US Pharm. 2017;42(1):HS16-HS20.
추상:신경근 차단제(Nmbas)는 많은 수의 병원 환자 관리에 중요한 역할을합니다. NMBAs 의 약리학은 잘 이해되어 있지만 이러한 약제의 사용은 논란의 여지가 있습니다. NMBAs 에서 일반적인 외과적 상황과 빠른 순서 삽관,하지만 다른 표시,등 심각한 호흡 고민 증후군 치료는 저체온,그리고 높은 두개 압력은 다소 분열. 약사가 NMBAs 의 사용과 관련된 임상 적 의미와 결과에 익숙해지는 것이 필수적입니다. 또한 진정 작용,모니터링 및 역전과 같은 동시 고려 사항을 이해하는 것이 중요합니다. 병원 환경에서 약사는 최근 승인 된 소설 직접 반전 에이전트 sugammadex(Bridion)에 대해 잘 알고 있어야합니다.
신경근 차단제(Nmbas)는 많은 수의 병원 환자 관리에 중요한 역할을합니다. 외과 마취에서의 일상적인 사용 외에도,NMBAs 는 많은 새롭고 진화하는 중환자 실 상황에서 가치가있을 수 있습니다. 따라서 병원 약사가 NMBA 사용 및 역전과 관련된 임상 적 의미 및 결과에 익숙해지는 것이 필수적입니다.
약리학
NMBAs 는 골격근에서 신호 전달을 조절하여 약리학 적 효과를 발휘합니다. 액션이 잠재력(변화에서 전기 잠재적인 관련의 흐름과 함께 동 멤브레인을 따라 근육의하거나 신경 세포)도달하기 골격의 근육을 활성화 해제는 아세틸콜린의 모 종판. 아세틸 콜린은 엔드 플레이트의 니코틴 성 수용체에 결합하여 Na+(나트륨)가 근육 섬유로 방출되어 근육 작용 잠재력을 유발합니다. 그런 다음 칼슘 이온이 사골 세포로 방출되어 미오신이 액틴에 결합하는 것을 자극합니다. 미오신은 액틴 부위를 따라 계속 결합하고 이동하여 칼슘이 세포에 존재하는 한 육종을 단축시킬 것입니다. NMBAs 는이 프로세스를 차단하는 두 가지 방법으로 작동합니다.
탈분극 NMBAs 는 니코틴 수용체에서 작용제로서 작용한다.1 그들은 이온 전위가 고갈 될 때까지 근육 근막으로 이어지고 마비로 이어지는 이온 게이트 채널을 열어 놓습니다.2Succinylcholine 는 유효한 유일한 depolarizing NMBA 입니다. Nondepolarizing NMBAs 는 니코틴 성 수용체에서 경쟁적인 길항제이며 모터 엔드 플레이트에서 아세틸 콜린을 차단합니다.1 이것은 활동 전위가 퍼지는 것을 방지하여 근육 세포를 운동 신경 자극에 둔감하게 만듭니다. 근육의 마비를 순차적으로 발생으로 시작,작은,빠른근에서 눈과 후두고 진행지,트렁크,기도,늑 근육,그리고 격막이 있습니다. 신경근 차단으로부터의 회복은 역순으로 발생합니다.2
아세틸 콜린에 대한 그들의 기계 론적 효과의 결과로,NMBAs 는 많은 부작용을 나타낸다. 아세틸 콜린은 히스타민 방출,무스 카린 활성화,질 용해 작용 및 노르 에피네프린 방출에 역할을합니다. 그 결과,같은 부작용 빈맥과 서맥,고혈압,저혈압,그리고 기관지 및 기관지 볼 수있다 그들의 사용(표 1).
Pharmacokinetics
상황에 따라 그것에 유용한 다양한 운동 프로필 사용할 수 있 NMBA 가 선택합니다. 급속한 발병 및 짧은 기간에 대한 유용한 표시 등으로 급속한 순서 삽관(RSI)는 반면,그들과 더 이상 시간의 더 많은 가치에서 수술입니다. 투약 및 일반적인 부작용을 포함한 운동 프로파일에 대한 간략한 개요는 표 1 을 참조하십시오.
