zapalenie uchyłków: kompleksowy przegląd ze zwykłymi i niezwykłymi powikłaniami

Perforacja

Perforacja uchyłków występuje wtórnie do ciężkiego zapalenia warstw ściany jelita z późniejszą martwicą i utratą integralności ściany jelita. Perforacja z uchyłka okrężnicy prawie zawsze występuje po lewej stronie . Dobrze zawarte perforacje manifestują się jako małe i samoograniczone; jednak nie zawarte perforacje, które występują u 1 % -2% pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków, mogą prowadzić do powstania miejscowego ropnia i przetoki (rys. 1). Wolne powietrze jest zwykle wykrywane lokalnie z dobrze zamkniętą perforacją, podczas gdy powszechne wewnątrzbrzuszne wolne powietrze jest wykrywane w dużych, Nie zamkniętych perforacjach (rys. 2). Perforacja dootrzewnowa może objawiać się ostrym bólem brzucha, nudnościami i wymiotami. Powietrze zaotrzewnowe może wynikać z perforacji drugiej i trzeciej części dwunastnicy, tylnego aspektu wstępującego, zstępującego i esicy segmentów jelita grubego. Prezentacja kliniczna może być podstępna i stosunkowo cicha u tych pacjentów, powodując opóźnioną diagnozę i potencjalnie zagrażające życiu powikłania.

w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków, subdiafragmatyczne wolne powietrze może być widoczne na pionowych zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej. Ocena sonograficzna perforowanego zapalenia uchyłków przeprowadzona za pomocą przetwornika liniowego wysokiej częstotliwości lepiej ujawnia pogrubienie ściany i obrzęk w dotkniętym segmencie jelita. Perforacja uchyłka może być trudne do wykrycia sonograficznie. Multidetector computed tomography (MDCT) znacznie lepiej nadaje się do wykrywania wolnego powietrza z odnotowanym wskaźnikiem powodzenia około 85 % . Bezpośrednie oznaki perforacji na MDCT obejmują ogniskową nieciągłość ściany jelita, Gaz zewnątrzpochodny i wyciek środka kontrastowego zewnątrzpochodnego. Segmentowe pogrubienie ściany jelita, nieprawidłowe wzmocnienie ściany jelita, obwodowe splot tłuszczu i powstawanie ropnia mogą być wykryte jako pośrednie wyniki perforacji . Obrazy CT w Ustawieniach okna płuca mogą być pomocne w wykrywaniu małych pęcherzyków powietrza między segmentami jelita. Wewnątrznaczyniowe pęcherzyki powietrza można zobaczyć w żyłach krezkowych i żyle wrotnej w zaawansowanych przypadkach. Zły ogólny stan zdrowia, stosowanie sterydów i pacjenci doświadczający pierwszego ataku uchyłka są bardziej podatne na perforację i późniejsze zapalenie otrzewnej .

wolne powietrze powstałe w wyniku perforacji uchyłka może być wykryte w zaotrzewnowej i śródpiersia, a bardzo rzadko w jamie mosznowej . Zaproponowano, że wolne powietrze może uzyskać dostęp do śródpiersia przez tylną przestrzeń okołobiegunową i przerwę przeponową .

ropień

zapalenie uchyłków może prowadzić do powstania flegmy i ropnia. Flegmon jest wykrywany jako zapalna masa z heterogennym wzmocnieniem kontrastowym przylegającym do zapalenia uchyłków, podczas gdy ropień zwykle objawia się jako zlokalizowany zbiór płynu zawierający powietrze (Fig. 3 i 4). Inną charakterystyczną cechą ropnia jest zachłanna ściana. Ropnie mogą być wykryte do 30 % przypadków ostrego zapalenia uchyłków . Na ultrasonografii ropnie pojawiają się jako hypoechoiczny zbiór płynu z echogeniczną grubą ścianą. CT jest najczęściej wykorzystywane modalności w ocenie ropni i flegmon. CT zapewnia nieocenione informacje dotyczące rozmiaru i lokalizacji, a także dostarcza mapy drogowej dla interwencji opartych na obrazie. Flegmon pojawia się jako okrągła lub jajowata masa o wysokim atenuowanym kształcie w porównaniu z tłuszczem krezkowym na CT (Fig. 3). Epiploiczne zapalenie wyrostka robaczkowego jako stan zapalny i niedokrwienny epiploicy, które naśladują flegmotwórcze zapalenie uchyłków na tomografii komputerowej z pojawieniem się otłuszczenia tłuszczowego. CT z wzmocnieniem kontrastowym wykazuje centralny obszar ogniskowy hiperatenuacji, który odpowiada zakrzepłej żyle w zapalnym wyrostku i cienkiej obręczy o wysokiej gęstości wokół zapalnego tłuszczu w epiploicznym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ściana jelita grubego przylegająca do epiploicznego zapalenia wyrostka robaczkowego ma najczęściej normalną grubość . W epiploic wyrostka robaczkowego, zapalenie jest zlokalizowane na anty-krezki granicy okrężnicy, podczas gdy uchyłki zwykle powodują zapalenie w mezokolonu .

