Leucocitosi
I. Problema / Condizione.
La leucocitosi si riferisce ad un aumento della conta totale dei globuli bianchi (WBC). Anche se ogni laboratorio dovrebbe stabilire il proprio intervallo di normalità, il limite superiore di normalità per il WBC tende ad essere di circa 10-11 x1000 cellule / uL, due deviazioni standard al di sopra della media. L’elevazione può essere dovuta a uno specifico tipo di cellula, come la neutrofilia o la linfocitosi, o una miscela di tipi di cellule, e quindi un differenziale WBC è indispensabile per comprenderne le implicazioni. Anche importante nella comprensione degli intervalli normali è che poco più del 2% della popolazione normale, in base alla distribuzione normale in cui è stato stabilito l’intervallo, avrà una leucocitosi cronica che è “normale” per loro.
La reazione leucemoide è definita come un WBC estremamente elevato (>30 x1000 cellule/uL) in combinazione con uno spostamento a sinistra. Uno spostamento a sinistra significa che ci sono globuli bianchi immaturi presenti come bande, metamielociti, mielociti, promielociti e blasti. Anche implicito in questa definizione è che sebbene una reazione leucemoide appaia come la leucemia, non lo è.
A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?
Le due categorie diagnostiche più familiari sono l’infezione o la malattia ematologica primaria. L’infezione è spesso evidente dopo una storia approfondita e un esame fisico. Si noti che alcune infezioni gravi possono causare globuli BIANCHI estremamente elevati, in particolare Clostridium e Streptococcus pneumoniae.
Le cause ematologiche della leucocitosi includono leucemie acute o croniche e malattie mieloproliferative. Tipicamente, leucocitosi non è visto nella sindrome mielodisplastica (MDS) a meno che MDS si sta trasformando in leucemia acuta o la MDS si sovrappone con una sindrome mieloproliferativa. Le malattie mieloproliferative includono leucemia mieloide cronica (LMC), policitemia vera, trombocitemia essenziale e mielofibrosi primaria (precedentemente nota come mielofibrosi con metaplasia mieloide). Sebbene la LMC eleva tipicamente il WBC, la policitemia vera eleva la conta dei globuli rossi e la trombocitemia essenziale aumenta la conta piastrinica, tutte e quattro le malattie mieloproliferative si sovrappongono e ciascuna spesso si traduce in una leucocitosi (meno comunemente con trombocitemia essenziale).
Oltre all’infezione e alla malattia ematologica primaria, le seguenti altre eziologie possono portare alla leucocitosi: Traumi e ustioni possono causare un WBC elevato, a volte molto alto (reazione leucemoide), così come neoplasie non ematologiche come il cancro del pancreas. Alcuni farmaci portano alla leucocitosi. Questi includono filgrastim (G-CSF, fattore stimolante le colonie di granulociti), sargramostim (GM-CSF, fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi), corticosteroidi, adrenalina, beta-agonisti e in particolare litio (mentre altri farmaci psichiatrici possono causare neutropenia). Altre malattie autoimmuni e infiammatorie, come l’artrite reumatoide, la malattia infiammatoria intestinale e la pancreatite, possono causare una leucocitosi (o neutropenia).
Le cause comuni, ma spesso dimenticate, includono il fumo, l’esercizio fisico, la gravidanza e altri tipi di stress. Questi spesso aumentano un WBC del 25%. Tuttavia, tale aumento del 25% di solito non supera il limite superiore della norma WBC. Quindi tieni presente che queste cause provocano solo una lieve leucocitosi quando presente.
Le cause rare includono tempesta tiroidea, chetoacidosi diabetica, febbre mediterranea familiare, asplenia, neutrofilia ereditaria e difetto di adesione dei leucociti.
I pazienti con leucemia promielocitica acuta (APL) possono sviluppare una leucocitosi durante il trattamento poiché i promielociti iniziano a differenziarsi e maturano in neutrofili. Questo è indicato come sindrome di differenziazione o leucocitosi e si verifica con il trattamento con tretinoina (ATRA) o arsenico.
