Instabilitatea umărului

definiție

termenul ‘instabilitate a umărului’ este folosit pentru a se referi la incapacitatea de a menține capul humeral în fosa glenoidă. Structurile ligamentare și musculare din jurul articulației glenohumerale, în condiții nepatologice, creează o forță de reacție articulară netă echilibrată. Structurile relevante sunt enumerate mai jos. Dacă integritatea oricăreia dintre aceste structuri este perturbată, aceasta poate duce la instabilitate atraumatică sau traumatică. Instabilitatea atraumatică rezultă în mod obișnuit din mișcări repetitive deasupra capului sau trăsături articulare congenitale. Mecanismele traumatice de vătămare pot duce la dislocări sincere în care există o pierdere a integrității articulațiilor. Instabilitatea poate apărea anterior, posterior sau în mai multe direcții, indiferent de mecanismul rănirii.

clasificări frecvente ale instabilității umărului

Traumatic

instabilitatea traumatică a umărului este o afecțiune comună, care, în special la pacienții tineri, este asociată cu rate ridicate de recurență. Dintre diferitele tipuri ale acestei instabilități articulare, dislocarea anterioară datorată traumei este cel mai frecvent tip, corespunzând mai mult de 90% din cazuri.

Atraumatic

instabilitatea atraumatică (netraumatică) a umărului este o subclasificare a instabilității articulare glenohumerale, cuprinzând cei pentru care trauma nu este considerată etiologia primară.

două tipuri principale de instabilități atraumatice:

1. instabilități congenitale;
   • laxitatea structurilor din umăr care pot fi prezente de la naștere.
2. instabilități recurente cronice
   • pot fi observate după intervenția chirurgicală pentru dislocarea umărului, din cauza leziunilor glenoide ale jantei.
   • în timp, microtrauma poate duce la instabilitatea articulației glenohumerale.

anatomie relevantă clinic

stabilitatea glenohumerală depinde de combinația diferiților factori care pot fi grupați în stabilizatori capsuloligamentari sau statici și stabilizatori musculotendinoși sau dinamici:

video

stabilizatori statici

elementele capsuloligamentare statice, deoarece acestea sunt considerate a fi principalii stabilizatori ai articulației glenohumerale

1. ligamentul glenohumeral Superior (sghl) – limitează traducerea anterioară și inferioară a humerusului adus
2. ligamentul glenohumeral Medial (mghl) – limitează traducerea anterioară în gama inferioară și mijlocie a răpirii
3. ligamentul glenohumeral Inferior (IGHL) – cel mai lung ligament glenohumeral și reținere statică primară împotriva traducerii anterioare, posterioare și inferioare atunci când humerusul este răpit dincolo de 45 de grade
4. labrum – crește adâncimea cavității glenoide și crește stabilitatea până la 50%
5. presiune intraarticulară negativă-ajută la maximizarea congruenței articulare

mecanismele propriocepției articulației umărului au fost investigate și s-a constatat că sunt strâns legate de răspunsul stabilizatorilor dinamici ai mușchilor. Diverse studii histologice în specimene anatomice au confirmat prezența terminațiilor nervoase aferente (corpusculii Ruffini și Pacini) și distribuția lor în complexul capsuloligamentar al umărului. Cuellarsugerează că instabilitatea umărului se poate datora rănirii și/sau eșecului elementelor Stabilizatoare capsulo-ligamentare statice, care susțin capătul aferent sensibil, această modificare a elementelor Stabilizatoare pasive provoacă o perturbare sau întârziere în livrarea semnalului proprioceptiv provocând o întârziere și / sau eroare de coordonare a răspunsului muscular corespunzător. Mecanismul de stabilizare dinamică este astfel modificat și se facilitează pierderea congruității articulare.

stabilizatorii dinamici

ajută la menținerea capului humeral în fosa glenoidă în timpul mișcării

1. Primar

• rotator bantă mușchii (supraspinatus,infraspinatus, teres minor, subscapularis)
• cap lung de biceps
• Deltoid

2. Secundar

• Teres major
• latissimus dorsi
• Pectoralis major

3. Intervalul manșetei rotatorilor

acest interval este o zonă de formă triunghiulară Găsită în umăr, cu marginile notate mai jos. Un interval mare de rotație permite o translație crescută a capului humeral anterior din cauza lipsei structurilor care susțin capsula articulară anterior.