leczenie ropnia zależy od jego wielkości, lokalizacji i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Zachowawcze postępowanie może być preferowane w przypadku ropni o wielkości mniejszej niż 3 cm, podczas gdy w przypadku większych zmian może być wymagany drenaż przezskórny lub interwencja chirurgiczna . Powikłane zapalenie uchyłków są klasyfikowane zgodnie z klasyfikacją Hincheya (Tabela 1). III I IV stopień zapalenia uchyłków w klasyfikacji Hincheya wymaga natychmiastowego leczenia operacyjnego.

ropień wtórny do zapalenia uchyłków może również wystąpić w odległych miejscach, takich jak wątroba, przydatki, płuca i rzadkie lokalizacje, takie jak mózg i kręgosłup. Wątroba jest najczęstszym odległym miejscem powstawania ropnia . Hematogenne rozprzestrzenianie się mikroorganizmów może być spowodowane inwazją bakterii do systemu wrotnego poprzez defekty błony śluzowej okrężnicy . Śmiertelność w przypadku zapalenia żył i powstawania ropnia wątroby może wynosić nawet 32 % . U nas te ropnie wątroby mogą pojawić się jako wysoce echogeniczny zbiór płynów o grubych ścianach. Należy jednak pamiętać, że ropnie wątroby mogą również naśladować naciekową masę stałą o źle zdefiniowanych konturach (rys. 5). CT jest najczęściej stosowanym sposobem obrazowania, a ropnie pojawiają się jako atenuowane płynem zmiany o intensywnie powiększających się ścianach i mogą zawierać powietrze. Wielofazowe obrazowanie (z fazą tętniczą) może pomóc w różnicowaniu ropnia od ewentualnie innych zmian złośliwych .

ropień tuboovarianowy może komplikować ostre zapalenie uchyłków esicy okrężnicy ze względu na jej bliskość do przydatka . Ocena sonograficzna może być większa wydajność, gdy wykonywane przez drogę przezodbytniczą lub przezpochwową. Dzięki takiemu podejściu ropień i jego anatomiczny ścisły związek z zapaleniem uchyłków można precyzyjnie nakreślić. Diagnoza może być trudna w przypadku tomografii komputerowej, ponieważ ropnie tuboovarian Zwykle manifestują się jako złożona, multilokulowana masa adnexalna. Jednoczesne pogrubienie mezokolonu esicy z lub bez zapalenia uchyłka esicy sprzyja towarzyszącemu ostremu zapaleniem uchyłków okrężnicy u pacjentów z ropniem tuboovarian.

Pylephlebitis

Pylephlebitis, zwany także wstępującym septycznym zakrzepowym zapaleniem żył, jest rzadkim powikłaniem infekcji wewnątrzbrzusznych. Charakteryzuje się zwykle zakaźną zakrzepicą ropną żyły wrotnej lub jej gałęzi ,lub obu. Zapalenie uchyłków jest najczęstszą przyczyną (30 %) septycznego zakrzepowego zapalenia żył krezki i wrotnego układu żylnego . Inne przyczyny zapalenia żył to zapalenie wyrostka robaczkowego, martwicze zapalenie trzustki, perforacja jelita, infekcja miednicy i choroba zapalna jelit . Zakrzepica żyły krezkowej górnej jest najczęstszą postacią wykrytą u 42% pacjentów, następnie żyła wrotna (39 %) i wreszcie żyła krezkowa dolna (IMV) (2%). Bacteroides fragilis i Escherichia coli są najczęstszymi organizmami sprawczymi u tych pacjentów .

