Leucocytose
I. Problème / Condition.
La leucocytose fait référence à une élévation du nombre total de globules blancs (WBC). Bien que chaque laboratoire devrait établir sa propre plage normale, la limite supérieure de la normale pour le WBC tend à être d’environ 10-11 x1000 cellules / uL, deux écarts types au-dessus de la moyenne. L’élévation peut être due à un type cellulaire spécifique, tel que la neutrophilie ou la lymphocytose, ou à un mélange de types cellulaires, et donc un différentiel WBC est impératif pour comprendre ses implications. Il est également important de comprendre les plages normales qu’un peu plus de 2% de la population normale, sur la base de la distribution normale dans laquelle la plage a été établie, aura une leucocytose chronique « normale” pour eux.
La réaction leucémoïde est définie comme un WBC extrêmement élevé (> 30 cellules x1000/ uL) associé à un décalage vers la gauche. Un décalage vers la gauche signifie qu’il y a des globules blancs immatures présents tels que des bandes, des métamyélocytes, des myélocytes, des promyélocytes et des blastes. Cette définition implique également que, bien qu’une réaction leucémoïde apparaisse comme une leucémie, elle ne l’est pas.
A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème?
Les deux catégories diagnostiques les plus connues sont l’infection ou la maladie hématologique primaire. L’infection est souvent évidente après une histoire approfondie et un examen physique. Notez que certaines infections graves peuvent entraîner des CSB extrêmement élevées, en particulier Clostridium et Streptococcus pneumoniae.
Les causes hématologiques de la leucocytose comprennent les leucémies aiguës ou chroniques et les maladies myéloprolifératives. En règle générale, la leucocytose n’est pas observée dans le syndrome myélodysplasique (SMD) à moins que le SMD ne se transforme en leucémie aiguë ou que le SMD chevauche un syndrome myéloprolifératif. Les maladies myéloprolifératives comprennent la leucémie myéloïde chronique (LMC), la polycythémie vera, la thrombocythémie essentielle et la myélofibrose primaire (anciennement appelée myélofibrose avec métaplasie myéloïde). Bien que la LMC augmente généralement le nombre de globules rouges, la polycythémie vera augmente le nombre de globules rouges et la thrombocytémie essentielle augmente le nombre de plaquettes, les quatre maladies myéloprolifératives se chevauchent et chacune entraîne souvent une leucocytose (moins fréquemment avec une thrombocytémie essentielle).
En plus de l’infection et de la maladie hématologique primaire, les autres étiologies suivantes peuvent conduire à une leucocytose: Les traumatismes et les brûlures peuvent provoquer une WBC élevée, parfois très élevée (réaction leucémoïde), tout comme les néoplasmes non hématologiques tels que le cancer du pancréas. Certains médicaments entraînent une leucocytose. Il s’agit notamment du filgrastim (G-CSF, facteur stimulant les colonies de granulocytes), du sargramostim (GM-CSF, facteur stimulant les colonies de granulocytes-macrophages), des corticostéroïdes, de l’épinéphrine, des bêta-agonistes, et notamment du lithium (alors que d’autres médicaments psychiatriques peuvent provoquer une neutropénie). D’autres maladies auto-immunes et inflammatoires, telles que la polyarthrite rhumatoïde, les maladies inflammatoires de l’intestin et la pancréatite, peuvent provoquer une leucocytose (ou neutropénie).
Les causes courantes, pourtant souvent oubliées, incluent le tabagisme, l’exercice, la grossesse et d’autres types de stress. Ceux-ci augmentent fréquemment un WBC de 25%. Cependant, cette augmentation de 25% ne dépasse généralement pas la limite supérieure WBC de la normale. Gardez donc à l’esprit que ces causes n’entraînent qu’une leucocytose légère lorsqu’elles sont présentes.
Les causes rares incluent la tempête thyroïdienne, l’acidocétose diabétique, la fièvre méditerranéenne familiale, l’asplénie, la neutrophilie héréditaire et le défaut d’adhésion des leucocytes.
Les patients atteints de leucémie promyélocytaire aiguë (LPA) peuvent développer une leucocytose pendant le traitement car les promyélocytes commencent à se différencier et à mûrir en neutrophiles. Ceci est appelé syndrome de différenciation ou de leucocytose et se produit avec un traitement utilisant soit la trétinoïne (ATRA), soit l’arsenic.
