Instabilité de l’épaule

Définition

Le terme « instabilité de l’épaule » est utilisé pour désigner l’incapacité à maintenir la tête humérale dans la fosse glénoïde. Les structures ligamentaires et musculaires autour de l’articulation glénohumérale, dans des conditions non pathologiques, créent une force de réaction articulaire nette équilibrée. Les structures pertinentes sont énumérées ci-dessous. Si l’intégrité de l’une de ces structures est perturbée, cela peut entraîner une instabilité atraumatique ou traumatique. L’instabilité atraumatique résulte généralement de mouvements aériens répétitifs ou de caractéristiques articulaires congénitales. Les mécanismes traumatiques de la blessure peuvent entraîner des luxations franches en cas de perte d’intégrité articulaire. L’instabilité peut se produire en avant, en arrière ou dans plusieurs directions, quel que soit le mécanisme de la blessure.

Catégorisations courantes de l’instabilité de l’épaule

Traumatique

L’instabilité traumatique de l’épaule est une affection courante qui, en particulier chez les jeunes patients, est associée à des taux de récidive élevés. Parmi les différents types de cette instabilité articulaire, la luxation antérieure due à un traumatisme est le type le plus courant, correspondant à plus de 90% des cas.

Atraumatique

L’instabilité atraumatique (non traumatique) de l’épaule est une sous-classification de l’instabilité articulaire glénohumérale, englobant ceux pour qui le traumatisme n’est pas considéré comme l’étiologie primaire.

Deux principaux types d’instabilités atraumatiques:

1. Instabilités congénitales;
   • Laxité des structures de l’épaule qui peuvent être présentes depuis la naissance.
2. Des instabilités récurrentes chroniques
   • peuvent être observées après une intervention chirurgicale pour une luxation de l’épaule, due à des lésions du bord glénoïde.
   • Au fil du temps, les microtraumatismes peuvent entraîner une instabilité de l’articulation glénohumérale.

Anatomie cliniquement pertinente

La stabilité glénohumérale dépend de la combinaison de divers facteurs pouvant être regroupés en stabilisants capsuloligamentaires ou statiques et stabilisants musculotendineux ou dynamiques:

Vidéo

Stabilisateurs statiques

Les éléments capsuloligamentaires statiques, car ils sont considérés comme les principaux stabilisants de l’articulation glénohumérale

1. Ligament glénohuméral supérieur (SGHL) – limite la traduction antérieure et inférieure de l’humérus adduit
2. Ligament glénohuméral médial (MGHL) – limite la traduction antérieure dans la plage inférieure et moyenne de l’abduction
3. Ligament glénohuméral inférieur (IGHL) – ligament glénohuméral le plus long et retenue statique primaire contre la traduction antérieure, postérieure et inférieure lorsque l’humérus est enlevé au-delà de 45 degrés
4. Labre glénoïde – augmente la profondeur de la cavité glénoïde et augmente la stabilité jusqu’à 50%
5. Pression intra-articulaire négative – aide à maximiser la congruence articulaire

Les mécanismes de proprioception de l’articulation de l’épaule ont été étudiés et se sont révélés étroitement liés à la réponse des stabilisateurs musculaires dynamiques. Diverses études histologiques sur des spécimens anatomiques ont confirmé la présence de terminaisons nerveuses afférentes (corpuscules de Ruffini et Pacini) et leur distribution dans le complexe capsuloligamentaire de l’épaule. Cuellarsuppose que l’instabilité de l’épaule peut être due à une blessure et / ou à une défaillance des éléments stabilisateurs capsulo-ligamentaires statiques, qui supportent la terminaison afférente sensible, cette altération des éléments stabilisateurs passifs provoque une perturbation ou un retard dans la délivrance du signal proprioceptif provoquant un retard et / ou une erreur de coordination de la réponse musculaire correspondante. Le mécanisme de stabilisation dynamique est ainsi modifié et la perte de congruité articulaire est facilitée.

Les stabilisateurs dynamiques

Aident à maintenir la tête humérale dans la fosse glénoïde pendant le mouvement

1. Muscles primaires de la coiffe des rotateurs (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis)

Longue tête du biceps

Deltoïde

2. Secondaire

• Teres major
• Latissimus dorsi
• Pectoralis major

3. Intervalle de la coiffe des rotateurs

Cet intervalle est une zone de forme triangulaire située dans l’épaule, avec des bordures notées ci-dessous. Un grand intervalle de rotateur permet une augmentation de la translation de la tête humérale antérieure en raison de l’absence de structures soutenant la capsule articulaire en avant.

