Leukozytose
I. Problem/Zustand.
Leukozytose bezieht sich auf eine Erhöhung der Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen (WBC). Obwohl jedes Labor seinen eigenen Normalbereich festlegen sollte, liegt die obere Normalgrenze für die WBC tendenziell bei ungefähr 10-11 x1000 Zellen / uL, zwei Standardabweichungen über dem Mittelwert. Die Erhöhung kann auf einen bestimmten Zelltyp wie Neutrophilie oder Lymphozytose oder eine Mischung von Zelltypen zurückzuführen sein, und daher ist ein WBC-Differential unerlässlich, um seine Implikationen zu verstehen. Wichtig für das Verständnis der Normalbereiche ist auch, dass etwas mehr als 2% der Normalbevölkerung, basierend auf der Normalverteilung, in der der Bereich festgelegt wurde, eine chronische Leukozytose haben, die für sie „normal“ ist.
Leukämoid-Reaktion ist definiert als eine extrem erhöhte WBC (>30 x1000 Zellen/uL) in Verbindung mit einer Linksverschiebung. Eine Linksverschiebung bedeutet, dass unreife weiße Blutkörperchen wie Bänder, Metamyelozyten, Myelozyten, Promyelozyten und Blasten vorhanden sind. Diese Definition impliziert auch, dass eine Leukämoidreaktion zwar wie Leukämie aussieht, dies jedoch nicht der Fall ist.
A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?
Die beiden bekanntesten diagnostischen Kategorien sind Infektionen oder primäre hämatologische Erkrankungen. Eine Infektion ist oft nach einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung selbstverständlich. Beachten Sie, dass einige schwere Infektionen zu extrem hohen WBCs führen können, insbesondere Clostridium und Streptococcus pneumoniae.
Hämatologische Ursachen der Leukozytose sind akute oder chronische Leukämien und myeloproliferative Erkrankungen. Typischerweise tritt beim myelodysplastischen Syndrom (MDS) keine Leukozytose auf, es sei denn, MDS wandelt sich in akute Leukämie um oder das MDS überlappt sich mit einem myeloproliferativen Syndrom. Myeloproliferative Erkrankungen umfassen chronische myeloische Leukämie (CML), Polyzythämie vera, essentielle Thrombozythämie und primäre Myelofibrose (früher bekannt als Myelofibrose mit myeloischer Metaplasie). Obwohl CML typischerweise die WBC erhöht, Polyzythämie vera die Anzahl der roten Blutkörperchen erhöht und essentielle Thrombozythämie die Thrombozytenzahl erhöht, überlappen sich alle vier myeloproliferativen Erkrankungen und führen häufig zu einer Leukozytose (seltener bei essentieller Thrombozythämie).
Zusätzlich zu Infektionen und primären hämatologischen Erkrankungen können die folgenden anderen Ursachen zu Leukozytose führen: Trauma und Verbrennungen können eine hohe WBC verursachen, manchmal sehr hoch (Leukämoidreaktion), ebenso wie nicht-hämatologische Neoplasmen wie Bauchspeicheldrüsenkrebs. Bestimmte Medikamente führen zu Leukozytose. Dazu gehören Filgrastim (G-CSF, Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor), Sargramostim (GM-CSF, Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor), Kortikosteroide, Adrenalin, Beta-Agonisten und insbesondere Lithium (während andere psychiatrische Medikamente Neutropenie verursachen können). Andere Autoimmun- und Entzündungskrankheiten wie rheumatoide Arthritis, entzündliche Darmerkrankungen und Pankreatitis können eine Leukozytose (oder Neutropenie) verursachen.Häufige Ursachen, die jedoch oft vergessen werden, sind Rauchen, Bewegung, Schwangerschaft und andere Arten von Stress. Diese erhöhen häufig eine WBC um 25%. Dieser Anstieg von 25% überschreitet jedoch normalerweise nicht die WBC-Obergrenze des Normalwerts. Denken Sie also daran, dass diese Ursachen nur zu einer leichten Leukozytose führen, wenn sie vorhanden sind.
Seltene Ursachen sind Schilddrüsensturm, diabetische Ketoazidose, familiäres Mittelmeerfieber, Asplenie, hereditäre Neutrophilie und Leukozytenadhäsionsdefekt.
Patienten mit akuter promyelozytischer Leukämie (APL) können während der Behandlung eine Leukozytose entwickeln, da sich die Promyelozyten zu differenzieren beginnen und zu Neutrophilen reifen. Dies wird als Differenzierungs- oder Leukozytosesyndrom bezeichnet und tritt bei einer Behandlung mit Tretinoin (ATRA) oder Arsen auf.