B. Décrivez une approche / méthode diagnostique au patient avec ce problème.
La cause d’une leucocytose peut presque toujours être déterminée par des antécédents et un examen physique. La vigilance pour l’infection est essentielle, y compris une évaluation de la sensibilité des sinus, de la raideur de la nuque et une évaluation approfondie de la peau pour la cellulite.
Informations historiques importantes dans le diagnostic de ce problème.
La prise d’antécédents essentiels pour un patient atteint de leucocytose s’articule autour d’un examen approfondi des systèmes. Ce n’est qu’en couvrant chaque système d’organes que les pièces du puzzle se réuniront. Ne vous arrêtez pas après la première découverte positive car les syndromes infectieux peuvent impliquer plusieurs systèmes d’organes. Renseignez-vous sur les symptômes B (fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids), la clé des tumeurs malignes hématologiques, des infections fréquentes et récentes, des symptômes d’anémie (fatigue, vertiges, dyspnée) et des ecchymoses faciles.
Manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
En dehors de la chasse aux signes d’infection (érythème, crépitements respiratoires, sensibilité abdominale, etc.), une attention particulière doit être accordée à l’espace de Traube, le quadrant supérieur gauche où la splénomégalie peut être palpable dans toute maladie myéloproliférative.
Tests de laboratoire, radiographiques et autres susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
En plus du nombre complet de cellules, du différentiel de globules blancs et du frottis de sang périphérique, des tests microbiologiques (sang, expectorations, urine, selles, toxine de Clostridium difficile, etc.) et une radiographie pulmonaire sont régulièrement utiles. La cytométrie en flux sanguin périphérique peut détecter une prolifération monoclonale de globules blancs tandis qu’une biopsie de la moelle osseuse serait le moyen définitif de détecter la maladie hématologique primaire. Si la LMC est suspectée, la translocation BCR/ ABL 9;21 (chromosome Philadelphie) peut être testée par réaction en chaîne par polymérase (PCR) ou par hybridation in situ par fluorescence (FISH) à l’aide de sang périphérique.
Dans la polycythémie vera, la mutation JAK2 (également testée avec du sang périphérique) est positive chez près de 95% des patients. JAK2 doit également être envoyé en cas de suspicion de thrombocytémie essentielle et de myélofibrose primaire, mais n’est positif que dans 50% de ces cas. Récemment, la calréticuline (CALR) a été mutée dans environ un tiers des cas de thrombocytémie essentielle et de myélofibrose primaire. Le gène de la leucémie myéloproliférative (MPL) est muté chez 5% de ces patients. Des panneaux contenant les trois gènes peuvent maintenant être envoyés pour le séquençage rapide des gènes et le diagnostic des maladies myéloprolifératives.
C. Critères de diagnostic de Chaque Diagnostic dans la Méthode Ci-dessus.
S.O.
D. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés” associés à l’évaluation de ce problème.
La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et la protéine C-réactive (CRP) aideront rarement à clarifier le diagnostic. La VS et la CRP peuvent être élevées dans pratiquement tous les diagnostics mentionnés ci-dessus, à l’exception des causes induites par le médicament ou héréditaires. Ces marqueurs de l’inflammation sont utiles pour suivre la réponse au traitement dans les infections chroniques, en particulier l’ostéomyélite.
La cytométrie en flux est le test de choix lors de l’évaluation d’une lymphocytose. Il est rarement utile lors de l’évaluation d’une leucocytose composée principalement de neutrophiles.
III. Prise en charge pendant le processus de diagnostic.
Si la suspicion d’infection bactérienne est élevée, la couverture antibiotique empirique doit être commencée rapidement après le prélèvement des cultures. Les stéroïdes doivent être évités jusqu’après la biopsie dans les tumeurs malignes hématologiques. Si le diagnostic n’est pas clair et que le patient est stable, la leucocytose peut être surveillée pour assurer une résolution ou une stabilité minimale.
B. Pièges courants et Effets secondaires de la Prise en charge de ce Problème clinique.
La LMC est un diagnostic à ne pas manquer. Un seuil bas pour envoyer des tests de BCR-ABL devrait être standard.
IV. Quelles sont les preuves ?
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