• Bordure supérieure: marge antérieure du supraspinatus
• Bordure inférieure: sous-scapulaire
• Apex: ligament huméral transverse
• Base: processus coracoïde

Potential Structures Involved in Individuals with Shoulder Instability

Anterior	Posterior	Multidirectional
SGHL,MGHL, Anterior IGHL	SGHL, Posterior IGHL	Dysfunction of dynamic stabilisers
Anterior capsule	Posterior capsule	Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected.
Coracohumeral ligament	Coracohumeral ligament	All structures involved in anterior or posterior instability can be affected
Superior anterior labrum
Long head of biceps
Subscapularis

Epidemiology

98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). L’incidence de l’instabilité congénitale est inconnue.

Mécanisme de blessure

traumatique

La luxation glénohumérale la plus fréquente survient antérieurement, généralement à la suite d’accidents sportifs ou de chutes, en particulier lorsque le membre supérieur est en abduction de 90 ° et en rotation externe.

Les luxations postérieures résultent le plus souvent de convulsions, de chocs et de chutes.

Atraumatique

Chronique récurrente

Causée par une rotation externe extrême répétitive avec l’humérus enlevé et étendu (i.e.mouvement de tangage). L’instabilité peut être causée par un affaiblissement progressif des contraintes statiques antérieures et inférieures. La tête humérale aura tendance à s’éloigner des structures raccourcies. Par exemple: l’étanchéité capsulaire postérieure de l’épaule entraînera un déplacement de la tête humérale vers l’avant, entraînant une perte d’intégrité de toutes les structures antérieures. Généralement associé à la participation à des sports tels que la gymnastique, le baseball, le softball, le tennis, la natation et la musculation.

Caractéristiques ou causes concomitantes courantes:

• Lésion de Bankart
• Lésion de HillSachs
• Lésion SLAP (Labrum Supérieur Antérieur Postérieur)
• Lésion HAGL (Avulsion humérale des Ligaments Glénohuméraux)
• Lésion ALPSA (Avulsion Antérieure de la Manche Périostée Labroligamenteuse)
• Laxité de la capsule articulaire

Instabilité congénitale

Lésion congénitale l’instabilité peut être le résultat de:

• Glénoïde hypoplastique
• Diminution du diamètre antéro-postérieur de la glénoïde
• Augmentation de la rétroversion de la glénoïde
• Augmentation de la quantité et de la composition du collagène et de l’élastine
• Anomalies osseuses

Présentation clinique

Signes et symptômes possibles d’instabilité chronique / récurrente

Instabilité antérieure

• Clic
• Douleur
• Se plaindre d’un bras mort avec projection
• Douleur postérieure
• Signes possibles d’impact sous-acromial ou interne
• Le patient peut avoir un test d’appréhension positif, test de relocalisation, et / ou test de libération antérieure
• Augmentation du mouvement des accessoires articulaires, en particulier dans la direction antérieure

Instabilité postérieure

• Impact subacromial ou interne possible
• Un déficit de rotation interne glénohumérale (GIRD) peut être présent
• Douleur
• Clic
• Augmentation du mouvement des accessoires articulaires, en particulier dans la direction postérieure

Instabilité multidirectionnelle

• La laxité antéro-inférieure se présente le plus souvent avec une douleur globale à l’épaule, ne peut pas identifier un emplacement spécifique
• Peut avoir un signe sulcus positif, un test d’appréhension / relocalisation, des tests de libération antérieure
• Un impact secondaire de la coiffe des rotateurs peut être observé avec des événements microtraumatiques causés lors de la participation à des sports tels que la gymnastique, la natation et la musculation
• Augmentation du mouvement des accessoires articulaires dans plusieurs plans

Diagnostic différentiel

• Déchirure de la coiffe des rotateurs
• Impact subacromial
• impact interne
• Douleur mécanique de la colonne cervicale (se référant à l’épaule)
• Tendinopathie du biceps
• Pathologie du Labre
• Laxité en raison de causes congénitales (par exemple: Syndrome d’Ehlers-Danlos)

Examen

Antécédents subjectifs

Peut avoir des antécédents de traumatisme avec ou sans luxation antérieure

Peut avoir des antécédents d’articulations laxistes (considérez l’hyperextension du coude, du genou et du pouce; l’échelle de Beighton pour évaluer l’hypermobilité)

