leukocytos
I. Problem/tillstånd.
leukocytos avser en höjning av det totala antalet vita blodkroppar (WBC). Även om varje laboratorium bör fastställa sitt eget normala intervall tenderar den övre gränsen för normal för WBC att vara ungefär 10-11 x1000 celler/uL, två standardavvikelser över medelvärdet. Höjden kan bero på en specifik celltyp, såsom neutrofili eller lymfocytos, eller en blandning av celltyper, och därför är en WBC-differential absolut nödvändig för att förstå dess konsekvenser. Också viktigt för att förstå normala intervall är att drygt 2% av den normala befolkningen, baserat på den normala fördelningen där intervallet etablerades, kommer att ha en kronisk leukocytos som är ”normal” för dem.
Leukemoidreaktion definieras som en extremt förhöjd WBC (>30 x1000 celler/uL) i samband med en vänsterskift. Ett vänsterskifte betyder att det finns omogna vita blodkroppar närvarande såsom band, metamyelocyter, myelocyter, promyelocyter och blaster. Också implicit i denna definition är att även om en leukemoidreaktion verkar som leukemi, är det inte.
A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?
de två mest kända diagnostiska kategorierna är infektion eller primär hematologisk sjukdom. Infektion är ofta självklart efter en grundlig historia och fysisk undersökning. Observera att vissa allvarliga infektioner kan leda till extremt höga WBC, särskilt Clostridium och Streptococcus pneumoniae.hematologiska orsaker till leukocytos inkluderar akuta eller kroniska leukemier och myeloproliferativa sjukdomar. Vanligtvis ses leukocytos inte i myelodysplastiskt syndrom (MDS) såvida inte MDS omvandlas till akut leukemi eller MDS överlappar med ett myeloproliferativt syndrom. Myeloproliferativa sjukdomar inkluderar kronisk myelogen leukemi (CML), polycytemi vera, essentiell trombocytemi och primär myelofibros (tidigare känd som myelofibros med myeloid metaplasi). Även om CML typiskt höjer WBC, polycytemi vera höjer antalet röda blodkroppar och essentiell trombocytemi ökar antalet blodplättar, överlappar alla fyra myeloproliferativa sjukdomar och resulterar ofta i en leukocytos (mindre vanligt med essentiell trombocytemi).förutom infektion och primär hematologisk sjukdom kan följande andra etiologier leda till leukocytos: Trauma och brännskador kan orsaka en hög WBC, ibland mycket hög (leukemoidreaktion), liksom icke-hematologiska neoplasmer såsom bukspottkörtelcancer. Vissa läkemedel leder till leukocytos. Dessa inkluderar filgrastim (G-CSF, granulocytkolonistimulerande faktor), sargramostim (GM-CSF, granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor), kortikosteroider, epinefrin, beta-agonister och särskilt litium (medan andra psykiatriska läkemedel kan orsaka neutropeni). Andra autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar, såsom reumatoid artrit, inflammatorisk tarmsjukdom och pankreatit, kan orsaka leukocytos (eller neutropeni).
vanliga orsaker, men ofta glömda, inkluderar rökning, motion, graviditet och andra typer av stress. Dessa ökar ofta en WBC med 25%. Men den ökningen på 25% överstiger vanligtvis inte WBC: s övre gräns för normal. Så kom ihåg att dessa orsaker resulterar i endast en mild leukocytos när den är närvarande.
sällsynta orsaker inkluderar sköldkörtelstorm, diabetisk ketoacidos, Familjär medelhavsfeber, aspleni, ärftlig neutrofili och leukocytadhesionsfel.
patienter med akut promyelocytisk leukemi (APL) kan utveckla en leukocytos under behandlingen eftersom promyelocyterna börjar differentiera och mogna till neutrofiler. Detta kallas differentiering eller leukocytos syndrom och inträffar med behandling med antingen tretinoin (ATRA) eller arsenik.
B. beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt / metod för patienten med detta problem.
orsaken till leukocytos kan nästan alltid bestämmas av historia och fysisk undersökning. Vaksamhet för infektion är viktigt, inklusive bedömning för sinus ömhet, nackstivhet och en grundlig hudutvärdering för cellulit.
historisk information viktig vid diagnosen av detta problem.
essentiell historia som tar för en patient med leukocytos kretsar kring en grundlig granskning av system. Endast genom att täcka varje organsystem kommer pusselbitarna att samlas. Sluta inte efter det första positiva fyndet eftersom smittsamma syndrom kan involvera flera organsystem. Fråga om b-symtom (feber, nattsvett och viktminskning), nyckeln till hematologiska maligniteter, frekventa och senaste infektioner, symtom på anemi (trötthet, yrsel, andnöd) och lätt blåmärken.
fysiska undersökningsmanövrer som sannolikt kommer att vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.
förutom att jaga efter tecken på infektion (erytem, andningsskador, ömhet i buken etc.), noggrann uppmärksamhet måste ges till Traubes utrymme, den vänstra övre kvadranten där splenomegali kan vara palpabel vid någon myeloproliferativ sjukdom.
laboratorium, radiografiska och andra tester som sannolikt kommer att vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.
förutom det fullständiga cellantalet, vita blodkroppsdifferential och perifert blodutstryk, mikrobiologiska tester (blod, sputum, urin, avföring, Clostridium difficile toxin etc.) och en bröströntgen är rutinmässigt till hjälp. Perifert blodflödescytometri kan upptäcka en monoklonal proliferation av vita blodkroppar medan en benmärgsbiopsi skulle vara det definitiva sättet att hitta primär hematologisk sjukdom. Om CML misstänks kan BCR / ABL 9;21 translokation (Philadelphia kromosom) testas genom polymeraskedjereaktion (PCR) eller fluorescens in situ hybridisering (fisk) med perifert blod.
vid polycytemi vera är JAK2-mutation (även testad med perifert blod) positiv hos nästan 95% av patienterna. JAK2 ska också skickas när essentiell trombocytemi och primär myelofibros misstänks, men är positiv i endast 50% av dessa fall. Nyligen befanns calreticulin (CALR) muteras i ungefär en tredjedel av fallen av essentiell trombocytemi och primär myelofibros. Myeloproliferativ leukemi (MPL) – gen muteras hos 5% av dessa patienter. Paneler som innehåller alla tre generna kan nu skickas för snabb gensekvensering och diagnos av myeloproliferativa sjukdomar.
C. kriterier för diagnos av varje diagnos i metoden ovan.
N/A
D. Överutnyttjade eller” bortkastade ” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.
erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) och C-reaktivt protein (CRP) hjälper sällan till att klargöra diagnosen. ESR och CRP kan höjas i praktiskt taget varje diagnos som noterats ovan med undantag av läkemedelsinducerade eller ärftliga orsaker. Dessa markörer för inflammation är till hjälp när man spårar behandlingssvar vid kroniska infektioner, särskilt osteomyelit.
flödescytometri är det valda testet vid utvärdering av en lymfocytos. Det är sällan användbart när man utvärderar en leukocytos som mestadels består av neutrofiler.
III. hantering medan diagnosprocessen fortsätter.
om misstanken för bakteriell infektion är hög, bör empirisk antibiotikatäckning påbörjas omedelbart efter att kulturer har ritats. Steroider bör undvikas förrän efter biopsi vid hematologiska maligniteter. Om diagnosen är oklar och patienten är stabil kan leukocytos övervakas för att säkerställa upplösning eller med minimal stabilitet.
B. vanliga fallgropar och biverkningar av hanteringen av detta kliniska Problem.
CML är en diagnos som inte bör missas. En låg tröskel för att skicka testning för BCR-ABL bör vara standard.
IV. vad är beviset?
Chakraborty, s, Keenportz, B, Woodward, S. ”paraneoplastisk leukemoidreaktion i fasta tumörer”. . vol. 38. 2015. s. 326-30.
Granger, JM, Kontoyiannis, DP. ”Etiologi och resultat av extrem leukocytos hos 758 icke-hematologiska cancerpatienter: en retrospektiv studie med en institution”. . vol. 115. 2009. s. 3919-23.
Kawada, T. ”Rökinducerad leukocytos kan kvarstå efter rökstopp”. . vol. 35. 2004. s. 246-50.
Wanahita, a, Guldsmed, EA, Musher, DM. ”Förhållanden förknippade med leukocytos på ett sjukhus för tertiärvård, med särskild uppmärksamhet på infektionens Roll orsakade clostridium difficile”. . vol. 34. 2002. s. 1585-92.