leukocytose
I. probleem / aandoening.
leukocytose verwijst naar een verhoging van het totaal aantal witte bloedcellen (WBC). Hoewel elk laboratorium zijn eigen normaalbereik moet vaststellen, ligt de bovengrens van de normaalwaarde voor de WBC meestal ongeveer 10-11 X1000 cellen / uL, twee standaardafwijkingen boven het gemiddelde. De verhoging kan aan één specifiek celtype, zoals neutrophilia of lymfocytose, of een mengsel van celtypes toe te schrijven zijn, en daarom is een verschil WBC noodzakelijk aan het begrijpen van zijn implicaties. Ook belangrijk voor het begrijpen van normale bereiken is dat iets meer dan 2% van de normale bevolking, gebaseerd op de normale verdeling waarin het bereik werd vastgesteld, een chronische leukocytose zal hebben die “normaal” voor hen is.
leukemoïde reactie wordt gedefinieerd als een extreem verhoogde WBC (>30 x1000 cellen/uL) in combinatie met een linkse verschuiving. Een linker verschuiving betekent dat er onrijpe witte bloedcellen aanwezig zijn zoals banden, metamyelocytes, myelocytes, promyelocytes, en blasten. Ook impliciet in deze definitie is dat hoewel een leukemoid reactie verschijnt als leukemie, is het niet.
A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?
de twee meest bekende diagnostische categorieën zijn infectie of primaire hematologische ziekte. Infectie is vaak vanzelfsprekend na een grondige geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Merk op dat sommige ernstige infecties kunnen resulteren in extreem hoge WBC ‘ s, met name Clostridium en Streptococcus pneumoniae.
hematologische oorzaken van leukocytose omvatten acute of chronische leukemieën en myeloproliferatieve ziekten. Typisch, wordt leukocytose niet gezien in myelodysplastic syndroom (MDS) tenzij MDS in scherpe leukemie verandert of MDS overlapt met een myeloproliferative syndroom. Myeloproliferatieve ziekten omvatten chronische myelogene leukemie (CML), polycythemia vera, essentiële trombocytemie, en primaire myelofibrose (voorheen bekend als myelofibrose met myeloïde metaplasie). Hoewel CML meestal verhoogt de WBC, polycythemia vera verhoogt het aantal rode bloedcellen, en essentiële trombocytemie verhoogt het aantal bloedplaatjes, alle vier myeloproliferatieve ziekten overlappen en elk vaak resulteert in een leukocytose (minder vaak met essentiële trombocytemie).
naast infectie en primaire hematologische ziekte kunnen de volgende andere etiologieën leiden tot leukocytose: Trauma ‘ s en brandwonden kunnen een hoge WBC, soms zeer hoog (leukemoïde reactie) veroorzaken, evenals niet-hematologische neoplasmata zoals pancreaskanker. Bepaalde medicijnen leiden tot leukocytose. Deze omvatten filgrastim (G-CSF, granulocyt-kolonie stimulerende factor), sargramostim (GM-CSF, granulocyt-macrofaag kolonie stimulerende factor), corticosteroïden, epinefrine, bèta-agonisten en met name lithium (terwijl andere psychiatrische geneesmiddelen neutropenie kunnen veroorzaken). Andere auto-immune en ontstekingsziekten, zoals reumatoïde artritis, ontstekingsdarmziekte, en pancreatitis, kunnen een leukocytose (of neutropenie) veroorzaken.
vaak voorkomende oorzaken, maar vaak vergeten, zijn roken, lichaamsbeweging, zwangerschap en andere vormen van stress. Deze verhogen vaak een WBC met 25%. Die verhoging van 25% overschrijdt echter meestal niet de WBC-bovengrens van normaal. Dus houd in gedachten dat deze oorzaken resulteren in slechts een milde leukocytose wanneer aanwezig.
zelden voorkomende oorzaken zijn schildklierstorm, diabetische ketoacidose, familiaire mediterrane koorts, asplenie, erfelijke neutrofilia en leukocytenadhesiestoornis.
patiënten met acute promyelocytaire leukemie (APL) kunnen tijdens de behandeling een leukocytose ontwikkelen naarmate de promyelocyten beginnen te differentiëren en zich ontwikkelen tot neutrofielen. Dit wordt bedoeld als differentiatie of leukocytose syndroom en komt met behandeling voor gebruikend of tretinoin (ATRA) of arsenicum.
