Perforáció
Perforáció diverticulitis fordul elő másodlagos súlyos gyulladás a bélfal rétegei a későbbi nekrózis veszteség bélfalon integritását. A vastagbél divertikulitisz perforációja szinte mindig a bal oldalon történik . A jól zárt perforációk kicsinek és korlátoltnak nyilvánulnak; az akut divertikulitiszben szenvedő betegek 1% -2% – ánál előforduló, nem tartalmazott perforációk azonban helyi tályoghoz és fisztulaképződéshez vezethetnek (1.ábra). 1). A szabad levegőt általában lokálisan jól felszerelt perforációval észlelik, míg a széles körben elterjedt intraabdominális szabad levegőt nagy, nem tartalmazott perforációkban észlelik (ábra. 2). Az intraperitoneális perforáció akut hasi fájdalommal, hányingerrel és hányással járhat. A retroperitoneális levegő a duodenum második és harmadik részének perforációjából, a növekvő, csökkenő és sigmoid vastagbélszegmensek hátsó részéből eredhet. Ezeknél a betegeknél a klinikai megjelenés félrevezető és viszonylag csendes lehet, ami késleltetett diagnózist és potenciálisan életveszélyes szövődményeket okoz.
harmincnyolc éves diverticulitises és jól zárt perforációjú férfi. Axiális kontraszt-fokozott CT mutatja ödéma és megvastagodása a sigmoid vastagbél fal több divertikulumok. A sigmoid vastagbél (nyilak) melletti folyadékgyűjtemény a divertikulitisz perforációja által okozott tályog. A perikolonikus régióba zárt szabad légzsákok (nyílhegy)
hetvenkét éves nő, szabad perforációval, amely komplikálja a divertikulitist. Axiális kontraszt fokozott CT képek parenchymás ablak (A) és csont ablak (B) bizonyítják a “piszkos tömeg” (nyilak) által alkotott széklet közeli sigmoid colon diverticulitis. A divertikulitisz perforációjából eredő szabad levegőt (nyílhegyeket) és gyulladásos zsírréteget a pararenális fascia
perforált diverticulitis esetén szubdiafragmatikus szabad levegő látható függőleges hasi röntgenfelvételeken. A nagyfrekvenciás lineáris transzduktorral végzett perforált divertikulitisz szonográfiás értékelése jobban feltárja a fal megvastagodását és ödémáját az érintett bélszegmensben. A divertikuláris perforáció kihívást jelenthet a sonographically kimutatására. A multidetector számítógépes tomográfia (MDCT) sokkal jobban megfelel a szabad levegő kimutatására, a bejelentett sikerességi arány körülbelül 85 % . Közvetlen jelei perforáció MDCT közé fokális bélfal folytonosság, extraluminális gáz, és extraluminális enterális kontrasztanyag szivárgás. A szegmentális bélfal megvastagodása, a bélfal rendellenes növekedése, a perivisceralis zsírréteg és a tályog kialakulása a perforáció közvetett megállapításaként kimutatható . A CT képek a tüdőablak beállításaiban hasznosak lehetnek a kis légbuborékok kimutatásában a bélszegmensek között. Előrehaladott esetekben az endovaszkuláris légbuborékok láthatók a mesenterialis vénákban és a portális vénákban. A rossz általános egészségi állapot, a szteroidhasználat és az első diverticulitis rohamukban szenvedő betegek hajlamosabbak a perforációra és az azt követő peritonitisre .
a diverticulitis perforációjából származó szabad levegő a retroperitoneumban és a mediastinumban, valamint nagyon ritkán a scrotalis üregben is kimutatható . Azt javasolták, hogy a szabad levegő a posterior perirenalis térben és a diafragmatikus hiatuson keresztül juthasson a mediastinumhoz .