B. Beschreiben Sie dem Patienten mit diesem Problem einen diagnostischen Ansatz / eine diagnostische Methode.
Die Ursache einer Leukozytose kann fast immer durch Anamnese und körperliche Untersuchung festgestellt werden. Wachsamkeit für Infektionen ist unerlässlich, einschließlich der Beurteilung der Empfindlichkeit der Nasennebenhöhlen, der Nackensteifigkeit und einer gründlichen Hautuntersuchung auf Cellulitis.
Historische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.
Die wesentliche Anamnese für einen Patienten mit Leukozytose dreht sich um eine gründliche Überprüfung der Systeme. Nur wenn jedes Organsystem abgedeckt wird, kommen die Puzzleteile zusammen. Stoppen Sie nicht nach dem ersten positiven Befund, da infektiöse Syndrome mehrere Organsysteme betreffen können. Fragen Sie nach B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust), Anzeichen für hämatologische Malignome, häufigen und kürzlich aufgetretenen Infektionen, Symptomen einer Anämie (Müdigkeit, Schwindel, Dyspnoe) und leichten Blutergüssen.
Körperliche Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.
Abgesehen von der Jagd auf Anzeichen einer Infektion (Erythem, Knistern der Atemwege, Bauchschmerzen usw.), muss dem Traube-Raum, dem linken oberen Quadranten, in dem die Splenomegalie bei jeder myeloproliferativen Erkrankung spürbar sein kann, besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.
Labor-, Röntgen- und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.
Neben der vollständigen Zellzahl, dem Differential der weißen Blutkörperchen und dem peripheren Blutausstrich werden mikrobiologische Tests (Blut, Auswurf, Urin, Stuhl, Clostridium difficile-Toxin usw.) durchgeführt.) und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs sind routinemäßig hilfreich. Die periphere Blutflusszytometrie kann eine monoklonale Proliferation weißer Blutkörperchen erkennen, während eine Knochenmarkbiopsie das endgültige Mittel zum Auffinden primärer hämatologischer Erkrankungen wäre. Bei Verdacht auf CML kann die BCR / ABL 9; 21-Translokation (Philadelphia-Chromosom) durch Polymerasekettenreaktion (PCR) oder Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) mit peripherem Blut getestet werden.
Bei Polyzythämie vera ist die JAK2-Mutation (ebenfalls mit peripherem Blut getestet) bei fast 95% der Patienten positiv. JAK2 sollte auch bei Verdacht auf essentielle Thrombozythämie und primäre Myelofibrose gesendet werden, ist jedoch nur in 50% dieser Fälle positiv. Kürzlich wurde festgestellt, dass Calreticulin (CALR) in etwa einem Drittel der Fälle von essentieller Thrombozythämie und primärer Myelofibrose mutiert ist. Das myeloproliferative Leukämie (MPL) -Gen ist bei 5% dieser Patienten mutiert. Panels, die alle drei Gene enthalten, können nun zur schnellen Gensequenzierung und Diagnose von myeloproliferativen Erkrankungen gesendet werden.
C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.
N/A
D. Überbelastete oder „verschwendete“ Diagnosetests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.
Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein (CRP) helfen selten, die Diagnose zu klären. ESR und CRP können bei praktisch jeder oben genannten Diagnose erhöht sein, mit Ausnahme von arzneimittelinduzierten oder erblichen Ursachen. Diese Entzündungsmarker sind hilfreich bei der Verfolgung des Behandlungsansprechens bei chronischen Infektionen, insbesondere Osteomyelitis.
Die Durchflusszytometrie ist der Test der Wahl bei der Beurteilung einer Lymphozytose. Es ist selten hilfreich bei der Beurteilung einer Leukozytose, die hauptsächlich aus Neutrophilen besteht.
III. Verwaltung während des Diagnoseprozesses.
Wenn der Verdacht auf eine bakterielle Infektion hoch ist, sollte die empirische Antibiotikabedeckung unverzüglich nach der Kulturentnahme begonnen werden. Steroide sollten bis nach der Biopsie bei hämatologischen Malignomen vermieden werden. Wenn die Diagnose unklar ist und der Patient stabil ist, kann die Leukozytose überwacht werden, um eine Auflösung oder minimale Stabilität sicherzustellen.
B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements dieses klinischen Problems.
CML ist eine Diagnose, die man nicht verpassen sollte. Ein niedriger Schwellenwert zum Senden von Tests für BCR-ABL sollte Standard sein.
IV. Was ist der Beweis?
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