Divertikulitida: komplexní přezkum s obvyklé a neobvyklé komplikace

Perforace

Perforace, divertikulitida dochází k těžkým až těžkým zánětem střevní stěny vrstev s následnou nekrózou a ztrátou střevní integritu stěny. Perforace z divertikulitidy tlustého střeva se téměř vždy vyskytuje na levé straně . Dobře obsažené perforace se projevují jako malé a omezené; neobsahující perforace, které se vyskytují u 1% -2 % pacientů s akutní divertikulitidou, však mohou vést k lokálnímu abscesu a tvorbě píštělí (obr. 1). Volný vzduch je obvykle detekován lokálně s dobře obsaženou perforací, zatímco rozšířený intraabdominální volný vzduch je detekován ve velkých neobsahovaných perforacích (obr. 2). Intraperitoneální perforace se může projevit akutní bolestí břicha, nevolností a zvracením. Retroperitoneální vzduchu může být důsledkem perforace druhé a třetí části duodena, zadní aspekt vzestupně, sestupně a sigmatu segmenty. Klinická prezentace může být u těchto pacientů zákeřná a relativně tichá, což způsobuje opožděnou diagnózu a potenciálně život ohrožující komplikace.

V nastavení perforovaná divertikulitida, subdiaphragmatic volného vzduchu může být viděn na svislé břišní X-paprsky. Sonografické hodnocení perforované divertikulitidy prováděné vysokofrekvenčním lineárním převodníkem lépe odhaluje zesílení stěny a edém v postiženém segmentu střev. Divertikulární perforace může být náročná na detekci sonograficky. Multidetektorová počítačová tomografie (MDCT) je mnohem vhodnější pro detekci volného vzduchu s hlášenou úspěšností kolem 85 % . Přímé známky perforace na MDCT zahrnují diskontinuitu fokální stěny střeva, extraluminální plyn a únik extraluminálního enterického kontrastního činidla. Jako nepřímé nálezy perforace lze detekovat zesílení segmentální stěny střeva, abnormální zesílení stěny střeva, provázání periviscerálního tuku a tvorbu abscesu . CT snímky v nastavení plicního okna mohou být užitečné při detekci malých vzduchových bublin mezi segmenty střev. Endovaskulární vzduchové bubliny lze vidět v mezenterických žilách a portální žíle v pokročilých případech. Špatný celkový zdravotní stav, užívání steroidů a pacienti, kteří zažívají první záchvat divertikulitidy, jsou náchylnější k perforaci a následné peritonitidě .

volný vzduch vyplývající z perforace divertikulitidy může být detekován v retroperitoneu a mediastinu a velmi vzácně v dutině šourku . Bylo navrženo, aby volný vzduch mohl získat přístup k mediastinu přes zadní perirenální prostor a brániční hiatus .

absces

divertikulitida může vést k tvorbě flegmonu a abscesu. Flegmona je detekován jako zánětlivé hmoty s heterogenní zvýšení kontrastu přilehlých k divertikulitida, zatímco absces se obvykle projevuje jako loculated sběr tekutiny obsahující vzduch (Obr. 3 a 4). Dalším charakteristickým rysem abscesu je dychtivě vylepšující stěna. Abscesy mohou být detekovány až v 30 % případů s akutní divertikulitidou . Na ultrasonografii se abscesy objevují jako sběr hypoechogenní tekutiny s echogenní silnou stěnou. CT je nejčastěji využívanou modalitou při hodnocení abscesů a flegmonů. CT poskytuje neocenitelné informace týkající se velikosti a umístění a také poskytuje plán pro zásahy vedené obrazem. Flegmona se objeví jako kulaté nebo oválné tvarované vysoce oslabené hmotnost ve srovnání s břišní tuk na CT (Obr. 3). Ucpávkové appendagitis jako zánětlivé a ischemické stav dodatky epiploica, které napodobují flegmona-tváření divertikulitida na CT s výskytem pericolonic tuku mělčinu. Contrast-enhanced CT ukazuje centrální oblasti hyperattenuation, který odpovídá thrombosed žíly v zánětu přívěsku a tenký-vysoká hustota lemem kolem zanícené tuku v ucpávkové appendagitis. Stěna tlustého střeva přiléhající k epiploické apendagitidě je nejčastěji normální v tloušťce . V ucpávkové appendagitis, zánět je lokalizován na anti-mezenterické hranici tlustého střeva, zatímco divertikulitida obvykle způsobují zánět v mesocolon .

přístup Léčby abscesu závisí na jeho velikosti, jakož i umístění a celkový zdravotní stav pacienta. Konzervativní léčba může být upřednostňována u abscesů o velikosti menší než 3 cm, zatímco u větších lézí může být vyžadována perkutánní drenáž nebo chirurgický zákrok . Komplikovaná divertikulitida je klasifikována podle klasifikace Hinchey (Tabulka 1). Stupeň III a IV divertikulitida v klasifikaci Hinchey vyžaduje nouzovou operační léčbu.