tályog
a divertikulitisz flegmon-és tályogképződést okozhat. A flegmont gyulladásos tömegként detektálják, heterogén kontrasztjavítással a divertikulitisz mellett, míg a tályog általában levegőt tartalmazó lokalizált folyadékgyűjteményként nyilvánul meg (füge. 3 és 4). A tályog egy másik jellemző tulajdonsága az avidly fokozó fal. A tályogok az akut divertikulitisz eseteinek legfeljebb 30% – ában kimutathatók . Az ultrahangvizsgálat során a tályogok hipoekóikus folyadékgyűjteményként jelennek meg echogén vastag fal mellett. A CT a leggyakrabban használt módszer a tályogok és a flegmon értékelésében. A CT felbecsülhetetlen információkat nyújt a méretről és a helyről, valamint ütemtervet biztosít a képvezérelt beavatkozásokhoz. A flegmon kerek vagy ovális alakú, nagy attenuált tömegként jelenik meg, mint a CT mezenterikus zsírja (ábra). 3). Epiploic appendagitis, mint egy gyulladásos és ischaemiás feltétele függelékek epiploica, hogy utánozzák flegmon-formáló diverticulitis CT a megjelenése pericolonic zsír stranding. A kontraszt-fokozott CT a hyperattenuáció központi fókuszterületét mutatja, amely megfelel a gyulladt függelékben lévő thrombosed vénának, és egy vékony-nagy sűrűségű perem a gyulladt zsír körül az epiploikus appendagitisben. A vastagbél fala az epiploikus appendagitis mellett leggyakrabban vastagságban normális . Az epiploikus appendagitisben a gyulladás a vastagbél anti-mesenterialis határán helyezkedik el, míg a divertikulitisz általában gyulladást okoz a mezokolonban .
Phlegmon egy 38 éves diverticulitises nőnél. az Endovaginális US a végbél és a sigmoid vastagbél nyálkahártya (*) és az izomfal (nyíl) diffúz megvastagodását és ödémáját tárja fel. b a divertikulum (nyíl) falvastagsággal, hiperechoikus tartalommal (széklet) és a környező ödémás zsírszövet divertikulitist jelent. c Axiális kontraszt-fokozott CT azonos beteg bizonyítja, több diverticulum a fal ödéma a disztális szigmabél (nyíl), valamint pericolonic kövér hagytál (nyílhegyet) képviselő diverticulitis. D Axial contrast-enhanced CT image at the superior level reveals a phlegmon with a hyperattenuating appearance (arrow) compared to next kismedencei fat
egy 85 éves nő divertikulitiszéből eredő tályog. az Endovaginal US egy folyadékgyűjteményt mutat be gáztartalommal és falvastagsággal (nyilakkal), amely tályogot ábrázol. B Axial contrast-enhanced CT kép felfedi diverticulitis ödémás sigmoid vastagbél, többszörös diverticulum és a környező zsír stranding (nyíl). C axiális kontraszt-ugyanazon beteg CT-je kismedencei tályogot (nyilakat) mutat, melynek fal-és levegőtartalma a Douglas tasakban
a tályog kezelési megközelítése annak méretétől, valamint a beteg helyétől és általános egészségi állapotától függ. A 3 cm-nél kisebb tályogoknál előnyös lehet a konzervatív kezelés, míg a nagyobb léziókhoz perkután vízelvezetés vagy sebészeti beavatkozás szükséges . A bonyolult divertikulitist a Hinchey osztályozás szerint osztályozzák (1.táblázat). A Hinchey osztályozásban a III. és IV. szakasz divertikulitisz sürgősségi operatív kezelést igényel.
tályog másodlagos diverticulitis is előfordulhat olyan távoli helyeken, mint a máj, adnexa, tüdő és ritka lokalizációk, mint az agy és a gerinc. A máj a tályog kialakulásának leggyakoribb távoli helye . A mikroorganizmusok hematogén terjedése a bakteriális behatolásnak tudható be a portálrendszerbe vastagbél nyálkahártya-hibákon keresztül . A pylephlebitis és a máj tályog kialakulása esetén a halálozási arány akár 32 % is lehet . Számunkra ezek a máj tályogok erősen echogén folyadékgyűjteményként jelenhetnek meg vastag falakkal. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a máj tályogok utánozhatják az infiltratív szilárd tömeget is, rosszul meghatározott kontúrokkal (ábra. 5). A CT a leggyakrabban használt képalkotó mód, és a tályogok hypodense folyadék-attenuált lézióként jelennek meg, intenzíven növelő falakkal, amelyek levegőt tartalmazhatnak. A többfázisú képalkotás (artériás fázissal) elősegítheti a tályog megkülönböztetését az esetleg más rosszindulatú elváltozásoktól .