zaangażowane żyły krezkowe w zapaleniu żył są ściśle związane z dotkniętym segmentem okrężnicy. Uchyłkowe zapalenie esicy powoduje zakrzepicę miejscowej esicy z późniejszym namnażaniem się wzdłuż IMV i żyły wrotnej. Proces ten nazywa się wstępującym zakrzepowym zapaleniem żył (rys. 6) .

kliniczna prezentacja zakrzepowego zapalenia żył septycznych jest podstępna z niejasnymi objawami, opóźniającymi wczesną diagnozę i leczenie. Dlatego też wysoki wskaźnik klinicznego podejrzenia i właściwe wykorzystanie badań obrazowych ma kluczowe znaczenie dla terminowej diagnozy. CT jest na ogół pierwszym wykorzystywanym modalności u pacjentów z zapaleniem uchyłków z zapaleniem żył. Diagnoza jest na ogół prosta z bezpośrednią wizualizacją skrzepliny śródczaszkowej jako wady wypełnienia w żyłach krezkowych wypełnionych kontrastem. W przypadku zakrzepicy żył wrotnych, ośrodkowe lub obwodowe obszary niedowładu wątroby mogą być wykryte jako objaw nieprawidłowego przepływu przez wątrobę . Dla prawidłowej diagnozy z CT, stosowanie odpowiedniego protokołu CT jest obowiązkowe. Zaproponowano kilka protokołów tomografii jamy brzusznej, w tym” dwufazowe wstrzyknięcie kontrastu jodowego ” (60 mL z szybkością 2 mL/s, 30 s przerwy, a następnie drugie wstrzyknięcie 60 mL z szybkością 3 mL/s, a następnie 20 mL soli fizjologicznej), które jednocześnie i ładnie przedstawia zarówno tętnicze, jak i żylne struktury krezki . Koronalne i strzałkowe sformatowane obrazy, oprócz obrazów osiowych, powinny być starannie przeszukiwane pod kątem skrzepliny śródczaszkowej w celu dokładnej diagnozy. Zakrzywione płasko sformatowane obrazy mogą być konieczne do oceny statków małego kalibru, takich jak IMV. Zakrzepica septyczna w żyle głównej dolnej może być również widoczna po zapaleniu uchyłków, które może prowadzić do septycznych zatorów płucnych, a następnie guzków kawitacyjnych płuc (rys. 7). Wczesne rozpoznanie i leczenie jest ważne, aby zapobiec tworzeniu się ropnia zatorowego w odległych narządach. Podstawą leczenia jest odpowiednie stosowanie antybiotyków i jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

niedrożność jelit

ciężka niedrożność jelit u pacjentów z zapaleniem uchyłków jest rzadko; może jednak wystąpić niedrożność częściowa wtórna do obrzęku ściany i obwodowego zapalenia lub powstania ropnia. Włóknienie domięśniowe obserwowane w fazie przewlekłej może również prowadzić do niedrożności w 10-20% przypadków . W tych przypadkach najczęstszym stwierdzeniem jest nieregularne pogrubienie ściany z rozszerzaniem jelita (rys. 8). Główną diagnozą różnicową w przypadkach ostrego zapalenia uchyłków jest obturacyjna złośliwa masa w okrężnicy. Chociaż zajęcie długiego odcinka jelita grubego (>10 cm) sugeruje zapalenie uchyłków, należy również pamiętać, że zarówno nowotwór, jak i ostre zapalenie uchyłków mogą obejmować krótki segment jelita grubego. Najbardziej pomocnym odkryciem zapalenia uchyłków jest wykrycie uchyłka w zaangażowanym segmencie; jednak raka jelita grubego nie można śmiało wykluczyć na podstawie tego odkrycia, ponieważ uchyłkowatość bez aktywnego zapalenia jest również bardzo rozpowszechniona w populacji ogólnej . Ekscentryczne pogrubienie ściany jest bardziej powszechne w raku okrężnicy, podczas gdy koncentryczne pogrubienie ściany jest bardziej sugestywne ostrego zapalenia uchyłków. Niebezpieczne węzły chłonne krezkowe o średnicy krótkiej osi przekraczającej 10 mm są bardziej powszechne w raku jelita grubego niż ostre zapalenie uchyłków .