Absces sekundární divertikulitida může dojít také na vzdálených místech, jako jsou játra, adnexa, plic a vzácných lokalizacích, jako jsou mozek a páteř. Játra jsou nejčastějším vzdáleným místem tvorby abscesu . Hematogenní šíření mikroorganismů může být způsobeno bakteriální invazí do portálního systému prostřednictvím defektů sliznice tlustého střeva . Úmrtnost v případě pyleflebitidy a tvorby jaterního abscesu může být až 32 % . U nás se tyto jaterní abscesy mohou jevit jako vysoce echogenní sběr tekutin se silnými stěnami. Je však třeba mít na paměti, že jaterní abscesy mohou také napodobovat infiltrativní pevnou hmotu se špatně definovanými obrysy na nás (obr. 5). CT je nejčastěji používanou zobrazovací modalitou a abscesy se objevují jako léze oslabené tekutinou s intenzivně se zvyšujícími stěnami a mohou obsahovat vzduch. Multifázové zobrazování (s arteriální fází) může pomoci odlišit absces od případně jiných maligních lézí .

tuboovarian absces může komplikovat akutní divertikulitida z sigmatu vzhledem k jeho těsné blízkosti adnexa . Sonografické hodnocení může mít vyšší výnos, pokud se provádí transrektální nebo transvaginální cestou. Tímto přístupem lze přesně nastínit absces a jeho anatomický úzký vztah s divertikulitidou. Diagnóza může být náročná s CT, protože tuboovariální abscesy se běžně projevují jako komplexní multilokulovaná adnexální hmota. Současné zesílení esovité mesocolon s nebo bez zánětu sigmoid divertikl laskavosti doprovázející akutní divertikulitida tlustého střeva u pacientů, léčících se s tuboovarian absces.

pyleflebitida

pyleflebitida, také nazývaná vzestupná septická tromboflebitida, je vzácnou komplikací intraabdominálních infekcí. Obvykle se vyznačuje infekční hnisavou trombózou portální žíly nebo jejích větví nebo obojího . Divertikulitida je nejčastější příčinou (30%), septické tromboflebitidy mezenterické a portální venózní systém . Mezi další základní příčiny pyleflebitidy patří apendicitida, nekrotizující pankreatitida, perforace střev, pánevní infekce a zánětlivé onemocnění střev . Trombóza mezenterické žíly je nejčastější forma zjištěna ve 42 % pacientů, následuje portální žíly (39 %), a konečně, dolní mezenterické žíly (IMV) (2 %) . Bacteroides fragilis a Escherichia coli jsou nejčastějšími příčinnými organismy u těchto pacientů .

zapojené mezenterické žíly v pyleflebitidě jsou úzce spjaty s postiženým segmentem tlustého střeva. Sigmoidní divertikulitida vede k trombóze lokální sigmoidní žíly s následným šířením podél IMV a portální žíly. Tento proces se nazývá vzestupná tromboflebitida (obr. 6) .

klinické projevy septické tromboflebitidy je zákeřná s nejasnými příznaky, zpoždění včasné diagnostiky a léčby. Proto má vysoký index klinického podezření a vhodné použití zobrazovacích studií zásadní význam pro včasnou diagnózu. CT je obecně první použitá modalita u pacientů s divertikulitidou s pyleflebitidou. Diagnóza je obvykle přímočarý a přímý vizualizace endoluminální trombu jako náplň defekt v kontrastní naplněné mezenterické žíly. V případě trombózy portální žíly mohou být detekovány centrální nebo periferní hypoattenuační oblasti v játrech jako známka abnormální jaterní perfúze . Pro správnou diagnózu pomocí CT je povinné použití vhodného protokolu CT. Několik břicha CT protokoly byly navrženy, včetně „dvoufázový roztok jodové kontrastní“ (60 mL rychlostí 2 mL/s, 30 s pauza následuje druhá injekce 60 mL rychlostí 3 mL/s a 20 mL fyziologického roztoku), který současně, a pěkně zobrazuje, jak arteriální a žilní struktury okruží . Koronální a sagitální přeformátované obrazy by měly být kromě axiálních obrazů pečlivě prohledávány endoluminální trombus pro přesnou diagnózu. Zakřivené rovinné přeformátované obrazy mohou být nezbytné k posouzení malých kalibrových nádob, jako je IMV. Septická trombóza v dolní duté žíly mohou také být viděn po divertikulitida, což může vést k septické plicní embolii a následné, kavitární plicní uzliny (Obr. 7). Včasná diagnóza a léčba je důležitá, aby se zabránilo tvorbě embolického abscesu ve vzdálených orgánech. Základem léčby je vhodné použití antibiotik se souběžnou antikoagulací.

