divertikuliitti: kattava katsaus tavanomaisiin ja epätavallisiin komplikaatioihin

perforaatio

divertikuliitin perforaatio ilmenee seurauksena vaikeasta suolen seinämäkerrosten tulehduksesta, johon liittyy kuolio ja suolen seinämän eheyden menetys. Perforaatio paksusuolen divertikuliitti lähes aina tapahtuu vasemmalla puolella . Hyvin hillityt perforaatiot, jotka ilmenevät pieninä ja itserajoitteisina; kuitenkin, sisältämättömät perforaatiot, joita esiintyy 1% – 2%: lla akuuttia divertikuliittia sairastavista potilaista, voivat johtaa paikalliseen paiseeseen ja fistelin muodostumiseen (Fig. 1). Vapaa ilma havaitaan yleensä paikallisesti hyvin suljetulla rei ’itys, kun taas laajalle levinnyttä intraabdominaalista vapaata ilmaa havaitaan suurissa eristämättömissä rei’ issä(Kuva. 2). Intraperitoneaalinen perforaatio voi aiheuttaa akuuttia vatsakipua, pahoinvointia ja oksentelua. Retroperitoneaalinen ilma voi johtua rei ’ itys toisen ja kolmannen osan pohjukaissuolen, posterior osa Nouseva, Laskeva ja sigmoid paksusuolen segmentit. Kliininen esitystapa voi olla salakavala ja suhteellisen hiljainen näillä potilailla aiheuttaen viivästynyttä diagnoosia ja mahdollisesti hengenvaarallisia komplikaatioita.

72-vuotias nainen, jolla on vapaa perforaatio, joka vaikeuttaa divertikuliittia. Aksiaalisen kontrastin tehostetut CT-kuvat parenkymaalisessa ikkunassa (a) ja luuikkunassa (b) osoittavat ”likaisen massan” (nuolet), joka muodostuu ulosteesta lähellä sigmoidin paksusuolen divertikuliittia. Vapaa ilma (nuolenkärjet) ja divertikuliitin perforoinnista johtuva tulehduksellinen rasvajuova näkyvät parareenaalifaskian takana

rei ’ itetyn divertikuliitin yhteydessä, subdifragmaattinen vapaa ilma voidaan nähdä pystyvatsan röntgenkuvissa. Sonografinen arviointi rei ’ itetty divertikuliitti suoritetaan korkean taajuuden lineaarinen anturi paremmin paljastaa seinämän paksuuntuminen ja turvotus vaikuttaa suolen segmentissä. Divertikulaarinen perforaatio voi olla haastavaa havaita sonografisesti. Tietokonetomografia (MDCT) soveltuu paljon paremmin vapaan ilman havaitsemiseen, ja sen raportoitu onnistumisprosentti on noin 85 % . MDCT: n suoranaisia rei ’ itysoireita ovat fokaalinen suolen seinämän epäjatkuvuus, ekstraluminaalinen kaasu ja ekstraluminaalinen enterinen varjoaineen vuoto. Segmentaalinen suolen seinämän paksuuntuminen, epänormaali suolen seinämän lisälaite, perivisceral rasvan kerrostumista ja paise muodostumista voidaan havaita epäsuoria löydöksiä perforaatio . TT-kuvat keuhkojen ikkunan asetuksista voivat olla hyödyllisiä pienten ilmakuplien havaitsemisessa suolen osien välillä. Endovaskulaarisia ilmakuplia voi esiintyä suoliliepeissä ja porttilaskimoissa pitkälle edenneissä tapauksissa. Huono yleinen sairaus, steroidien käyttö ja potilaat kokevat ensimmäisen divertikuliitti hyökkäys ovat alttiimpia perforaatio ja myöhemmin peritoniitti .

divertikuliitin puhkeamisesta johtuvaa vapaata ilmaa voidaan havaita retroperitoneumissa ja mediastinumissa ja hyvin harvoin kivespussin ontelossa . Ehdotettiin, että vapaa ilma pääsisi välikudokseen takimmaisen perirenaalisen tilan ja palleahiuksen kautta .