• frontieră superioară: marginea anterioară a supraspinatus
• frontieră inferioară: subscapularis
• Apex: ligament humeral transversal
• bază: proces coracoid

Potential Structures Involved in Individuals with Shoulder Instability

Anterior	Posterior	Multidirectional
SGHL,MGHL, Anterior IGHL	SGHL, Posterior IGHL	Dysfunction of dynamic stabilisers
Anterior capsule	Posterior capsule	Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected.
Coracohumeral ligament	Coracohumeral ligament	All structures involved in anterior or posterior instability can be affected
Superior anterior labrum
Long head of biceps
Subscapularis

Epidemiology

98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). Incidența instabilității congenitale este necunoscută.

mecanismul de prejudiciu

Traumatic

dislocarea glenohumeral cel mai frecvent apare anterior, de obicei, ca urmare a accidentelor sportive sau căderi, în special atunci când extremitatea superioară este în 90 răpire și rotație externă. dislocările posterioare rezultă cel mai frecvent din convulsii, șocuri și căderi.

Atraumatic

recurent cronic

cauzat de rotația externă extremă repetitivă cu humerusul răpit și extins (adică.mișcare de pitching). Instabilitatea poate fi cauzată de slăbirea treptată a restricțiilor statice anterioare și inferioare. Capul humeral va tinde să se îndepărteze de structurile scurtate. De exemplu: etanșeitatea capsulară a umărului posterior va determina deplasarea capului humeral anterior, rezultând o pierdere a integrității tuturor structurilor anterioare. Frecvent asociate cu participarea la sporturi, cum ar fi gimnastica, baseball, softball, tenis, înot, și greutate de formare.

caracteristici sau cauze comune concomitente:

• Bankart leziune
• hillsachs leziune
• SLAP leziune (Superior Labrum anterior Posterior)
• Hagl leziune (humeral avulsie a ligamentelor glenohumerale)
• alpsa leziune (anterior Labroligamentous periostal Maneca avulsie)
• laxitatea capsulei articulare

instabilitate congenitală

instabilitate congenitală poate fii rezultatul:

• glenoid hipoplazic
• scăderea diametrului anterior-posterior al glenoidului
• creșterea retroversiei glenoidului
• creșterea cantității și compoziției colagenului și elastinei
• anomalii osoase

prezentare clinică

semne și simptome posibile de instabilitate cronică/recurentă

instabilitate anterioară

• făcând clic pe
• durere
• se plâng de brațul mort cu aruncarea
• durere posterior
• posibile semne de afectare subacromială sau internă
• pacientul poate avea un test de reținere pozitiv, și/sau testul de eliberare anterioară
• creșterea mișcării accesoriilor articulare în special în direcția anterioară

instabilitate posterioară

• posibil afectare subacromială sau internă
• deficitul de rotație internă Glenohumeral (GIRD) poate fi prezent
• durere
• clic
• creșterea mișcării accesoriilor articulare în special în direcția posterioară

instabilitate multidirecțională

• laxitatea Antero-inferioară se prezintă cel mai frecvent cu dureri globale de umăr, nu poate indica o anumită locație
• Poate avea un semn de sulcus pozitiv, test de reținere/relocare, teste de eliberare anterioară
• impingement secundar al manșetei rotatorului poate fi văzut cu evenimente microtraumatice cauzate în timpul participării la sporturi precum gimnastica, înotul și antrenamentul cu greutăți
• creșterea mișcării accesoriilor articulare în mai multe planuri

diagnostic diferențial

• ruperea manșetei rotatorului
• Impingement Subacromial
• Impingement intern
• durere mecanică a coloanei cervicale (referindu-se la umăr)
• tendinopatie biceps
• patologie labrală
• laxitate datorită cauzelor congenitale (de exemplu: sindromul Ehlers-Danlos)

examinarea

istoric subiectiv

poate avea antecedente de traume cu sau fără o dislocare anterioară

poate avea antecedente de articulații laxe (luați în considerare hiperextensia cotului, genunchiului, degetului mare; utilizare Beighton scară pentru a evalua hipermobilitate)

activități de zi cu zi de viață poate fi dificil de a finaliza

durere la nivel mondial în jurul valorii de umăr

examen fizic

ecran coloanei cervicale și a coloanei vertebrale toracice

observare/palpare

• cap lung de biceps, tendon supraspinatus, ac comun, SC comun, coloanei vertebrale, 1 coaste, alte ul>
• asimetrie
• aripă scapulară
• atrofie