B. Beschrijf een diagnostische aanpak / methode voor de patiënt met dit probleem.
de oorzaak van een leukocytose kan bijna altijd worden bepaald door anamnese en lichamelijk onderzoek. Waakzaamheid voor infectie is essentieel, inclusief beoordeling voor gevoeligheid van de sinus, nekstijfheid en een grondige huidbeoordeling voor cellulitis.
historische informatie belangrijk voor de diagnose van dit probleem.
essentiële voorgeschiedenis bij patiënten met leukocytose draait om een grondig onderzoek van de systemen. Alleen door elk orgaansysteem te bedekken komen de puzzelstukjes bij elkaar. Stop niet na de eerste positieve bevinding als infectieuze syndromen meerdere orgaansystemen kunnen betrekken. Vraag naar B-symptomen (koorts, nachtelijk zweten, en gewichtsverlies), sleutel voor hematologische maligniteiten, frequente en recente infecties, symptomen van bloedarmoede (vermoeidheid, duizeligheid, dyspneu), en gemakkelijk blauwe plekken.
fysieke Onderzoeksmanoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn om de oorzaak van dit probleem vast te stellen.
behalve de jacht op tekenen van infectie (erytheem, ademhalingskraak, gevoeligheid van de buik, enz.), moet zorgvuldig aandacht worden besteed aan de ruimte van Traube, het linker bovenste kwadrant waar splenomegalie voelbaar kan zijn bij elke myeloproliferatieve ziekte.
laboratorium -, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn voor de diagnose van de oorzaak van dit probleem.
naast het volledige aantal bloedcellen, het verschil in witte bloedcellen en het perifere bloeduitstrijkje, microbiologische tests (bloed, sputum, urine, ontlasting, Clostridium difficile toxine, enz.) en een röntgenfoto van de borst zijn routinematig nuttig. De perifere cytometry bloedstroom kan een monoclonal proliferatie van witte bloedcellen ter plaatse terwijl een beendermergbiopsie het definitieve middel zou zijn om primaire hematologic ziekte te vinden. Als CML wordt vermoed, kan BCR / ABL 9;21 translocatie (Philadelphia chromosoom) worden getest door polymerasekettingreactie (PCR) of fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) met behulp van perifeer bloed.
bij polycythemia vera is de JAK2-mutatie (ook getest met perifeer bloed) positief bij bijna 95% van de patiënten. JAK2 moet ook worden verzonden wanneer essentiële trombocytemie en primaire myelofibrose wordt vermoed, maar in slechts 50% van deze gevallen positief is. Onlangs werd gevonden calreticuline (CALR) te worden gemuteerd in ongeveer een derde van de gevallen van essentiële trombocytemie en primaire myelofibrose. Myeloproliferatieve leukemie (MPL) gen wordt gemuteerd in 5% van deze patiënten. Panelen die alle drie genen bevatten, kunnen nu worden verzonden voor snelle gensequencing en diagnose van myeloproliferatieve ziekten.
C. Criteria voor de diagnose van elke diagnose in de bovenstaande methode.
N/A
D. Over-gebruikte of” verspilde ” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.
bezinkingssnelheid erytrocyten (ESR) en C-reactief eiwit (CRP) zullen zelden helpen om de diagnose te verduidelijken. ESR en CRP kunnen worden verhoogd in vrijwel elke diagnose hierboven genoteerd met uitzondering van geneesmiddel-geïnduceerde of erfelijke oorzaken. Deze markers van ontsteking zijn nuttig bij het bijhouden van de respons van de behandeling bij chronische infecties, met name osteomyelitis.
flowcytometrie is de voorkeurstest bij de beoordeling van een lymfocytose. Het is zelden nuttig wanneer het evalueren van een leukocytose hoofdzakelijk van neutrofielen wordt samengesteld.
III. beheer tijdens het diagnostische proces.
als het vermoeden voor bacteriële infectie groot is, moet onmiddellijk na het trekken van kweken met empirische antibioticadekking worden begonnen. Steroïden moeten worden vermeden tot na biopsie bij hematologische maligniteiten. Als de diagnose onduidelijk is en de patiënt stabiel is, kan de leukocytose worden gecontroleerd om resolutie of bij minimale stabiliteit te verzekeren.
B. vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem.
CML is een diagnose die niet mag worden gemist. Een lage drempel voor het verzenden van tests voor BCR-ABL moet standaard zijn.
IV. Wat is het bewijs?
Chakraborty, s, Keenportz, B, Woodward, S. “Paraneoplastic leukemoid reaction in solid tumors”. . vol. 38. 2015. PP. 326-30.
Granger, JM, Kontoyiannis, DP. “Etiology and outcome of extreme leukocytose in 758 nonhematologic cancer patients: a retrospective, single-institution study”. . vol. 115. 2009. PP. 3919-23.
Kawada, T. “door roken geïnduceerde leukocytose kan aanhouden na het stoppen met roken”. . vol. 35. 2004. PP. 246-50.
Wanahita, a, Goldsmith, EA, Musher, DM. “Voorwaarden geassocieerd met leukocytose in een tertiaire zorg ziekenhuis, met bijzondere aandacht voor de rol van infectie veroorzaakt Clostridium difficile”. . vol. 34. 2002. blz. 1585-92.