absessi

divertikuliitti voi johtaa flegmonin ja absessin muodostumiseen. Flegmon havaitaan tulehduksellinen massa heterogeenisen kontrastin lisälaite vieressä divertikuliitti, kun taas paise ilmenee tyypillisesti paikallistettu nestekertymä, joka sisältää ilmaa (viikunat. 3 ja 4). Ahnaasti tehostava seinä on toinen paiseen ominaispiirre. Paiseita voidaan havaita jopa 30%: ssa akuutin divertikuliitin tapauksista . Ultraäänitutkimuksessa paiseet näkyvät hypoechoic-nestekertymänä, jossa on kaikuva paksu seinä. CT on yleisimmin käytetty modaalisuus arvioitaessa paiseita ja flegmoneja. TT tarjoaa arvokasta tietoa koosta ja sijainnista sekä etenemissuunnitelman kuvaohjatuille toimenpiteille. Flegmoni esiintyy pyöreänä tai soikeana muotoisena, voimakkaasti vaimentuneena massana verrattuna suoliliepeen rasvaan CT: ssä (kuva. 3). Epiploic appendagitis tulehduksellisena ja iskeemisenä sairautena liitteissä epiploica, jotka jäljittelevät flegmonin muodostavaa divertikuliittia CT: ssä pericolonisen rasvan kerrostumisen ilmetessä. Varjoainetehosteinen TT osoittaa hyperattenaation keskeisen fokusalueen, joka vastaa tulehtuneessa lisäkkeessä olevaa trombosoitua laskimoa ja epiploisen lisäkkeentulehduksen tulehtuneen rasvan ympärillä olevaa ohutta tiheää kehää. Epiploisen umpilisäkkeen vieressä olevan paksusuolen seinämä on paksuudeltaan useimmiten normaali . Vuonna epiploic appendagitis, tulehdus on lokalisoitu anti-suoliliepeen rajalla paksusuolen kun taas divertikuliitti aiheuttaa yleensä tulehduksen mesokolonissa .

85-vuotiaan naisen divertikuliitin aiheuttama absessi. Endovaginaali US osoittaa nestekertymän, jossa on kaasupitoisuutta ja seinämän paksuuntumista (nuolia), joka edustaa absessia. B aksiaalinen kontrasti-tehostettu CT kuva paljastaa divertikuliitti edematous sigmoid paksusuolen, useita divertikkeli ja ympäröivän rasvaa stranding (nuoli). saman potilaan aksiaalinen varjoainetehosteinen TT osoittaa lantion absessin (nuolet), joka parantaa Douglasin pussin seinämää ja ilmaa

absessin hoitotapa riippuu sen koosta sekä potilaan sijainnista ja yleisestä terveydentilasta. Alle 3 cm: n kokoisissa paiseissa saatetaan suosia varovaista hoitoa, kun taas suuremmissa leesioissa saatetaan tarvita perkutaanista salaojitusta tai kirurgisia toimenpiteitä . Komplisoitunut divertikuliitti luokitellaan Hincheyn luokittelun mukaan (taulukko 1). Vaiheen III ja IV divertikuliitti Hinchey-luokituksessa vaatii kiireellistä leikkaushoitoa.

divertikuliitin sekundaarinen absessi voi esiintyä myös kaukaisissa kohdissa, kuten maksassa, adnexassa, keuhkoissa ja harvinaisissa paikoissa, kuten aivoissa ja selkärangassa. Maksa on yleisin etäinen paikka paise muodostumista . Hematogeenisen leviämisen mikro-organismien voi johtua bakteerien invaasio portaalijärjestelmään kautta paksusuolen limakalvon vikoja . Kuolleisuus tapauksessa pyleflebiitti ja maksan paise muodostumista voi olla jopa 32 % . Meillä nämä maksan paiseet voivat näkyä erittäin kaikuva nesteen kertyminen paksu seinät. On kuitenkin pidettävä mielessä, että maksa paiseet voivat myös matkia infiltrative kiinteä massa huonosti määritelty ääriviivat meille (kuva. 5). CT on yleisimmin käytetty kuvantamisen modaliteetti ja paiseet näkyvät hypodense nesteen vaimennettu leesioita voimakkaasti tehostava seinät ja voi sisältää ilmaa. Monivaiheinen kuvantaminen (valtimovaihe) voi auttaa erottamaan paise mahdollisesti muita pahanlaatuisia vaurioita .

tuboovarilainen paise voi vaikeuttaa sigmoidisen paksusuolen akuuttia divertikuliittia, koska se on lähellä adnexaa . Sonographic arviointi voi olla suurempi saanto, jos tehdään transrectal tai transvaginal reittiä. Tällä lähestymistavalla absessi ja sen anatominen läheinen suhde divertikuliittiin voidaan hahmotella tarkasti. Diagnoosi voi olla haastavaa CT kuin tuboovarian paiseet yleisesti ilmeinen monimutkainen monilokuloitu adnexal massa. Samanaikainen sigmoid mesokolonin paksuuntuminen tulehtuneen sigmoidin divertikkelin kanssa tai ilman sitä suosii akuuttia paksusuolen divertikuliittia potilailla, joilla on tuboovarian absessi.