임상 사용
외과:NMBAs 었 스테이플의 마취 및 수술의 도입 이후 석시에 1952.3-7 의 선택에 에이전트와 투약을 넓게 변화에 따라 수술하고 또한 사용에 대한의 대체 에이전트를 포함 마취제,국소 마취제 및 IV 진정 작용 약품이다. 의 주요 관심사에서 외과용의 NMBAs 을 달성하는 것이 적절한 수준의 근 봉쇄를 유발 하지 않고 심장 혈관 부작용이나 길어의 전체 기간 동안 봉쇄 시간 이상의 프레임 수술입니다.4 지만 전체 토론의 에이전트 선택 및 투약을 위한 외과 표시 범위를 넘어 이 문서의 임상의 반전이 이러한 효과 해결 될 것입니다. 임상 모니터링을 환자를 받고 있는 중간 긴 행동 NMBA 동안 수술을 해야함을 말초 신경 자극(PNS)테스트(나중에 설명).1,4
RSI:RSI 는 불안정한 환자의기도를 확보하는 데 사용되는 응급 과정입니다. RSI 프로토콜은 nmba 의 거의 동시 투여와 함께 깊은 진정 유도제(예:propofol,etomidate,midazolam)의 투여를 포함합니다. 원하는 결과가 환자에 대한 개발을 모두 진정 기억소거하고 깊은 근육 이완하여 개선의 성공 가능성을 삽관.8,9 적절한 약제의 선택은 약제 특이 적 약동학 및 환자 특이 적 임상 변수에 기초해야한다.
는 이상적인 에이전트에 대한 RSI 중 하나로 모두 신속한 발병하고 신속한 오프셋을 감소시에서 관리하 삽관 및 또한 전반적인 기간 감소의 마비됩니다.10 약물 발병이 오래 지연되면 환자의 전반적인 저산소증 위험이 증가합니다. 으로 개시 시간을 길게,더 많은 시간을 통과해야간 마지막 숨을 통해 학교 생활을 준비하고 있습니다.첫째 호흡을 통해 전달되 endotracheal tube. 마비의 지속 기간이 증가하면 삽관 실패 위험이 높아집니다.10,11 대신 신속한 복구를 함께 볼 수있 석시하고,더 지속 기간과 같은 에이전트로 요구할 수 있습니다 호흡기에 대한 지원 이상 90 분 거리에 있습니다.12
큰 코크 검토 발표 2015 년에 시연하는 석시적인 rocuronium 과 관련하여 유리한 삽관 조건입니다. 이러한 발견은 숙시 닐 콜린의 유리한 운동 프로파일을 반영 할 가능성이있다.13 그러나 숙시 닐 콜린 사용에 대한 몇 가지 중요한 금기 사항이 임상 실습에 존재합니다. 악성 고열 병력이있는 환자 또는 고칼륨 혈증 발병 위험이 높은 환자에서 rocuronium 은 생존 가능한 RSI 제로 남아 있습니다.
중요한 치료
심각한 호흡 고민 증후군(ARDS):하나의 주요 임상 문제에 대한 개발 환자 ARDS 을 줄이기 위해 압력과 스트레스에는 폐함으로써 추가적인 염증을 넘어 초기 손상이나 모욕. 횡격막 음색에 미치는 영향 때문에 nmbas 는 인공 호흡기 비동기 및 폐 압력을 줄이기위한 방법으로 제안되었습니다. ARDS 의 초기 단계에서 NMBAs 의 사용을 평가 한 세 가지 주요 연구가 영어로 발표되었습니다.14-16 각 연구는 cisatracurium 의 48 시간 연속 주입으로 일찍 치료받은 환자에서 증가 된 산소화를 입증했습니다. 이 연구에서 풀링 된 데이터에 대한 2013 메타 분석은 cisatracurium 의 조기 투여가 barotrauma(p=.02)및 병원 사망률 감소(p=.005),그러나 기계적 환기의 지속 시간에는 아무런 영향을 미치지 않았다(P=.57).17
이러한 결과를 바탕으로 중환자 실에 제시하는 환자에서 급성 ARDS 의 치료를 위해 NMBAs 를 고려하는 것이 합리적입니다.4 는 동안 메커니즘의 작업에 대한 모든 nondepolarizing NMBAs 에 공헌하여야 한 제안 메커니즘의 임상에서 혜택을 ARDS,출판 randomized,controlled trials 사용 cisatracurium 에만 중재 그룹입니다. 다른 대리인이 이러한 결과에 영향을 미칠지 여부는 문헌에서 다루어지지 않았습니다.
치료 저체온증: NMBAs 는 치료 저체온증 후 심장 마비를 겪고있는 환자를위한 많은 치료 알고리즘의 일부로 제안되었습니다.18 떨림을 제어함으로써 NMBAs 는 총 산소 소비를 감소시킬 수 있습니다. 하지만 이것이 연구되지 않에서 중요한 치료,이러한 생리적 변화에서 설명되는 수술을 받은 환자 저체온증은 심폐할 수 있습니다.19,20 치료 저체온증을 겪은 111 명의 환자(NMBA 가없는 18 명 대 93 명)에 대한 회고 연구에서 병원 생존의 개선이 있었다(p=.004)는 잠재적 인 기준선 confounders(95%CI,1.56-33.38)의 다변량 분석 후에 유의하게 유지되었다.21 지속적인 NMBA 를받는 환자에서도 젖산 클리어런스 및 기능적 결과의 개선에 대한 추세가 나타났습니다.