Les activités de la vie quotidienne peuvent être difficiles à accomplir

Douleur globale autour de l’épaule

Examen physique

Écran de la colonne cervicale et de la colonne thoracique

Observation / palpation

• Longue tête du biceps, tendon supra-épineux, articulation AC, articulation SC, colonne vertébrale, 1ère côte, autres muscles régionaux

Posture

• Asymétrie
• Élongation scapulaire
• Atrophie

ROM active

• Flexion glénohumérale, extension, abduction, adduction, rotation- interne & externe, scaption
• Rechercher un comportement appréhendé

ROM passive

• Peut avoir de la douleur,
• Peut avoir une raideur
• Encore une fois, l’appréhension sera présente

Test de longueur musculaire

• Trapèze supérieur, scapules levantes, scalènes, latissimus dorsi, trapèze inférieur, pectoral mineur, pectoral majeur

Test résistif

Test fonctionnel

• Main au cou postérieur
• Main à l’omoplate
• Main à l’omoplate opposée

Test de mouvement des accessoires articulaires

• Augmentation de la mobilité dans la direction de l’instabilité (antérieure, postérieure, multidirectionnelle)

Mouvement scapulaire / thoracique

Proprioception

Tests spéciaux

• Éventuellement signe sulcus, tests d’appréhension / relocalisation et/ ou de libération antérieure selon la forme suspectée d’instabilité

Tests spéciaux

Des tests provocateurs et des examens de laxité peuvent être utilisés pour confirmer une hypothèse d’instabilité de l’épaule:

Psychometric Properties of Special Tests

Test	Sensitivity	Specificity	+ LR	-LR
Sulcus		0.93	2.43	0.89
Anterior Release Test	0.92	0.89	8.36	0.09
Apprehension	0.53	0.99	53	0.47
Relocation	0.46	0.54	1	1

Tests de laxisme

Test de charge et de décalage

Application:

Le patient est allongé sur le dos avec l’omoplate sur la table mais sans capuchon. Chargez l’humérus du caput dans la glénoïde, puis traduisez le caput dans les directions antérieure et postérieure.

Conclusion:

Le test vise à évaluer la quantité de translation de l’humérus caput sur la glénoïde. Il existe de nombreuses méthodes pour noter le test, mais la plus courante est le classement Hawkins. Cette méthode est considérée comme la meilleure car elle a une base clinique. Hawkins a divisé le mouvement en quatre grades: Grade 0 = peu ou pas de mouvement; grade 1 = la tête humérale monte sur le bord glénoïde; grade 2 = lorsque l’humérus du caput peut être disloqué mais se déplacer spontanément; grade 3 = lorsque la tête ne se déplace pas après la pression.

Résultat clinique:

Tzannes et Murell ont conclu que ce test est entièrement fiable (p<0,0001) et un LR >80 pour l’instabilité.

Test de tiroir

Application:

Le patient est placé en décubitus dorsal. L’examinateur tient l’omoplate du patient avec sa main gauche tout en saisissant le bras du patient et en tirant la tête antérieure humérale avec sa main droite. Vous pouvez tenir l’épaule dans une position différente.

Conclusion:

Le test vous en dit plus sur le laxisme. Le test est positif lorsque le pouce a été senti glisser devant le coracoïde.

Résultat clinique:

Tzannes et Murell ont conclu que ce test doit encore être évalué quant à sa validité et sa fiabilité.

Signe de Sulcus

Application:

Le coude du patient est tiré en infériorité tandis que le patient est détendu

Conclusion:

Cette manœuvre teste le ligament glénohuméral supérieur. Le test est positif lorsqu’il y a un sulcus de plus de 2 cm entre l’acromion et l’humérus du caput.

Résultat clinique:

Tzannes et Murell évaluent également ce test comme étant complètement fiable (p<0,0001). Nakagawa et al rapportent une spécificité de 0,93.

Tests de provocation

Test de libération antérieure

Application:

Dans ce test, l’examinateur applique une force dirigée vers l’arrière sur la tête humérale, le patient étant en abduction et en rotation externe.

Conclusion:

Le test est positif en cas de douleur ou d’appréhension lors de la détente de la pression.

Résultat clinique:

À la lumière des résultats de Tzannes et Murell (p<0,0001) et de Ian et al, nous pouvons conclure qu’il s’agit d’un test fiable pour la détection de l’épaule instable. Gross et al rapportent une sensibilité de 0,92 et une spécificité de 0.89, ce qui rend ce test utile pour exclure l’instabilité de l’épaule avec un résultat négatif.

