui colonului sigmoid cu diverticule multiple. O colecție de lichide adiacentă colonului sigmoid (săgeți) este un abces cauzat de perforarea diverticulitei. Buzunare de aer liber (vârf de săgeată) limitate la regiunea pericolonică sunt văzute
femeie de șaptezeci și doi de ani cu perforație liberă care complică diverticulita. Imaginile CT îmbunătățite cu contrast Axial la fereastra parenchimală (a) și fereastra osoasă (b) demonstrează o ‘masă murdară’ (săgeți) formată din scaun în apropiere diverticulita colonului sigmoid. Aerul liber (vârfurile săgeților) și blocarea inflamatorie a grăsimilor rezultate din perforarea diverticulitei sunt observate posterior fasciei pararenale
în cadrul diverticulitei perforate, aerul liber subdiafragmatic poate fi observat pe radiografiile abdominale verticale. Evaluarea sonografică a diverticulitei perforate efectuată cu un traductor liniar de înaltă frecvență relevă mai bine îngroșarea peretelui și edemul în segmentul intestinului afectat. Perforarea diverticulară poate fi o provocare pentru detectarea sonografică. Tomografia computerizată Multidetector (MDCT) este mult mai potrivită pentru detectarea aerului liber, cu o rată de succes raportată în jur de 85 % . Semnele directe de perforare pe MDCT includ discontinuitatea peretelui intestinal focal, gazul extraluminal și scurgerea agentului de contrast enteric extraluminal. Îngroșarea segmentară a peretelui intestinal, îmbunătățirea anormală a peretelui intestinal, blocarea periviscerală a grăsimilor și formarea abcesului pot fi detectate ca constatări indirecte ale perforației . Imaginile CT la setările ferestrei pulmonare pot fi utile în detectarea bulelor mici de aer între segmentele intestinale. Bulele de aer endovasculare pot fi observate în venele mezenterice și vena portalului în cazuri avansate. Starea medicală generală slabă, utilizarea steroizilor și pacienții care suferă primul lor atac de diverticulită sunt mai predispuși la perforare și peritonită ulterioară .
aerul liber rezultat din perforarea diverticulitei poate fi detectat în retroperitoneu și mediastin și foarte rar în cavitatea scrotală . S-a propus ca aerul liber să aibă acces la mediastin prin spațiul perirenal posterior și hiatul diafragmatic .
abces
diverticulita poate duce la formarea de flegmon și abces. Flegmonul este detectat ca o masă inflamatorie cu îmbunătățire a contrastului heterogen adiacent diverticulitei, în timp ce abcesul se manifestă de obicei ca o colecție de lichid loculat care conține aer (Fig. 3 și 4). Un perete care îmbunătățește avid este o altă trăsătură caracteristică a unui abces. Abcesele pot fi detectate în până la 30% din cazuri cu diverticulită acută . La ultrasonografie, abcesele apar ca o colecție de lichide hipoechoice cu un perete gros ecogenic. CT este modalitatea cea mai frecvent utilizată în evaluarea abceselor și flegmonului. CT oferă informații neprețuite cu privire la dimensiunea și locația și, de asemenea, oferă o foaie de parcurs pentru intervențiile ghidate de imagine. Flegmonul apare ca o masă mare atenuată în formă rotundă sau ovulară în comparație cu grăsimea mezenterică pe CT (Fig. 3). Apendicele epiploice ca o afecțiune inflamatorie și ischemică a apendicelor epiploica care imită diverticulita care formează flegmon pe CT cu apariția eșuării pericolonice a grăsimilor. CT îmbunătățit cu Contrast demonstrează o zonă focală centrală de hiperatenuare care corespunde venei trombozate din apendicele inflamate și o margine subțire de înaltă densitate în jurul grăsimii inflamate în apendicita epiploică. Peretele colonului adiacent apendicitei epiploice este cel mai adesea normal în grosime . În apendicita epiploică, inflamația este localizată pe marginea anti-mezenterică a colonului, în timp ce diverticulita provoacă de obicei inflamație în mezocolon .