rom activ

• flexie glenohumerală, extensie, răpire, aducție, rotație – internă & extern, scaption
• uita-te pentru un comportament receptiv

rom pasiv

• poate avea dureri,
• poate avea rigiditate
• din nou, reținerea va fi prezent

testarea lungimii musculare

• trapez superior, levator scapule, scalenes, latissimus dorsi, trapez inferior, pectoralis minor, pectoralis major

testarea rezistivă

testarea funcțională

• mâna la gâtul posterior
• mâna la scapula
• mâna la scapula opusă

testarea mișcării accesoriilor comune

• creșterea mobilității în zona direcția instabilității (anterioară, posterioară, multidirecțională)

mișcare scapulară/toracică

propriocepție

teste speciale

• posibil semn sulcus, reținere/relocare și/sau teste de eliberare anterioară în funcție de forma suspectată de instabilitate

teste speciale

testele provocatoare și examinările de laxitate pot fi utilizate pentru a confirma o ipoteză a instabilității umărului:

Psychometric Properties of Special Tests

Test	Sensitivity	Specificity	+ LR	-LR
Sulcus		0.93	2.43	0.89
Anterior Release Test	0.92	0.89	8.36	0.09
Apprehension	0.53	0.99	53	0.47
Relocation	0.46	0.54	1	1

teste de laxitate

test de încărcare și schimbare

aplicație:

pacientul se află pe spate cu scapula pe masă, dar capul liber. Încărcați humerusul caput în glenoid și apoi traduceți caputul în direcțiile anterioare și posterioare.

concluzie:

testul își propune să evalueze cantitatea de traducere a humerusului caput pe glenoid. Există multe metode pentru a nota testul, dar cea mai comună este clasificarea Hawkins. Această metodă este considerată a fi cea mai bună, deoarece are o bază clinică. Hawkins a împărțit mișcarea în patru clase: gradul 0 = mișcare mică sau deloc; gradul 1 = capul humeral se ridică pe marginea glenoidă; gradul 2 = Când humerusul caput poate fi dislocat, dar mutat spontan; gradul 3 = când capul nu se mută după presiune.Tzannes și Murell au concluzionat că acest test este complet fiabil (p<0,0001) și un LR > 80 pentru instabilitate.

sertar de testare

cerere:

pacientul este poziționat în decubit dorsal. Examinatorul ține scapula pacienților cu mâna stângă în timp ce apucă brațul superior al pacientului și trage capul anterior humeral cu mâna dreaptă. Puteți ține umărul într-o poziție diferită.

concluzie:

testul vă spune mai multe despre laxitate. Testul este pozitiv atunci când degetul mare a fost simțit să alunece pe lângă coracoid.Tzannes și Murell au concluzionat că acest test este încă de evaluat în ceea ce privește validitatea și fiabilitatea acestuia.

semn Sulcus

cerere:

cotul pacientului este tras inferior în timp ce pacientul este relaxat

concluzie:

această manevră testează ligamentul glenohumeral superior. Testul este pozitiv atunci când există un sulcus mai mare de 2 cm între acromion și caput humerus.

linia de fund clinică:

Tzannes și Murell evaluează, de asemenea, acest test ca fiind complet fiabil (p<0,0001). Nakagawa și colab raportează o specificitate de 0,93.

teste provocatoare

test de eliberare anterioară

aplicație:

în acest test, examinatorul aplică forța direcționată posterior capului humeral, pacientul fiind în răpire și rotație externă.

concluzie:

testul este pozitiv în caz de durere sau reținere la relaxarea presiunii.

linia de fund clinică:

în lumina rezultatelor tzannes și Murell (p<0,0001) și Ian și colab.putem concluziona că este un test fiabil pentru detectarea umărului instabil. Gross și colab raportează o sensibilitate de 0,92 și o specificitate de 0.89, făcând acest test util pentru a exclude instabilitatea umărului cu un rezultat negativ.

test de reținere/augmentare

aplicație:

testul de reținere se aplică atunci când pacientul este culcat sau așezat cu umărul într-o poziție neutră (răpire 90 la sută). Examinatorul ține încheietura pacientului cu o mână, iar cu cealaltă mână aplică forța îndreptată anterior capului humeral.