Test d’appréhension / Augmentation

Application:

Le test d’appréhension est appliqué lorsque le patient est allongé ou assis avec l’épaule en position neutre (abduction à 90 °). L’examinateur tient le poignet du patient d’une main et, de l’autre main, il applique une force dirigée vers l’avant sur la tête humérale.

Conclusion:

Les signes d’instabilité antérieure glénohumérale sont: une douleur, une sensation de subluxation ou une défense claire. Si un test de relocalisation est appliqué presque immédiatement après le test d’appréhension et si ce test de relocalisation s’avère négatif, nous pouvons décider qu’il y a instabilité antérieure.

Résultat clinique:

Basé sur les résultats de Levy et al. ; Ian et coll. (sensibilité= 53 & spécificité=99), Tzannes et Murell (p= 0,0004 douleur et/ ou appréhension et un LR 8-100 pour l’instabilité antérieure) et Marx et al., nous sommes en mesure de conclure qu’il n’y a pas de preuve clinique suffisante pour détecter ou exclure l’instabilité. Lo et al rapportent une spécificité de 0,99.

Test de relocalisation

Application:

Le patient est en position de départ du test d’appréhension et l’examinateur applique maintenant une force dirigée vers l’arrière sur la tête humérale.

Conclusion:

Lorsque les résultats de ce test sont négatifs, il y a instabilité antérieure glénohumérale.

Résultat clinique :

L’article de Ian et al. (sensibilité= 45 & spécificité= 54) indique que le test de relocalisation n’est pas cliniquement évident. Cependant, d’autres articles de Tzannes et Murell (p = 0,0003 douleur et / ou appréhension) et Liu et al. fournir la preuve du contraire. Lo et al rapportent de mauvaises propriétés psychométriques sur ce test.

Mesures des résultats

Handicaps de l’Épaule, du Bras et de la main (TIRET)

Tableau de BORD rapide

Échelle Analogique visuelle

Questionnaires spécifiques au diagnostic

• Indice d’instabilité de l’épaule de l’Ouest de l’Ontario
• Questionnaire d’instabilité de l’épaule d’Oxford
• Échelle d’instabilité de l’épaule de Melbourne

Gestion médicale

La gestion médicale dépendra des spécificités de la présentation du patient, y compris le mécanisme de la blessure, la gravité, les objectifs du patient, etc. Dans certains cas, en particulier ceux présentant un mécanisme traumatique, une intervention chirurgicale peut être justifiée pour rétablir la stabilité articulaire.
Types d’interventions chirurgicales pour les luxations glénohumérales traumatiques

1. Décalage capsulaire ouvert
2. Capsulographie thermique arthroscopique

Gestion de la physiothérapie

Non opératoire la prise en charge de la physiothérapie varie au cas par cas et les soins de chaque patient doivent être individualisés pour cibler leurs objectifs spécifiques. La prise en charge de la physiothérapie est largement basée sur la déficience et axée sur la réponse, car il existe peu de preuves de haut niveau pour aider à la prise de décision, mais comprend généralement:

• Éducation à la prévention des récidives
• Rééducation posturale
• Entraînement au contrôle moteur de muscles spécifiques lors d’activités fonctionnelles (muscles de la coiffe des rotateurs, stabilisateurs scapulaires)
• Renforcement en particulier des deltoïdes, des muscles de la coiffe des rotateurs et des stabilisateurs scapulaires
• Étirement en particulier des structures postérieures de l’épaule, des pectoraux majeurs et mineurs et de tout autre muscle présentant des déficiences de flexibilité

Thérapie manuelle ciblant les déficiences de la mobilité dans la articulations glénohumérales, acromio-claviculaires, sterno-claviculaires et cervico-thoraciques spine (LoE4)

Thérapie par l’exercice

Dans une étude, les participants ont entrepris le programme de réhabilitation de l’instabilité multidirectionnelle Watson qui visait à retrouver la stabilité et le contrôle des muscles agissant sur l’articulation glénohumérale et les articulations scapulothoraciques et à faire progresser progressivement l’épaule vers des positions et des activités fonctionnelles.Le programme, qui a été publié en détail, a été conseillé et surveillé par l’auteur (L.W.) et a obligé les participants à suivre une rééducation une fois par semaine pendant 12 semaines.

Les résultats de tous les tests de force musculaire évalués dans la présente étude ont montré des améliorations significatives au suivi, la différence moyenne standard démontrant des effets modérés à importants. (LOE:4).

Deux études ont décrit un traitement par exercice après Bankart et Bankart inversé.