또 다른 회고 연구는 치료 저체온증 후 심장 마비를 겪고있는 환자에서 NMBAs 의 선택을 다루었습니다.22 다변량 분석을 사용하여 연구자들은 치료 저체온증을받는 201 명의 환자(시사 트라 쿠 리움 29.9%대 베쿠로 늄 17.9%)를 비교했다. Cisatracurium 은 좋은 신경 학적 결과를 가진 생존의 유일한 독립적 인 양성 예측 인자였다(p=.014). 으로 인해 회고전의 자연과 작은 샘플 크기의 연구,그것을 평가하기 어렵 전반적인 힘을 감지하는 어떤 차이가에 의해 제공 vecuronium 것과 유사한 관찰되었으로 cisatracurium. 변수를 혼동하는 것이 전체 결과에 대해 선택된 신경 차단제보다 더 강한 영향을 미칠 수 있습니다.22
상승 된 두개 내압(ICP): ICP 정기적으로 관리하여 깊은 진정 작용과 진통을 감소,산소 소비와 뇌 신진 대사를 제어하면서 고통,운동,그리고 인공 호흡기를 숙지.2 의 추가 NMBAs 은 깊고 진정 작용이 불충분하 제어하기 위한 위험을 증가에는 ICP,종종의 결과 기침,흡입,또는 떨.2,12 초기 NMBA 사용은 사망률 감소로 이어지는 것으로 나타 났으 나 이환율 증가의 비용으로 나타났습니다. Hsiang 및 동료에게 소급 검토 데이터를 동 514 에서 환자는 충격적인 혼수상태 데이터 뱅크의 사용을 평가하기 위하여 초기장 NMBA 사용에 대 짧은 기간 NMBA 사용. ICU 체류는 평균 3 일 더 길었고,더 많은 환자가 폐렴을 일으켰으며,확장-NMBA 환자에서 패혈증 위험이 증가하는 경향이있었습니다. 또한,가 있었지만 더 많은 죽음에서는 비 NMBA 그룹,NMBA 그룹의 높은 발생률이 식물 또는 심각 장애인용한다.23 증가 된 ICP 에서 NMBAs 의 사용은 신경 기능 및 발작 활동을 모니터링하는 데 상당한 어려움을 초래합니다.24
역전 제
중환자 실에서 드문 경우이지만,NMBAs 의 역전은 마비를받는 환자의 수술 관리의 중요한 부분입니다. 역사적으로,이것은 수술 후 네오스 티그 민의 사용을 통해 발생했습니다.4 네오스티그는 아세틸 inhibitor(ACheI)을 줄이는 고장에 있는 아세틸콜린의 모터 종판의 원인,농도가 증가하고 있는 아세틸콜린의. 기 때문에 nondepolarizing NMBAs 은 경쟁력을 길항제 니코틴 receptor,네오스티그의 증가 경쟁압력의 아세틸콜린 사이트에서는 약물의 작업입니다. Neostigmine 은 nmba 투여 후 회복 시간을 개선하는 데 효과적이지만 간접적 인 작용 메커니즘 때문에 신뢰할 수 없습니다.4,25NMBA 농도가 충분히 높으면 투여 된 항콜린 에스테라아제 용량에 관계없이 길항 작용을 극복 할 수 없습니다. 수술 후 NMBAs 를 완전히 역전시키지 못하면 잔류 약화 및 연하 장애의 비율과 흡인의 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다.4,25 또한,네오스 티그 민은 니코틴 성 및 무스 카린 성 수용체 모두에 대한 작용을 통해 자체 부작용을 갖는다. 반해 니코틴 수용체 차단을 통해 NMBA,네오스티그의 효과에 muscarinic 수용기 결과로서 증가 bronchospasms,위 운동,분비물 및 서맥.25 이러한 위험을 줄일 수는 antimuscarinic 작용제와 같은 아트로핀 또는 글리코와 함께 사용해야 합 네오스티그하는 오프셋의 증가 muscarinic 활성화합니다.