pyleflebiitti

pyleflebiitti, jota kutsutaan myös nousevaksi septiseksi tromboflebiitiksi, on harvinainen intraabdominaalisten infektioiden komplikaatio. Sille on tyypillisesti ominaista joko porttilaskimon tai sen haarojen infektoiva märkäinen tromboosi tai molemmat . Divertikuliitti on yleisin perussyy (30 %) septinen tromboflebiitti suoliliepeen ja portaali laskimoiden . Muita syitä pyleflebiitti ovat umpilisäke, nekrotisoiva haimatulehdus, suolen perforaatio, lantion infektio ja tulehduksellinen suolistosairaus . Ylivertaisen suolilaskimon tromboosi on yleisin muoto, joka havaitaan 42%: lla potilaista, seuraavana porttilaskimo (39%) ja viimeisenä huonompi suolilaskimo (IMV) (2 %) . Bacteroides fragilis ja Escherichia coli ovat yleisimpiä aiheuttavia organismeja näillä potilailla .

mukana suoliliesilaskimot pyleflebiitti ovat läheistä sukua vaikuttaa paksusuolen segmentti. Sigmoid divertikuliitti aiheuttaa paikallisen sigmoidilaskimon tromboosin ja sen jälkeen etenemisen IMV: tä ja porttilaskimoa pitkin. Tätä prosessia kutsutaan nousevaksi tromboflebiitiksi (Kuva. 6) .

Siksi korkea kliininen epäilyindeksi ja kuvantamistutkimusten asianmukainen käyttö on ratkaisevan tärkeää oikea-aikaisen diagnoosin kannalta. CT on yleensä ensimmäinen käytetty modaliteetti potilailla divertikuliitti kanssa pyleflebiitti. Diagnoosi on yleensä suoraviivainen visualisoimalla suoraan endoluminaalinen trombi täyttövirheenä kontrastitäytteisissä suoliliesilaskimoissa. Jos kyseessä on porttilaskimotromboosi, keski-tai perifeerinen hypoattenuating alueilla maksassa voidaan havaita merkkinä epänormaali maksan perfuusio . Oikean diagnoosin saamiseksi CT: llä asianmukaisen CT-protokollan käyttö on pakollista. Useita vatsan alueen CT-protokollia on ehdotettu, mukaan lukien” kaksivaiheinen jodikontrastin injektio ” (60 mL 2 mL/s nopeudella, 30 s tauko, jota seuraa toinen 60 mL: n injektio 3 mL/s nopeudella ja sen jälkeen 20 mL suolaliuosta), joka kuvaa samanaikaisesti ja kauniisti sekä suolilieveen Valtimo-että laskimorakenteita . Koronaaliset ja sagittaaliset reformoidut kuvat, aksiaalisten kuvien lisäksi, on etsittävä huolellisesti endoluminaaliset trombit tarkkaa diagnoosia varten. Kaarevat planaariset uudelleenmuotoillut kuvat voivat olla tarpeen pienikaliiperisten alusten, kuten IMV: n, arvioimiseksi. Septinen tromboosi huonompi vena cava voidaan nähdä myös jälkeen divertikuliitti, joka voi johtaa septinen keuhkojen emboli ja myöhemmin, cavitary keuhkojen kyhmyt (Kuva. 7). Varhainen diagnoosi ja hoito on tärkeää estää embolisen paiseen muodostumista kaukaisissa elimissä. Asianmukainen antibioottien käyttö ja samanaikainen antikoagulaatio ovat hoidon tukipilareita.

suolitukos

vaikea suolitukos potilailla, joilla on divertikuliitti on harvinainen; kuitenkin osittainen tukkeuma toissijainen seinän turvotus ja perifeerinen tulehdus tai paise muodostumista voi esiintyä. Kroonisen vaiheen lihaksensisäinen fibroosi voi myös johtaa tukokseen 10-20 %: ssa tapauksista . Näissä tapauksissa epäsäännöllinen seinämän paksuuntuminen ylävirtaan suolen laajentuma on yleisin löydös (Fig. 8). Tärkein erotusdiagnoosi akuutin divertikuliitin tapauksissa on obstruktiivinen pahanlaatuinen massa paksusuolessa. Vaikka osallistuminen pitkä paksusuolen segmentti (>10 cm) viittaa divertikuliitti, on myös pidettävä mielessä, että sekä kasvain ja akuutti divertikuliitti voi sisältää lyhyen suolen segmentin. Hyödyllisin havainto divertikuliitti on havaitseminen divertikkeli mukana segmentissä; kuitenkin, paksusuolen syöpä ei voida luottavaisesti sulkea pois perustuu tähän havaintoon, koska divertikuloosi ilman aktiivista tulehdusta on myös erittäin yleistä väestössä . Eksentrinen seinämän paksuuntuminen on yleisempää paksusuolen karsinoomassa, kun taas samankeskinen seinämän paksuuntuminen viittaa enemmän akuuttiin divertikuliittiin. Suoliliepeen imusolmukkeet, joiden lyhyen Akselin läpimitta ylittää 10 mm, ovat yleisempiä paksusuolen syövässä kuin akuutissa divertikuliitissa .