Dans une étude, les patients ont été opérés avec deux sutures d’ancrage biodégradables (Bankart artroscopique). après la chirurgie, les patients ont porté un antidémarrage de l’épaule pendant 3 semaines. L’exercice isométrique dans la fronde a commencé à 1 jour après l’opération. Des exercices d’amplitude de mouvement croissante ont été prescrits pendant 2 semaines après la chirurgie. L’immobilisateur de l’épaule a été retiré et un exercice de flexion active en décubitus dorsal et un exercice de rotation externe passive ont commencé 3 semaines après l’opération. L’exercice de la coiffe des rotateurs a été commencé à l’aide d’un élastique 4 semaines après l’opération, et des activités quotidiennes illimitées ont été autorisées 6 semaines après l’opération. L’entraînement musculaire des membres supérieurs a été autorisé à l’aide d’un haltère < de 2 kg à 2 mois, et les pompes ont été autorisées à 3 mois. Les sports sans contact étaient autorisés à 2 ou 3 mois, et les sports de contact et le lancer aérien étaient autorisés à 6 mois.

La réparation de Bankart arthroscopique est moins invasive pour les muscles autour de l’articulation de l’épaule et une stabilité suffisante peut être obtenue en utilisant la technique d’ancrage de suture. Dans la présente étude, des progrès favorables ont été obtenus lors du programme de rééducation postopératoire après réparation arthroscopique de Bankart. La force musculaire de rotation de l’épaule après réparation arthroscopique de Bankart a été rétablie aux niveaux préopératoires de 6 mois pour la rotation externe et 4.5 mois pour la rotation interne. Étant donné que des luxations de l’articulation glénohumérale se sont produites pendant la rotation externe, la sensation d’appréhension créerait une perte de force musculaire externe. De plus, le muscle infraspinatus a été traversé par un arthroscope lors de la chirurgie; en revanche, le muscle sous-scapulaire n’a pas été endommagé. Cela expliquerait pourquoi la force musculaire pour la rotation externe s’est rétablie plus tard que pour la rotation interne. (LOE 4)

L’instabilité de l’épaule postérieure peut être divisée de manière dimensionnelle: unidirectionnel (postérieur), bidirectionnel (postéro-inférieur) et multidirectionnel (postérieur, inférieur et antérieur). L’instabilité bidirectionnelle et multidirectionnelle est beaucoup plus courante que l’instabilité unidirectionnelle. Des lésions pathoanatomiques spécifiques, telles qu’une lésion de Bankart inverse, sont souvent observées chez les patients présentant une instabilité postérieure causée par un traumatisme. L’instabilité multidirectionnelle peut avoir un événement traumatique incitant, mais elle est due à un laxisme capsulaire global préexistant. L’instabilité glénohumérale est un trouble à multiples facettes avec des causes, des degrés et des directions d’instabilité variables. La gestion conservatrice de la physiothérapie est recommandée comme principale option de traitement. Si le traitement conservateur échoue après un traitement de 6 mois, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Pendant le premier mois, l’épaule doit être maintenue en rotation externe ou neutre relative pour détendre la capsule postérieure et se renverser. Entre le premier et le deuxième mois après la chirurgie, l’amplitude de mouvement assistée passive et active peut commencer de manière protégée tout en limitant l’amplitude de mouvement finale dans des positions qui sollicitent au maximum la capsule postérieure. L’utilisation de la fronde peut être interrompue environ 6 semaines.

Entre 2 et 5 mois, le renforcement peut commencer par l’isométrie de la coiffe des rotateurs et des muscles périscapulaires. Le mouvement complet doit être atteint entre 2 et 3 mois. Entre les mois 5 et 8, les patients peuvent commencer un retour progressif aux sports, activités et tâches de travail antérieurs, mais dans des conditions contrôlées. Le retour complet dépend de l’amplitude fonctionnelle complète du mouvement, de l’absence de douleur ou de sensibilité, d’une bonne force et d’un examen clinique satisfaisant.. (LOE 1A)

La prise en charge de la physiothérapie postopératoire

Dépend de:

• Intervention chirurgicale
• Protocole du chirurgien
• Mécanisme de blessure
• Blessures concomitantes
• Qualité des tissus
• Déficiences notées lors de l’évaluation

Résultat clinique

L’instabilité de l’épaule peut avoir une cause traumatique ou atraumatique. Il existe un taux de récidive élevé après une luxation primaire de l’épaule, qui est le plus élevé chez les individus < âgés de 20 ans. La réadaptation doit être basée sur le cas de chaque patient en tenant compte du type de chirurgie et de la préférence du chirurgien où la chirurgie est entreprise.

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