zapalenie uchyłków odbytnicy jest bardzo rzadką postacią zapalenia uchyłków i może występować jako masa odbytnicy z otaczającymi zmianami zapalnymi i obturacyjnymi. Zapalenie uchyłków jelitowych, również rzadkie, zwykle prezentuje się z przyczepnością pasma epiploic, co powoduje kolejne przepukliny wewnętrznej.

przewlekłe zapalenie uchyłków to odmiana zapalenia uchyłków, która charakteryzuje się utrzymującymi się objawami, takimi jak ból brzucha przez 6 miesięcy do 1 roku i wtórnymi objawami obturacyjnymi. Niedrożność jelit może rozwinąć się z powodu przewlekłych zmian zapalnych i związanego z nimi zwłóknienia . Esicy okrężnicy jest najczęściej dotkniętych segmentu okrężnicy w tej postaci . Badania Barium wykazują zwężenie segmentu biorącego udział w badaniu, skrępowane i spekulowane fałdy oraz zwężone brzegi z uchyłkiem. Obwodowe zwężenie zaangażowanego segmentu wynika z przewlekłego zapalenia i zwłóknienia ściany okrężnicy i otaczającej ją tkanki tłuszczowej .

krwawienie

krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego można zaobserwować nawet u 5% pacjentów z uchyłkiem jelita grubego . Ponieważ wylew, reprezentujący uchyłek, występuje głównie tam, gdzie naczynia przebijają warstwę mięśniową ściany jelita grubego, zarówno nieskomplikowana uchyłkowatość, jak i zapalenie uchyłków mają tendencję do krwawienia . Krwawienie z uchyłków często występuje w przewlekłym zapaleniu uchyłków, o częstości występowania wynoszącej 17 % .

nie należy stosować kontrastu doustnego u pacjentów z klinicznym podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego na tomografii komputerowej, ponieważ może to przesłaniać czynne wynaczynienie kontrastu z naczynia zerodowanego. Krwawienie z uchyłka jelita grubego może być wykryte na niezaangażowanych badań CT jako hyperdense endoluminal zawartość jelit. Obrazy ct wzmocnione kontrastem w fazie tętniczej mogą wykazywać aktywne wynaczynienie kontrastu pozanaczyniowego do uchyłka i światła jelita, jeśli natężenie przepływu krwawienia jest wystarczająco obfite. W tych przypadkach progresywne łączenie kontrastu w świetle jelita jest kolejnym potwierdzającym objawem aktywnego krwawienia z uchyłka (rys. 9).

przetoka

szybkość tworzenia przetoki wynosi około 14% po epizodzie ostrego zapalenia uchyłków . Występują, gdy ropień uchyłkowy narusza integralność ściany sąsiedniej struktury anatomicznej . Pęcherz moczowy, moczowód, inne sąsiednie segmenty jelitowe, pęcherzyk żółciowy, macica, jajowody, pochwa, skóra i okolice odbytu mogą być zaangażowane w tworzenie przetoki po uchyłku. Przetoka z uchyłka może być postrzegana jako, w kolejności malejącej częstości, formy colovesical, coloenteric i colouterine .

przetoka jelita grubego obecna z wolnym powietrzem w pęcherzu moczowym z pogrubieniem sąsiedniej ściany pęcherza moczowego . Kilka epizodów opornego na leczenie zakażenia dolnych dróg moczowych oraz obecność stolca lub powietrza w moczu są częstymi objawami u tych pacjentów. Podanie kontrastu odbytnicy może być pomocne w określeniu dokładnej trajektorii przetoki. Przetoki te najczęściej znajdują się w lewej tylnej części pęcherza moczowego, która znajduje się w bliskiej lokalizacji anatomicznej z esicą (Fig. 10). Przetoka pęcherzykowa wtórna do zapalenia uchyłków różni się od obserwowanych w chorobie Leśniowskiego-Crohna. U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna przetoka występuje zwykle między końcową krtanią a prawą przednią powierzchnią pęcherza moczowego .

przetoka Kolouteryna może objawiać się powstawaniem ropnia miometrium . CT może wykazać pęcherzyki powietrza w jamie macicy, co jest wysoce specyficznym stwierdzeniem, jeśli wykryte. MRI i sonohysterografia były również pomocne w wykrywaniu przetoki kolouteryny .