B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.
La causa di una leucocitosi può quasi sempre essere determinata dalla storia e dall’esame fisico. Vigilanza per l’infezione è essenziale, compresa la valutazione per la tenerezza del seno, rigidità del collo, e una valutazione approfondita della pelle per la cellulite.
Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.
Storia essenziale prendendo per un paziente con leucocitosi ruota intorno ad una revisione approfondita dei sistemi. Solo coprendo ogni sistema di organi i pezzi del puzzle si uniscono. Non fermarsi dopo il primo risultato positivo poiché le sindromi infettive possono coinvolgere più sistemi di organi. Chiedi informazioni sui sintomi B (febbre, sudorazione notturna e perdita di peso), chiave per neoplasie ematologiche, infezioni frequenti e recenti, sintomi di anemia (affaticamento, vertigini, dispnea) e lividi facili.
Manovre di esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
Oltre alla ricerca di segni di infezione (eritema, crepitii respiratori, dolorabilità addominale, ecc.), deve essere prestata particolare attenzione allo spazio di Traube, il quadrante superiore sinistro in cui la splenomegalia potrebbe essere palpabile in qualsiasi malattia mieloproliferativa.
Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
Oltre al conteggio completo delle cellule, al differenziale dei globuli bianchi e allo striscio di sangue periferico, test microbiologici (sangue, espettorato, urina, feci, tossina di Clostridium difficile, ecc.) e una radiografia del torace sono regolarmente utili. La citometria a flusso sanguigno periferico può individuare una proliferazione monoclonale dei globuli bianchi mentre una biopsia del midollo osseo sarebbe il mezzo definitivo per trovare la malattia ematologica primaria. Se si sospetta la LMC, la traslocazione BCR/ABL 9;21 (cromosoma Philadelphia) può essere testata mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) o ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) utilizzando sangue periferico.
Nella policitemia vera, la mutazione JAK2 (testata anche con sangue periferico) è positiva in quasi il 95% dei pazienti. JAK2 deve essere inviato anche quando si sospetta trombocitemia essenziale e mielofibrosi primaria, ma è positivo solo nel 50% di questi casi. Recentemente, calreticulina (CALR) è stato trovato per essere mutato in circa un terzo dei casi di trombocitemia essenziale e mielofibrosi primaria. Il gene della leucemia mieloproliferativa (MPL) è mutato nel 5% di questi pazienti. Pannelli contenenti tutti e tre i geni possono ora essere inviati per il sequenziamento genico rapido e la diagnosi delle malattie mieloproliferative.
C. Criteri per diagnosticare ogni diagnosi nel metodo sopra.
N/A
D. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.
La velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) e la proteina C-reattiva (CRP) raramente aiutano a chiarire la diagnosi. ESR e CRP possono essere elevati praticamente in ogni diagnosi sopra indicata, ad eccezione delle cause indotte da farmaci o ereditarie. Questi marcatori di infiammazione sono utili quando si traccia la risposta al trattamento nelle infezioni croniche, in particolare nell’osteomielite.
La citometria a flusso è il test di scelta quando si valuta una linfocitosi. Raramente è utile quando si valuta una leucocitosi composta principalmente da neutrofili.
III. Gestione mentre il processo diagnostico sta procedendo.
Se il sospetto di infezione batterica è elevato, la copertura antibiotica empirica deve essere iniziata immediatamente dopo il prelievo delle colture. Gli steroidi dovrebbero essere evitati fino a dopo la biopsia nelle neoplasie ematologiche. Se la diagnosi non è chiara e il paziente è stabile, la leucocitosi può essere monitorata per garantire la risoluzione o la stabilità minima.
B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico.
La LMC è una diagnosi da non perdere. Una soglia bassa per inviare test per BCR-ABL dovrebbe essere standard.
IV. Quali sono le prove?
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