májtályog egy 48 éves férfi diverticulitis után. az axiális CT divertikulitist (nyíl) mutat a sigmoid vastagbélben. b a divertikulitisz másodlagos májtályog. A szürke léptékű US máj tályogot mutat hipoekhoikus, szilárd tömegű megjelenéssel (nyíl) a máj parenchyma-ban. c Máj tályogok nyilvánvaló alacsony-enyhítő, rosszul meghatározott megjelenés (nyilak), a máj parenchyma az axiális kontraszt-fokozott CT
A tuboovarian tályog lehet bonyolítani acut diverticulitis a szigmabél miatt közelsége, hogy a adnexa . A szonográfiai értékelés nagyobb hozamú lehet, ha transzrektális vagy transzvaginális úton történik. Ezzel a megközelítéssel pontosan körvonalazható a tályog és annak anatómiai szoros kapcsolata a divertikulitisszel. A diagnózis kihívást jelenthet a CT-vel, mivel a tuboovarian tályogok általában összetett multilokulált adnexális tömegként nyilvánulnak meg. A sigmoid mesocolon gyulladásos sigmoid divertikulummal vagy anélkül történő egyidejű megvastagodása elősegíti az akut vastagbél divertikulitist a tuboovarian tályogban szenvedő betegeknél.
Pylephlebitis
Pylephlebitis, más néven növekvő szeptikus thrombophlebitis, az intraabdominális fertőzések ritka szövődménye. Jellemzően a portális véna vagy ágainak fertőző szupuratív trombózisa, vagy mindkettő jellemzi . Diverticulitis-a leggyakoribb kiváltó oka (30 %) szeptikus thrombophlebitis mesenterialis és portális vénás rendszer . A pylephlebitis egyéb kiváltó okai a következők: vakbélgyulladás, nekrotizáló pancreatitis, bélperforáció, kismedencei fertőzés és gyulladásos bélbetegség . A felső mesenterialis véna trombózisa a betegek 42% – ánál észlelt leggyakoribb forma, amelyet portális véna követ (39 %), végül az alsó mesenterialis véna (IMV) (2 %) . Ezeknél a betegeknél a Bacteroides fragilis és az Escherichia coli a leggyakoribb kórokozó .
az érintett mesenterialis vénák a pylephlebitisben szorosan kapcsolódnak az érintett vastagbélszegmenshez. A Sigmoid diverticulitis a helyi sigmoid véna trombózisát eredményezi, majd ezt követően az IMV és a portális véna mentén terjed. Ezt a folyamatot növekvő thrombophlebitisnek nevezik (ábra. 6) .
hatvan éves férfi diverticulitis és IMV trombózissal. egy axiális kontraszt-enhanced CT kép azt mutatja, megvastagodása sigmoid vastagbél fal (nyíl) több diverticulum. b Axiális pedig koronális c kontraszt-fokozott CT képek mutatják thrombus az IMV (nyilak) a szomszédos kövér hagytál képviselő thrombophlebitis
A klinikai bemutatása szeptikus thrombophlebitis alattomos bizonytalan a tünetek, késlelteti a korai diagnózis, kezelés. Ezért a klinikai gyanú magas indexe és a képalkotó vizsgálatok megfelelő alkalmazása kritikus fontosságú az időben történő diagnózis szempontjából. CT általában az első használt modalitás betegeknél diverticulitis pylephlebitis. A diagnózis általában egyszerű, az endoluminális trombus közvetlen megjelenítésével, mint a kontraszttal töltött mesenterialis vénák kitöltési hibájaként. Portális vénás trombózis esetén a máj központi vagy perifériás hypoattenuáló területei a kóros máj perfúzió jeleként észlelhetők . A CT helyes diagnózisához a megfelelő CT protokoll használata kötelező. Számos hasi CT protokollt javasoltak, beleértve a “jódozott kontraszt kétfázisú injekcióját” (60 mL 2 mL/sec sebességgel, 30 s szünet, majd egy második 60 mL-es injekció 3 mL/sec sebességgel, majd 20 mL sóoldattal), amely egyszerre és szépen ábrázolja mind a mesentery artériás, mind vénás szerkezetét . A koronális és sagittális újraformázott képeket az axiális képek mellett gondosan meg kell keresni az endoluminális trombus számára a pontos diagnózis érdekében. Ívelt sík újraformázott képekre lehet szükség a kis kaliberű edények, például az IMV értékeléséhez. Szeptikus trombózis az inferior vena cava-ban diverticulitis után is megfigyelhető, ami szeptikus pulmonalis emboliát, majd ezt követően cavitary pulmonalis csomókat eredményezhet (ábra. 7). Korai diagnózis és kezelés fontos, hogy megakadályozzák a kialakulását emboliás tályog kialakulását távoli szervekben. A megfelelő antibiotikum-alkalmazás egyidejű antikoagulációval a kezelés alapja.