flegmon la o femeie de 38 de ani cu diverticulită. un us Endovaginal dezvăluie îngroșarea difuză și edemul rectului și mucoasei colonului sigmoid (*) și peretelui muscular (săgeată). B un diverticul (săgeată) cu îngroșarea peretelui, conținutul hiperechoic (fecalit) și țesutul gras edematos din jur reprezintă diverticulita. c CT îmbunătățit cu contrast Axial al aceluiași pacient demonstrează diverticul multiplu cu edem de perete în colonul sigmoid distal (săgeată) și blocarea pericolonică a grăsimilor (vârfuri de săgeată) reprezentând diverticulită. d imaginea CT îmbunătățită cu contrast Axial la nivel superior relevă un flegmon cu aspect hiperatenuant (săgeată) în comparație cu grăsimea pelviană adiacentă
abces rezultat dintr-o diverticulită la o femeie de 85 de ani. un sua Endovaginal demonstrează o colecție de lichide cu conținut de gaz și îngroșarea peretelui (săgeți) reprezentând abces. b Imaginea CT îmbunătățită cu contrast Axial dezvăluie diverticulita cu colon sigmoid edematos, diverticul multiplu și blocarea grăsimii înconjurătoare (săgeată). c CT cu contrast Axial îmbunătățit al aceluiași pacient demonstrează un abces pelvian (săgeți) cu creșterea conținutului de perete și aer într-o pungă Douglas
abordarea tratamentului abcesului depinde de dimensiunea acestuia, precum și de localizarea și starea medicală generală a pacientului. Managementul conservator poate fi preferat în abcese cu dimensiuni mai mici de 3 cm, în timp ce drenajul percutanat sau intervenția chirurgicală pot fi necesare pentru leziuni mai mari . Diverticulita complicată este clasificată în funcție de clasificarea Hinchey (Tabelul 1). Stadiul III și IV diverticulita în clasificarea Hinchey necesită tratament operativ de urgență.
abcesul secundar diverticulitei poate apărea, de asemenea, în locuri îndepărtate, cum ar fi ficatul, adnexa, plămânul și localizări rare, cum ar fi creierul și coloana vertebrală. Ficatul este cel mai frecvent loc îndepărtat de formare a abceselor . Răspândirea hematogenă a microorganismelor se poate datora invaziei bacteriene în sistemul portal prin defecte ale mucoasei colonului . Rata mortalității în caz de pyleflebită și formarea abcesului hepatic poate fi de până la 32 % . La noi, aceste abcese hepatice pot apărea ca o colecție de lichide extrem de ecogene, cu pereți groși. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că abcesele hepatice pot imita, de asemenea, o masă solidă infiltrativă cu contururi prost definite pe noi (Fig. 5). CT este cea mai frecvent utilizată modalitate de imagistică, iar abcesele apar ca leziuni hipodense atenuate cu lichid, cu pereți intensificați și pot conține aer. Imagistica multifazică (cu fază arterială )poate ajuta la diferențierea unui abces de alte leziuni maligne.
abces hepatic la un bărbat de 48 de ani după diverticulită. un CT Axial demonstrează diverticulită (săgeată) în colonul sigmoid. B abces hepatic secundar diverticulitei. Gray-scale us demonstrează un abces hepatic cu un aspect hipoechoic, solid de masă (săgeată) în parenchimul hepatic. c abcesele hepatice se manifestă cu aspect slab atenuat, prost definit (săgeți) în parenchimul hepatic pe CT axial cu contrast îmbunătățit
un abces tuboovarian poate complica diverticulita acută a unui colon sigmoid datorită apropierii sale apropiate de adnexa . Evaluarea sonografică poate avea un randament mai mare atunci când este efectuată pe calea transrectală sau transvaginală. Cu această abordare, abcesul și relația sa anatomică strânsă cu diverticulita pot fi subliniate cu precizie. Diagnosticul poate fi dificil cu CT, deoarece abcesele tuboovariene se manifestă în mod obișnuit ca o masă adnexală multiloculată complexă. Îngroșarea concomitentă a mezocolonului sigmoid cu sau fără diverticul sigmoid inflamat favorizează diverticulita colonică acută însoțitoare la pacienții care prezintă abces tuboovarian.