neprůchodnost Střev

Závažné střevní obstrukce u pacientů s divertikulitida je vzácné; může však dojít k částečné obstrukci sekundární k edému stěny a perifernímu zánětu nebo tvorbě abscesu. Intramuskulární fibróza pozorovaná v chronické fázi může také vést k obstrukci v 10-20 % případů . V těchto případech je nejčastějším nálezem nepravidelné zesílení stěny s dilatací střev proti proudu (obr. 8). Hlavní diferenciální diagnózou v případech akutní divertikulitidy je obstrukční maligní hmota v tlustém střevě. Při zapojení dlouhou tlustého segmentu (>10 cm) naznačuje, divertikulitida, je třeba také mít na paměti, že oba nádory a akutní divertikulitida může zahrnovat krátkého střeva segmentu. Nejvíce užitečné najít divertikulitidy je detekce divertiklu do segmentu; nicméně, rakovina tlustého střeva, nemůže být s jistotou vyloučeno na základě tohoto zjištění, jako divertikulóza bez aktivního zánětu je také velmi převládající v obecné populaci . Excentrické zahušťování stěny je častější u karcinomu tlustého střeva, zatímco zahušťování soustředné stěny více naznačuje akutní divertikulitidu. Nebezpečné mezenterické lymfatické uzliny s krátkým průměrem osy větším než 10 mm jsou častější u rakoviny tlustého střeva než akutní divertikulitida .

Rektální divertikulitida je velmi vzácnou formu divertikulitidy a může se projevovat jako rektální hmoty s okolní zánětlivé změny a obstrukční nálezy. Jejunální divertikulitida, také vzácná, se obvykle projevuje adhezí epiploického pásu, což vede k následné vnitřní kýle.

chronická divertikulitida je varianta divertikulitidy, která se vyznačuje přetrvávajícími příznaky, jako je bolest břicha po dobu 6 měsíců až 1 roku a sekundární obstrukční příznaky. Střevní obstrukce se může vyvinout v důsledku chronických zánětlivých změn a související husté fibrózy . Sigmoidní tlusté střevo je nejčastěji postiženým segmentem tlustého střeva v této formě . Studie barya ukazují zúžení zúčastněného segmentu, uvázané a spekulované záhyby a zúžené okraje s divertikulou. Obvodové zúžení zúčastněného segmentu je důsledkem chronického zánětu a fibrózy stěny tlustého střeva a okolního perikolického tuku .

krvácení

nižší gastrointestinální krvácení lze pozorovat až u 5 % pacientů s divertikulózou tlustého střeva . Od outpouchings, což představuje divertikly, se vyskytují hlavně tam, kde plavidel pierce svalové vrstvy střevní stěny, a to jak non-složité divertikulóza a divertikulitida mají sklon ke krvácení . Krvácení z divertikulitidy se často vyskytuje u chronické divertikulitidy s hlášenou prevalencí 17 % .

Perorální kontrast by neměl být používán u pacientů s klinickým podezřením na gastrointestinální krvácení na CT, jak to může zatemnit aktivní kontrastní extravazace z erodované cévy. Krvácení z divertikulitidy tlustého střeva může být detekováno na nezvyšených CT vyšetřeních jako hyperdense endoluminální obsah střev. Contrast-enhanced CT obraz v arteriální fázi může prokázat aktivní extravaskulární kontrastní extravazace do zakončení a střevní lumen, pokud průtok krvácení je bohaté dost. V těchto případech je progresivní kontrastní sdružování v lumen střeva dalším potvrzujícím příznakem aktivního krvácení z divertikulitidy (obr. 9).

Píštěle

rychlost vzniku píštěle je kolem 14 % po epizodě akutní divertikulitida . Vyskytují se, když divertikulární absces porušuje integritu stěny sousední anatomické struktury . Močový měchýř, močovod, další sousední střevní segmenty, žlučník, děloha, vejcovody, vagina, kůže a perianální oblast se mohou podílet na tvorbě píštěle po divertikulitidě. Fistula z divertikulitidy může být viděna jako v pořadí klesající frekvence kolovezické, koloenterické a kolouterinové formy .

Kolovezická píštěl přítomný s volným vzduchem v močovém měchýři se zesílením sousední stěny močového měchýře . Několik epizod infekce dolních močových cest rezistentních na léčbu a přítomnost stolice nebo vzduchu v moči jsou častými příznaky u těchto pacientů. Podání rektálního kontrastu může být užitečné pro nastínění přesné trajektorie traktu píštěle. Tyto píštěle jsou nejčastěji se nachází v levé zadní části močového měchýře, která je v těsné anatomické umístění s sigmatu (Obr. 10). Kolovezická píštěl sekundární k divertikulitidě se liší od těch, které jsou pozorovány u Crohnovy choroby. U pacientů s Crohnovou chorobou se píštěl vyskytuje obecně mezi terminálním ileem a pravým předním povrchem močového měchýře .