pulmonalis septic emboli egy 58 éves férfi eredő diverticulitis. egy Axiális kontraszt-fokozott CT egy 58 éves férfi azt mutatja, ödéma, valamint megvastagodása a szigmabél fal (nyíl) a diverticulum, valamint a szomszédos kövér hagytál. B axiális kontraszt-fokozott CT kiderül trombózis (nyíl) a gyengébb vena cava lumen. c Axiális kontraszt-fokozott CT kép a tüdő ablak beállítás mutatja, hogy több cavitary elváltozások (nyilak), vastag fal képviselő szeptikus embólia
bélelzáródás
a Súlyos bélelzáródás a betegek diverticulitis ritka; azonban előfordulhat részleges elzáródás a falödéma, perifériás gyulladás vagy tályog kialakulása miatt. A krónikus fázisban észlelt intramuszkuláris fibrózis az esetek 10-20% – ában elzáródáshoz is vezethet . Ezekben az esetekben, szabálytalan fal megvastagodása upstream bél dilatáció a leggyakoribb megállapítás (ábra. 8). A fő differenciáldiagnózis akut divertikulitisz esetén obstruktív malignus tömeg a vastagbélben. Míg egy hosszú vastagbélszegmens (>10 cm) bevonása divertikulitist sugall, azt is szem előtt kell tartani, hogy mind a daganat, mind az akut diverticulitis rövid bélszegmenssel járhat. A divertikulitisz leghasznosabb megállapítása a divertikulum kimutatása az érintett szegmensben; azonban a vastagbélrákot nem lehet magabiztosan kizárni e megállapítás alapján, mivel az aktív gyulladás nélküli divertikulózis az általános populációban is nagyon elterjedt . Az excentrikus fal megvastagodása gyakoribb a vastagbél-karcinómában, míg a koncentrikus fal megvastagodása inkább az akut divertikulitiszre utal. A 10 mm-t meghaladó rövid tengelyátmérővel rendelkező veszélyes mesenterialis nyirokcsomók gyakoribbak a vastagbélrákban, mint az akut divertikulitisz .
bélelzáródás egy 79 éves férfi diverticulitisben másodlagos. egy Axiális kontraszt-fokozott CT egy 75 éves férfit jelentő hasi fájdalom, puffadás feltárja a diverticulitis a megjelenése egy gyulladt diverticulum, valamint pericolonic kövér hagytál (nyíl) a köldökzsinór. A divertikulitisz lokalizációjához közeli bélszegmensek tágulnak. B axiális CT végzett 2 hónap után az első CT kiderül megvastagodása a vastagbél fal (nyíl) vezető bélelzáródás
rektális diverticulitis egy nagyon ritka formája diverticulitis és jelenhet meg, mint egy rektális tömeg környező gyulladásos változások és obstruktív eredmények. A jejunális divertikulitisz, amely szintén ritka, általában az epiploikus sáv tapadásával jár, ami későbbi belső sérvhez vezet.
a krónikus diverticulitis a diverticulitis egy olyan változata, amelyet olyan tartós tünetek jellemeznek, mint a hasi fájdalom 6 hónaptól 1 évig, valamint a másodlagos obstruktív tünetek. A bélelzáródás krónikus gyulladásos változások és a kapcsolódó sűrű fibrózis következtében alakulhat ki . A Sigmoid vastagbél a leggyakrabban érintett vastagbélszegmens ebben a formában . Bárium vizsgálatok azt mutatják, szűkül az érintett szegmens, lekötött és spekulált redők, és kúpos margók diverticula. Az érintett szegmens körkörös szűkülése a vastagbél falának és a környező perikolikus zsírnak a krónikus gyulladásából és fibrózisából ered .