Pyleflebita
Pyleflebita, numită și tromboflebită septică ascendentă, este o complicație rară a infecțiilor intraabdominale. Se caracterizează de obicei prin tromboză supurativă infecțioasă fie a venei portale, fie a ramurilor sale, fie a ambelor . Diverticulita este cea mai frecventă cauză principală (30 %) a tromboflebitei septice a sistemului venos mezenteric și portal . Alte cauze care stau la baza pyleflebitei includ apendicita, pancreatita necrotizantă, perforarea intestinului, infecția pelviană și boala inflamatorie intestinală . Tromboza venei mezenterice superioare este cea mai frecventă formă detectată la 42% dintre pacienți, urmată de vena portă (39%) și, în final, vena mezenterică inferioară (IMV) (2 %) . Bacteroides fragilis și Escherichia coli sunt cele mai frecvente organisme cauzatoare la acești pacienți .
venele mezenterice implicate în pyleflebită sunt strâns legate de segmentul colonului afectat. Diverticulita sigmoidă are ca rezultat tromboza venei sigmoide locale, cu propagarea ulterioară de-a lungul IMV și a venei portalului. Acest proces se numește tromboflebită ascendentă (Fig. 6) .
bărbat de șaizeci de ani care prezintă diverticulită și tromboză IMV. o imagine CT îmbunătățită cu contrast Axial demonstrează îngroșarea peretelui colonului sigmoid (săgeată) cu diverticul multiplu. b Axial și coronal c imagini CT cu contrast îmbunătățit dezvăluie trombus în IMV (săgeți) cu blocarea grăsimii adiacente reprezentând tromboflebită
prezentarea clinică a tromboflebitei septice este insidioasă, cu simptome vagi, întârziind diagnosticul și tratamentul precoce. Prin urmare, un indice ridicat de suspiciune clinică și utilizarea adecvată a studiilor imagistice este de o importanță critică pentru diagnosticarea în timp util. CT este, în general, prima modalitate utilizată la pacienții cu diverticulită cu pyleflebită. Diagnosticul este, în general, simplu, cu vizualizarea directă a trombului endoluminal ca defect de umplere în venele mezenterice umplute cu contrast. În cazul trombozei venei portale, zonele hipoattenuante centrale sau periferice din ficat pot fi detectate ca semn al perfuziei hepatice anormale . Pentru diagnosticul corect cu CT, utilizarea unui protocol CT adecvat este obligatorie. Au fost propuse mai multe protocoale CT abdominale, inclusiv „injectarea bifazică a contrastului iodat” (60 mL la o viteză de 2 mL/sec, 30 s de pauză urmată de o a doua injecție de 60 mL la o viteză de 3 mL/sec și apoi 20 mL de soluție salină) care prezintă simultan și frumos atât structurile arteriale, cât și cele venoase ale mezenterului . Imaginile reformatate coronale și sagitale, pe lângă imaginile axiale, trebuie căutate cu atenție pentru trombul endoluminal pentru un diagnostic precis. Imaginile reformatate plane curbate pot fi necesare pentru a evalua navele de calibru mic, cum ar fi IMV. Tromboza septică în vena cavă inferioară poate fi observată și după diverticulită, care poate duce la emboli pulmonari septici și, ulterior, noduli pulmonari cavitari (Fig. 7). Diagnosticul precoce și tratamentul sunt importante pentru a preveni formarea formării abceselor embolice în organele îndepărtate. Utilizarea adecvată a antibioticelor cu anticoagulare concomitentă sunt pilonii tratamentului.