concluzie:

semnele instabilității anterioare glenohumerale sunt: durere, senzație de subluxație sau apărare clară. Dacă un test de relocare este aplicat aproape imediat după testul de reținere și dacă acest test de relocare rezultă negativ, atunci putem decide că există instabilitate anterioară.

linia de fund clinică:

pe baza rezultatelor Levy și colab. ; Ian și colab. (sensibilitate = 53 & specificitate = 99), Tzannes și Murell (p= 0,0004 durere și/sau reținere și a LR 8-100 pentru instabilitate anterioară) și Marx și colab., suntem capabili să concluzionăm că nu există suficiente dovezi clinice pentru a detecta sau exclude instabilitatea. Lo și colab raportează o specificitate de 0,99.

test de relocare

aplicație:

pacientul se află în poziția inițială a testului de reținere și examinatorul aplică acum forță direcționată posterior capului humeral.

concluzie:

când rezultatele testului sunt negative, există instabilitate anterioară glenohumerală.

linia de fund clinică:

articolul lui Ian și colab. (sensibilitate = 45& specificitate = 54) afirmă că testul de relocare nu este evident clinic. Cu toate acestea, alte articole ale lui Tzannes și Murell (p= 0,0003 durere și/sau reținere) și Liu și colab. furnizați dovezi contrare. Lo și colab raportează proprietăți psihometrice slabe la acest test.

măsuri de rezultat

dizabilități de umăr, braț și mână (liniuță)

liniuță rapidă

scară analogică vizuală

chestionare specifice de diagnostic

• Indicele de instabilitate a umărului Western Ontario
• chestionarul de instabilitate a umărului Oxford
• Scala umărului de instabilitate Melbourne

managementul Medical

managementul Medical va depinde de prezentarea pacientului, inclusiv mecanismul de vătămare, severitatea, obiectivele pacientului etc. În unele cazuri, în special cele cu un mecanism traumatic, intervenția chirurgicală poate fi justificată pentru a restabili stabilitatea articulațiilor.
tipuri de proceduri chirurgicale pentru dislocări glenohumerale traumatice

1. schimbare capsulară deschisă
2. capsulorraphy termică artroscopică

Managementul terapiei fizice

managementul terapiei fizice neoperatorii va varia de la caz la caz și îngrijirea fiecărui pacient ar trebui să fie individualizată pentru a-și viza obiectivele specifice. Managementul kinetoterapiei este în mare parte bazat pe deficiențe și bazat pe răspuns, deoarece există puține dovezi la nivel înalt care să ajute la luarea deciziilor, dar include în mod obișnuit:

• educație pentru prevenirea recurenței
• reeducare posturală
• controlul Motor formarea mușchilor specifici în timpul activităților funcționale (mușchii manșetei rotatorilor, stabilizatori scapulari)
• întărirea în special a deltoidului, a mușchilor manșetei rotatorilor și a stabilizatorilor scapulari
• întinderea în special a structurilor umărului posterior, pectoral major și minor și orice alți mușchi cu deficiențe de flexibilitate

Terapia manuală care vizează articulații glenohumerale, acromioclaviculare, sternoclaviculare și cervico-toracice spine (LoE4)

terapie de exerciții

într-un studiu, participanții au întreprins programul Watson de reabilitare a instabilității multidirecționale care s-a concentrat pe recâștigarea stabilității și controlului mușchilor care acționează asupra articulației glenohumerale și a articulațiilor scapulotoracice și progresând treptat umărul în poziții și activități funcționale.Programul, care a fost publicat în detaliu, a fost sfătuit și monitorizat de autor (L. W.) și a cerut participanților să participe la reabilitare o dată pe săptămână timp de 12 săptămâni.

rezultatele tuturor testelor de rezistență musculară evaluate în studiul actual au demonstrat îmbunătățiri semnificative la urmărire, diferențele medii standard demonstrând efecte moderate până la mari. (LOE: 4). două studii au descris terapia cu exerciții după Bankart și reverse Bankart.