vérzés
az alsó gastrointestinalis vérzés a vastagbél diverticulosisban szenvedő betegek legfeljebb 5% – ánál figyelhető meg . Mivel a divertikulát képviselő outpouchings elsősorban akkor fordul elő, amikor az edények átszúrják a vastagbél falának muscularis rétegét, mind a nem bonyolult divertikulózis, mind a divertikulitisz hajlamos vérezni . A diverticulitisből származó vérzés gyakran fordul elő krónikus divertikulitisben, 17% – os előfordulási gyakorisággal .
az orális kontraszt nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknél a CT-n gyomor-bélrendszeri vérzés klinikai gyanúja áll fenn, mivel az elhomályosíthatja az erodált edény aktív kontraszt extravasációját. A vastagbél divertikulitiszből származó vérzés a hiperdenzív endoluminális béltartalom nélküli CT-vizsgálatokon kimutatható. A kontraszt-fokozott CT-képek az artériás fázisban aktív extravaszkuláris kontraszt extravasációt mutathatnak a divertikulumba és a bél lumenébe, ha a vérzés áramlási sebessége elég bőséges. Ezekben az esetekben a progresszív kontraszt összevonása a bél lumenében egy másik megerősítő jele az aktív vérzésnek a divertikulitiszből (ábra. 9).
vérzéses diverticulitis egy 70 éves férfi esetében. egy 70 éves, orális kontrasztanyag-adagolás nélküli férfi axiális kontrasztanyag-fokozott CT-je intraluminális nagy csillapító kontrasztanyag szivárgást (nyílhegy) mutat a keresztirányú vastagbélben. B axiális kontraszt-fokozott CT vénás fázisban azt mutatja, megnövekedett kontraszt mennyisége a lumen (nyíl) jelezve aktív vérzés. c Ferde újraformázott CT kép mutatja etetés artéria (nyíl) a diverticulitis és kontraszt extravasation (nyílhegy)
Fistula
a fistula kialakulásának aránya körülbelül 14% után egy epizód akut diverticulitis . Ezek akkor fordulnak elő, amikor egy divertikuláris tályog megsérti a szomszédos anatómiai szerkezet fal integritását . Húgyhólyag, ureter, más szomszédos bélszegmensek, epehólyag, méh, petevezeték, hüvely, bőr, és a perianális régió mind részt vehetnek a fisztula kialakulását diverticulitis után. A divertikulitiszből származó Fistula a csökkenő gyakoriság sorrendjében kolovezikus, koloenterikus és kolouterin formáknak tekinthető .
Colovesical fistula szabad levegővel jelen van a húgyhólyagban a szomszédos hólyag falának megvastagodásával . Ezekben a betegekben a kezelés-rezisztens alsó húgyúti fertőzés több epizódja, valamint a széklet vagy a levegő jelenléte a vizeletben gyakori tünetek. A rektális kontraszt alkalmazása hasznos lehet a fistula traktus pontos pályájának felvázolásához. Ezek a fistulák leggyakrabban a hólyag bal hátsó részében helyezkednek el, amely szoros anatómiai helyen van a sigmoid vastagbélvel (ábra. 10). A divertikulitiszhez másodlagos colovesical fistula különbözik a Crohn-betegségben tapasztaltaktól. Crohn-betegségben szenvedő betegeknél a fistula általában a hólyag terminális ileuma és jobb elülső felülete között fordul elő .
Colovesical fistula egy 46 éves férfi diverticulitis után. egy 62 éves nő axiális kontrasztanyagú CT-je a Douglas tasakban folyadékgyűjteményt (nyilakat) mutat be, amelynek légtartalma és periférikus fala van. b kontraszt-fokozott CT kiderül megvastagodása bal húgyhólyag fal (nyíl) mellett a divertikulum. C koronális kontraszt-fokozott CT végzett 5 hónappal az első CT mutatja fisztula (nyíl) között a sigmoid vastagbél és a húgyhólyag
Kolouterin fistula megnyilvánulhat myometrialis tályog kialakulását . A CT kimutathatja a légbuborékokat a méh üregében, ami nagyon specifikus megállapítás, ha kimutatható. Az MRI és a szonohiszterográfia szintén hasznosnak bizonyult a kolouterin fistula kimutatásában .