peräsuolen divertikuliitti on hyvin harvinainen divertikuliitin muoto ja saattaa esiintyä peräsuolen massana, johon liittyy tulehdusmuutoksia ja obstruktiivisia löydöksiä. Jejunal divertikuliitti, myös harvinainen, tyypillisesti esittelee tarttuvuus epiploic bändi, mikä myöhemmin sisäinen tyrä.

krooninen divertikuliitti on divertikuliitin muunnos, jolle on ominaista jatkuvat oireet, kuten vatsakivut 6 kuukaudesta 1 vuoteen ja sekundaariset obstruktiiviset oireet. Suolitukos voi kehittyä johtuen kroonisista tulehdusmuutoksista ja niihin liittyvästä tiheästä fibroosista . Sigmoid paksusuoli on yleisimmin vaikuttaa paksusuolen segmentti tässä muodossa . Barium tutkimukset osoittavat kaventuminen mukana segmentin, kytkettynä ja spekuloitu taittuu, ja kapeneva marginaalit diverticula. Kehän ahtauma mukana segmentin johtuu krooninen tulehdus ja fibroosi paksusuolen seinämän ja ympäröivän perikolisen rasvaa .

verenvuoto

alempaa ruoansulatuskanavan verenvuotoa voi esiintyä jopa 5%: lla koolonista divertikuloosia sairastavista potilaista . Koska avohakkuut, jotka edustavat divertikkeliä, tapahtuvat pääasiassa silloin, kun alukset lävistävät paksusuolen seinämän lihaksiston kerroksen, sekä ei-monimutkaisella divertikuloosilla ja divertikuliitilla on taipumus vuotaa verta . Divertikuliitin aiheuttamaa verenvuotoa esiintyy yleisesti kroonisessa divertikuliitissa, jonka ilmoitettu esiintyvyys on 17 % .

suun kautta otettavaa varjoainetta ei tule käyttää potilaille, joilla on kliininen epäily TT-kuvauksessa esiintyvästä ruoansulatuskanavan verenvuodosta, koska se voi hämärtää heikentyneestä verisuonesta tulevan aktiivisen kontrastin ekstravasaation. Verenvuoto paksusuolen divertikuliitti voidaan havaita tehostamattomissa CT tutkimukset hyperdense endoluminal suolen sisältöä. Valtimovaiheen varjoainetehostetut CT-kuvat voivat osoittaa aktiivisen ekstravaskulaarisen kontrastin ekstravasaation divertikkeliin ja suolen lumeen, jos verenvuodon virtausnopeus on riittävän runsas. Näissä tapauksissa progressiivinen kontrasti yhdistyminen suolen lumenissa on toinen vahvistava merkki aktiivisesta verenvuodosta divertikuliitista (Kuva. 9).

fisteli

fisteli muodostuu noin 14% akuutin divertikuliittiepisodin jälkeen . Ne syntyvät, kun divertikulaarinen paise rikkoo seinän eheyden viereisen anatominen rakenne . Virtsarakko, virtsajohdin, muut vierekkäiset suoliston segmentit, sappirakko, kohtu, munanjohtimet, emätin, iho, ja perianaalialueella voi kaikki olla mukana fisteli muodostumista jälkeen divertikuliitti. Fistula divertikuliitti voidaan nähdä, järjestyksessä vähenevä taajuus, colovesial, coloenteric ja colouterine muotoja .

kolovesiinen fisteli, jossa on vapaata ilmaa rakossa ja viereisen rakon seinämän paksuuntuminen . Näiden potilaiden yleisiä oireita ovat useat hoitoresistentit alavirtsatulehdukset ja ulosteen tai ilman esiintyminen virtsassa. Anto peräsuolen kontrasti voi olla hyödyllistä hahmotellaan tarkka liikerata fisteli suolikanavan. Nämä fistelit sijaitsevat yleisimmin virtsarakon vasemmassa takaosassa, joka on läheisessä anatomisessa paikassa sigmoidin paksusuolen kanssa (kuva. 10). Divertikuliitin sekundaariset kolovesifistelit eroavat Crohnin taudissa havaituista fisteleistä. Crohnin tautia sairastavilla potilailla fisteliä esiintyy yleensä terminaalisen sykkyräsuolen ja virtsarakon oikean etupinnan välissä .

Colouterine-fistelin voi ilmetä myometrisen paiseen muodostumisena . CT voi osoittaa ilmakuplia sisällä kohtuontelo, joka on erittäin erityinen havainto, jos havaitaan. Magneettikuvauksen ja sonohysterografian kerrottiin myös auttavan colouterine-fistelin havaitsemisessa .