emboli septici pulmonari la un bărbat de 58 de ani rezultat din diverticulită. un CT Axial îmbunătățit cu contrast al unui bărbat de 58 de ani demonstrează edemul și îngroșarea peretelui colonului sigmoid (săgeată) cu diverticul și blocarea grăsimii adiacente. B CT îmbunătățit cu contrast Axial relevă tromboză (săgeată) în lumenul inferior al venei cava. c imagine CT îmbunătățită cu contrast Axial la setarea ferestrei pulmonare prezintă leziuni cavitare multiple (săgeți) cu perete gros reprezentând emboli septici
obstrucție intestinală
obstrucția intestinală severă la pacienții cu diverticulită este rară; cu toate acestea, poate apărea obstrucție parțială secundară edemului peretelui și inflamației periferice sau formării abceselor. Fibroza intramusculară observată în faza cronică poate duce, de asemenea, la obstrucție în 10-20% din cazuri . În aceste cazuri, îngroșarea neregulată a peretelui cu dilatarea intestinului în amonte este cea mai frecventă constatare (Fig. 8). Diagnosticul diferențial principal în cazurile de diverticulită acută este o masă malignă obstructivă în colon. În timp ce implicarea unui segment colonic lung (>10 cm) sugerează diverticulită, trebuie de asemenea reținut faptul că atât neoplasmul, cât și diverticulita acută pot implica un segment intestinal scurt. Cea mai utilă constatare a diverticulitei este detectarea unui diverticul în segmentul implicat; cu toate acestea, cancerul de colon nu poate fi exclus cu încredere pe baza acestei constatări, deoarece diverticuloza fără nicio inflamație activă este, de asemenea, foarte răspândită în populația generală . Îngroșarea excentrică a peretelui este mai frecventă în carcinomul colonic, în timp ce îngroșarea concentrică a peretelui este mai sugestivă pentru diverticulita acută. Ganglionii limfatici mezenterici perilesionali cu un diametru al axei scurte care depășește 10 mm sunt mai frecvenți în cancerul de colon decât diverticulita acută .
obstrucție intestinală la un bărbat de 79 de ani secundar diverticulitei. un CT Axial îmbunătățit cu contrast al unui bărbat de 75 de ani care prezintă dureri abdominale și distensie relevă o diverticulită cu apariția unui diverticul inflamat și a unei lipide pericolonice (săgeată) în colonul transversal. Segmentele intestinale proximale localizării diverticulitei sunt dilatate. b CT Axial efectuat la 2 luni după prima CT relevă îngroșarea peretelui colonului (săgeată) care duce la obstrucție intestinală
diverticulita rectală este o formă foarte rară de diverticulită și se poate prezenta ca o masă rectală cu modificări inflamatorii înconjurătoare și constatări obstructive. Diverticulita jejunală, de asemenea rară, se prezintă de obicei cu adeziunea benzii epiploice, rezultând o hernie internă ulterioară.
diverticulita cronică este o variantă a diverticulitei care se caracterizează prin simptome persistente, cum ar fi durerea abdominală timp de 6 luni până la 1 an și simptome obstructive secundare. Obstrucția intestinală se poate dezvolta datorită modificărilor inflamatorii cronice și fibrozei dense asociate . Colonul Sigmoid este cel mai frecvent afectat segment de colon în această formă . Studiile de bariu demonstrează îngustarea segmentului implicat, pliurile legate și speculate și marginile conice cu diverticula. Îngustarea circumferențială a segmentului implicat rezultă din inflamația cronică și fibroza peretelui colonului și a grăsimii pericolice înconjurătoare .