într-un studiu pacienții au fost operați cu două suturi de ancorare biodegradabile (artroscopic Bankart). după operație, pacienții au purtat un imobilizator de umăr timp de 3 săptămâni. Exercițiul izometric în sling a fost început la 1 zi postoperator. Creșterea gamei de exerciții de mișcare au fost prescrise timp de 2 săptămâni după operație. Imobilizatorul umărului a fost îndepărtat, iar exercițiul activ de flexie în poziția culcat pe spate și exercițiul pasiv de rotație externă au fost începute la 3 săptămâni postoperator. Exercițiul cu manșetă rotativă a fost început folosind o bandă de cauciuc la 4 săptămâni postoperator, iar activitățile nelimitate de viață zilnică au fost permise la 6 săptămâni postoperator. Antrenamentul muscular al membrelor superioare a fost permis folosind un<gantera de 2 kg la 2 luni, iar flotările au fost permise la 3 luni. Sporturile fără contact au fost permise la 2 până la 3 luni, iar sporturile de contact și aruncarea deasupra capului au fost permise la 6 luni.

reparația artroscopică Bankart este mai puțin invazivă pentru mușchii din jurul articulației umărului și se poate obține o stabilitate suficientă folosind tehnica ancorei de sutură. În studiul actual, s-au obținut progrese favorabile în timpul programului de reabilitare postoperatorie după repararea artroscopică Bankart. Forța musculară de rotație a umărului după repararea artroscopică Bankart a revenit la nivelurile preoperatorii cu 6 luni pentru rotația externă și 4.5 luni pentru rotație internă. Deoarece dislocările articulației glenohumerale au avut loc în timpul rotației externe, senzația de teamă ar crea pierderea forței musculare externe. Mai mult, mușchiul infraspinatus a fost trecut de un artroscop în timpul intervenției chirurgicale; pe de altă parte, mușchiul subscapular nu a fost deteriorat. Acestea ar explica de ce forța musculară pentru rotația externă s-a recuperat mai târziu decât cea pentru rotația internă. (LOE 4)

instabilitatea umărului Posterior poate fi împărțită în continuare dimensional: unidirecțional (posterior), bidirecțional (posteroinferior) și multidirecțional (posterior, inferior și anterior). Instabilitatea bidirecțională și multidirecțională sunt mult mai frecvente decât instabilitatea unidirecțională. Leziunile pathoanatomice specifice, cum ar fi o leziune Bankart inversă, sunt adesea observate la pacienții cu instabilitate posterioară cauzată de traume. Instabilitatea multidirecțională poate avea un eveniment traumatic incitant, dar se datorează laxității capsulare globale preexistente. Instabilitatea glenohumerală este o tulburare multifacetică cu diferite cauze, grade și direcții de instabilitate. Managementul fizioterapiei conservatoare este recomandat ca opțiune principală pentru tratament. Dacă tratamentul conservator nu reușește după un curs de 6 luni, poate fi luată în considerare intervenția chirurgicală. În prima lună, umărul trebuie menținut în rotație externă sau neutră relativă pentru a relaxa capsula posterioară și antevert în sine. Între prima și a doua lună post-chirurgie, gama pasivă și activă asistată de mișcare poate începe într-un mod protejat, limitând în același timp intervalele finale de mișcare în poziții care stresează maxim capsula posterioară. Utilizarea slingului poate fi întreruptă în jur de 6 săptămâni.

între 2 și 5 luni, întărirea poate începe cu izometrie pentru manșeta rotatorului și mușchii periscapulari. Mișcarea completă trebuie realizată între 2 și 3 luni. Între lunile 5 și 8, pacienții pot începe revenirea treptată la sporturile, activitățile și sarcinile anterioare, dar în condiții controlate. Întoarcerea completă depinde de gama funcțională completă de mișcare, fără durere sau sensibilitate, rezistență bună și examinare clinică satisfăcătoare.. (LOE 1A)

Managementul terapiei fizice post-Op

depinde de:

• procedura chirurgicală
• Protocolul chirurgului
• mecanismul leziunii
• leziuni concomitente
• calitatea țesutului
• deficiențe observate la evaluare

linia de fund clinică

instabilitatea umărului poate avea o cauză traumatică sau atraumatică. Există o rată ridicată de recurență după o dislocare primară a umărului, care este cea mai mare la indivizi < 20 de ani. Reabilitarea trebuie să se bazeze pe cazul fiecărui pacient în parte, luând în considerare tipul de intervenție chirurgicală și preferința chirurgului în cazul în care se efectuează intervenția chirurgicală.