2015 년 12 월,FDA 는 rocuronium 과 vecuronium 의 새로운 직접 반전 에이전트 인 sugammadex(Bridion)를 승인했습니다. 감마-시클로 덱스트린으로 분류 된 sugammadex 는 유리 NMBA 로 약물-약물 복합체를 생성하여 사용 가능한 약제 농도를 감소시킵니다. NMBA 농도에 대한 이러한 약동학 적 효과는 신속하고 완전합니다. 그러나 크기 때문에 cisatracurium,atracurium 및 succinylcholine 은 sugammadex 의 영향을받지 않습니다.26neostigmine 과 비교하여 sugammadex 의 주요 이점은 반전이 발생하는 속도입니다(2 분 대 17 분).27 과는 달리 ACheIs,sugammadex 없는 천장 효과,즉 충분히 큰 sugammadex 량 모든 깊이의 마비를 빠르게 할 수 있습니다 반대입니다.26,28 마지막으로,사용 sugammadex 가 없 pharmacodynamic 효과에 muscarinic 수용체 크게 줄이는 약물의 부작용 프로파일을 피하는 것이 필요하 coadminister antimuscarinic 에이전트. Sugammadex 의 투약은 중등도 봉쇄의 경우 2mg/kg 에서 즉각적인 역전의 경우 16mg/kg 에 이르는 신경근 봉쇄 수준을 기준으로합니다.26,28
진정
그것은 매우 중요하다는 것을 인식하지만 NMBAs 방지 근육 운동,그들에 영향을 미치지 않는 환자의 의식 수준 또는 능력을 인식하는 고통 또는 불편의 결과로서 현상을 설명으로 의도하지 않은 의식이다.1 외과 적 또는 의학적 적응증에 관계없이 환자는 불충분 한 진정 작용이나 진통의 위험에 처할 수 있습니다. 사례 시리즈는 최대 18%의 환자가 마비 된 상태에서 어느 정도의 인식을 유지한다는 것을 보여주었습니다.29 이 환자들은 꿈 같은 상태에서 노골적인 인식에 이르기까지 감각을보고합니다. 신경근 봉쇄 중 의도하지 않은 인식 관리에 대한 구체적인 지침을 제공하는 시련은 없습니다. 에 관계없이,그것은 표준으로 간주하는 연습을 수립하고 유지하는 적절한 수준의 진통하고 깊은 진정 작용하기 위해 신경근 차단제입니다.1
모니터링
의 모니터링을 환자에 NMBAs 은 필수적이지만,방법은 종종 복잡한에 의해 임상 물론,coadministration 의 진정제와 진통제 및 추가적인 치료(예를들면,저체온증 치료). PNS 는 일반적으로 선택의 모니터링 방법으로 간주되지만 한계가 있습니다. 추가 모니터링 매개 변수에는 자발적 호흡 및 생체 신호 추세가 포함됩니다.2
pns 는 NMBAs 의 지속적인 주입과 다른 임상 상황에서 보조제로 환자에게 독립적으로 권장됩니다.1orbicularis oculi,척골 신경 또는 peroneal 신경에 부착 된 train-of-four 장치는 4 개의 연속적인 전기 자극을 전달합니다. 신경근 봉쇄가없는 경우,4 가지 자극 모두에 대해 동일한 트 위치 반응이 관찰되어 t4/T1 비율이 1 이됩니다. 에서 마비 환자,트 응답 관찰해야한 첫 번째로 자극을,그러나 이것은 감소하기 때문에 봉쇄의 모터의 신경 세포. 목표는 대략 0.25 의 T4/T1 비율을 달성하는 것입니다.1
합병증
있지만 상당한 혜택하여 사용 NMBAs 특정 상황에서,또한 단기 및 장기적인 합병증이 될 수 있습니다. 에 심각한 설정,사용 NMBAs 증가로 이어질 수 있다 ICU,숙박 장기간 호흡기를,정맥혈전색전증,피부를 찢기며 궤양,감염,각 막 손상,알레르기입니다. 장기 투여는 신경근 전달 장애 및 근력 약화 때문에 부동성 또는 회복 시간 증가로 이어질 수 있습니다.30 이러한 효과를 방지하기위한 몇 가지 권장 사항이 표 2 에 설명되어 있습니다.
결론
약사에게 재생할 수 있습니다 매우 중요한 역할을 규제하고 사용 NMBAs 의 넓은 범위에 걸쳐 임상 연습 사이트입니다. 을 이해해서 활동의 기계장치,치료는 표시,지원학,임상 및 임상 효과 측면의 높은 경고 약물의 종류,약사가 있을 수 있는 귀중한 효과에 환자 치료와 환자의 안전입니다.1. Murray MJ,DeBlock H,Erstad B,et al. 성인 비판적으로 아픈 환자의 지속적인 신경근 봉쇄에 대한 임상 실습 지침. 치명타 케어 의대. 2016;44:2079-2103.
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