sângerare
hemoragia gastrointestinală inferioară poate fi observată la până la 5% dintre pacienții cu diverticuloză colonică . Deoarece ieșirile, reprezentând diverticulul, apar în principal în cazul în care vasele străpung stratul muscularis al peretelui colonului, atât diverticuloza necomplicată, cât și diverticulita au tendința de a sângera . Sângerarea din diverticulită apare frecvent în diverticulita cronică, cu o prevalență raportată de 17%.
contrastul Oral nu trebuie utilizat la pacienții cu suspiciune clinică de sângerare gastrointestinală la CT, deoarece poate ascunde extravazarea activă a contrastului din vasul erodat. Sângerarea din diverticulita colonului poate fi detectată la examinările CT neîmbunătățite ca conținut intestinal endoluminal hiperdens. Imaginile CT îmbunătățite cu Contrast în faza arterială pot demonstra extravazarea activă a contrastului extravascular în lumenul diverticulului și intestinului, dacă debitul sângerării este suficient de abundent. În aceste cazuri, combinarea progresivă a contrastului în lumenul intestinului este un alt semn de confirmare a sângerării active din diverticulită (Fig. 9).
diverticulită hemoragică la un bărbat de 70 de ani. un CT Axial îmbunătățit cu contrast al unui bărbat în vârstă de 70 de ani, fără administrare orală de agent de contrast, relevă scurgeri intraluminale de agent de contrast atenuant ridicat (vârf de săgeată) în colonul transversal. B CT îmbunătățit cu contrast Axial în faza venoasă demonstrează o cantitate crescută de contrast în lumen (săgeată) indicând hemoragie activă. c imaginea CT reformatată oblică relevă artera de alimentare (săgeata) diverticulitei și extravazarea contrastului (vârful săgeții)
Fistula
rata de formare a fistulei este de aproximativ 14% după un episod de diverticulită acută . Ele apar atunci când un abces diverticular încalcă integritatea peretelui structurii anatomice adiacente . Vezica urinară, ureterul, alte segmente intestinale adiacente, vezica biliară, uterul, trompele uterine, vaginul, pielea și regiunea perianală pot fi implicate în formarea fistulei după diverticulită. Fistula din diverticulită poate fi văzută ca, în ordinea descrescătoare a frecvenței, forme colovezice, coloenterice și colouterine .
fistula Colovesicală prezentă cu aer liber în vezică, cu îngroșarea peretelui adiacent al vezicii urinare . Mai multe episoade de infecție a tractului urinar inferior rezistentă la tratament și prezența scaunului sau a aerului în urină sunt simptomele frecvente la acești pacienți. Administrarea contrastului rectal poate fi utilă pentru conturarea traiectoriei exacte a tractului fistulei. Aceste fistule sunt cel mai frecvent localizate în porțiunea posterioară stângă a vezicii urinare, care se află într-o locație anatomică apropiată cu colonul sigmoid (Fig. 10). Fistula colovesicală secundară diverticulitei diferă de cele observate în boala Crohn. La pacienții cu boala Crohn, fistula apare în general între ileonul terminal și suprafața anterioară dreaptă a vezicii urinare .
fistula Colovesicală la un bărbat de 46 de ani după diverticulită. un CT Axial îmbunătățit cu contrast al unei femei de 62 de ani dezvăluie o colecție de lichide (săgeți) în punga Douglas cu conținut de aer și perete care îmbunătățește periferic. B CT îmbunătățit cu Contrast relevă îngroșarea peretelui vezicii urinare stâng (săgeată) adiacent diverticulului. c CT Coronal cu contrast îmbunătățit efectuat la 5 luni după prima CT demonstrează o fistulă (săgeată) între colonul sigmoid și vezică
fistula Colouterină se poate manifesta cu formarea abcesului miometrial . CT poate demonstra bule de aer în cavitatea uterină, care este o constatare foarte specifică, dacă este detectată. RMN și sonohisterografia au fost, de asemenea, raportate a fi utile în detectarea fistulei colouterine .