1. Tzannes A, Murrel, GAC. O evaluare a fiabilității interexaminare a testelor pentru instabilitatea umărului. Jurnalul chirurgiei umărului și cotului 2004; 13: 18-23.
2. Rosa JR, Checchia CS, Miyazaki AN. Instabilitatea anterioară traumatică a umărului. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017;52(5):513-20.
3. Barrett C. evaluarea fizioterapiei clinice a instabilității umărului netraumatic. Umăr & Cot. 2015 Ianuarie; 7 (1): 60-71.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Guerrero P, Busconi B, Deangelis N, puterile G. instabilitatea congenitală a articulației umărului: Opțiuni de evaluare și tratament. JOSPT. 2009;39(2):124-134.
5. Charousset C, Beauthler V, Bela Unktiche, Guillin R, Brassart N, Thomazeau H. Putem îmbunătăți analiza radiologică a leziunilor osoase în instabilitatea cronică a umărului anterior? Ortoped. Traumatol. Surg. Res. 2010; 96: 88-93.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 cu Oktillar R, Ruiz-Ib Oktilar ma, cu Oktilar A. Suppl-6, M10: anatomia și biomecanica umărului instabil. Jurnalul deschis de ortopedie. 2017;11:919.
7. 7.0 7.1 7.2 Hayes K, Callanan M, Walton J. instabilitatea umărului: Management și reabilitare. JOSPT 2002; 23(10):497-509.
8. Jaggi A. reabilitarea pentru instabilitatea umărului. Br J Sport Med 2010; 44 (5):333.
9. Yang J, Lin J. Fiabilitatea testelor legate de funcții la pacienții cu patologii ale umărului. JOSPT. 2006;36: 572-576.
10. Gross m, Disefano M. testul de eliberare anterioară: un nou test pentru instabilitatea ocultă a umărului. Ortopedie clinică și cercetări conexe. 1997;339:105-108.
11. 11.0 11.1 Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. o evaluare a testelor de reținere, relocare și surpriză pentru instabilitatea umărului anterior. Am J Sport Med.2004; 32: 301-7
12. Tzannes a, Murrel, GAC. O evaluare a fiabilității interexaminare a testelor pentru instabilitatea umărului. Jurnalul chirurgiei umărului și cotului 2004; 13: 18-23.
13. Tzannes A, Murell GAC. Examinarea clinică a umărului instabil. Medicină Sportivă 2002; 32: 447-457.
14. Tzannes și colab. 2004
15. Tzannes și colab. 2002
16. Ian KY, Lo IKY, Nonweiler B, și colab. O evaluare a reținerii, relocării și testului surpriză pentru instabilitatea umărului anterior. Jurnalul American de Medicină Sportivă 2004; 32:301-307.
17. Levy AS, Lintner S, Kenter K, și colab: intra – și interobserver reproductibilitatea examinării laxitate umăr. Jurnalul American de Medicină Sportivă 1999; 4: 460-463.
18. Ian și colab.
19. Tzannes A, Murrel, GAC. O evaluare a fiabilității interexaminare a testelor pentru instabilitatea umărului. Jurnalul chirurgiei umărului și cotului 2004; 13: 18-23.
20. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. Ce știm despre fiabilitatea și validitatea testelor de examinare fizică utilizate pentru examinarea extremității superioare? Jurnalul de Chirurgie a mâinilor 1999; 24A:185-193.
21. Ian și colab.
22. Tzannes și colab. 2004
23. Liu SH, Henry MH, Nuccion S, și colab. Diagnosticul lacrimilor labrale glenoide. O comparație între imagistica prin rezonanță magnetică și examinările clinice. Jurnalul American de Medicină Sportivă 1996; 2:149-154.
24. Rouleau D, Faber K, MacDermin J. revizuirea sistematică a scorurilor funcționale ale umărului administrate de pacient asupra instabilității. J Umăr Cot Surg. 2010; 19:1121-1128.
25. Mintken. Unii factori prezic rezultate de succes pe termen scurt la Individicu dureri de umăr care primesc manipulare cervicotoracică: un studiu cu un singur braț. PTJ 2010; 26-42.
26. WATSON, Lyn, și colab. Efectele unui program conservator de reabilitare pentru instabilitatea multidirecțională a umărului. Jurnalul de chirurgie a umărului și cotului, 2018, 27.1: 104-111.
27. AMAKO, Masatoshi, și colab. Recuperarea forței musculare rotative a umărului după repararea Bankart artroscopică. Jurnalul ortopedic de Medicină Sportivă, 2017, 5.9: 2325967117728684.
28. TANNENBAUM, Eric; SEKIYA, Jon K. evaluarea și gestionarea instabilității umărului posterior. Sănătate Sportivă, 2011, 3.3: 253-263.