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Esta transcripción ha sido editada para mayor claridad.
Bienvenido a Factor de impacto, su dosis semanal de comentario sobre un nuevo estudio médico. Soy el Dr. F. Perry Wilson de la Facultad de Medicina de Yale.
A partir de este registro, se han confirmado 4,2 millones de casos de coronavirus en los Estados Unidos y 147.000 muertes, para una tasa de letalidad de 3,5%.
Si clasificara los países del mundo con respecto a la tasa de letalidad, encontraría que a Estados Unidos le va bien, casi a la par con Alemania y Brasil, mucho mejor que Italia y peor que Nueva Zelanda y Australia, por ejemplo. Esto no quiere decir que estamos conteniendo bien el virus, solo que entre aquellos que lo contraen, las posibilidades de supervivencia son tan buenas aquí como en esos otros países.
Pero hay dos grandes problemas con la métrica de tasa de letalidad, problemas que este artículo, que aparece en PLOS Medicine, intenta resolver.
Se habla mucho del primer problema. La tasa de letalidad se define como el número de muertes por COVID-19 dividido por el número de casos de COVID-19.
Si usted supone que no están capturando todos los casos de COVID-19 (y en este punto, la evidencia es abrumadora de que nos estamos perdiendo de una gran proporción de los casos), entonces la tasa de letalidad se vuelve muy dependiente en el denominador: número de personas que usted puede probar.
tendemos a prueba a aquellos que son sintomáticos, por ejemplo. E incluso entre las personas con síntomas, las que tienen síntomas peores (el tipo que podría llevarlo al hospital) tienen más probabilidades de hacerse la prueba que las que tienen síntomas menos graves.
Pero el segundo problema con la tasa de letalidad es más insidioso, y tiene que ver con el desfase entre los casos y las muertes.
Vamos a realizar un completo ético experimentar en nuestras mentes. Tomar 100 individuos sanos, aislarlos en una isla desierta e infectarlos a todos con SARS-CoV-2 el día 1.
¿Cuál es la tasa de letalidad en el día 2 en esa isla? Probablemente sea 0. Nadie ha desarrollado síntomas aún, y mucho menos muerto.
Pero, con el tiempo, a medida que las personas se enferman y mueren, la tasa aumenta, hasta que se aplana en algún número final una vez que todos han superado la enfermedad o han muerto a causa de ella.
Si usted ha capturado a todo el mundo con la enfermedad (asintomática o no) y se esperó hasta que la cosa fue a contar cuántas personas murieron a causa de ello, usted tiene la infección de la tasa de mortalidad.
Tasa de letalidad: depende de la prueba, limitada a un momento en el tiempo.
Tasa de mortalidad por infección: lo que realmente queremos saber para saber lo buenos que somos en el tratamiento de personas con COVID-19.
El documento de PLOS Medicine utiliza un modelo estándar de transmisión epidémica por exposición infecciosa-resuelta susceptible (SEIR) para tratar de convertir las tasas de mortalidad de casos en tasas de mortalidad por infección. Es un impresionante cambio estadístico que básicamente utiliza las características de las infecciones observadas para modelar lo que no se detectó.
Por ejemplo, la tasa de letalidad en Lombardía, Italia, fue un vertiginoso 17.8%. Si analizamos esa cifra por sí sola, en comparación con la tasa global de víctimas mortales de alrededor del 4%, podríamos pensar que Lombardía era una zona de desastre.
Y, por supuesto, fue hasta cierto punto; sabemos que hubo racionamiento de ventiladores, por ejemplo. Pero probablemente no fue tan malo. Utilizando estimaciones del modelo SEIR, los investigadores fijaron la tasa de mortalidad por infección en Lombardía en solo 1,4%.
Si la transformación es precisa, esta es una métrica mucho más útil para comparar la calidad de la atención médica en diferentes lugares, porque los países no pueden «jugar con el sistema» probando más. También puede mostrarnos cómo un país individual está mejorando en la gestión de estos casos con el tiempo. Aquí está la tendencia temporal en la tasa de mortalidad por infección de Hubei, China, por ejemplo.
Usted puede ver que mientras que la tasa de letalidad fue en aumento (debido a que haga la censura problema: las muertes se estaban poniendo al día con la explosión inicial de la epidemia), la tasa de mortalidad por infección estaba disminuyendo, evidencia de que los médicos allí estaban mejorando un poco en el tratamiento de la COVID — 19.
Cuando se comparan los países por tasa de mortalidad por infección en lugar de la tasa de mortalidad por casos, todavía hay variación, pero no es la diferencia de cuatro a cinco veces en las tasas de mortalidad de la que puede haber oído hablar.
Los autores también un servicio de traducción de la infección de la tasa de mortalidad entre los grupos de edad. Aquí, los datos son bastante preocupantes, mostrando una mortalidad del 10% al 30% (llámelo «mortalidad verdadera», si lo desea) entre las personas de 70 años o más.
De Hauser A, et al. PLOS Med. 2020; 17: e1003189.
Ahora, esto puede deberse un poco a una de sus suposiciones estadísticas, que la determinación de los casos es mucho mejor entre los adultos mayores que entre las personas más jóvenes, considerando que es más probable que sean sintomáticos y/o que se hagan la prueba. En otras palabras, suponen que ya estamos capturando la mayoría de los casos de COVID-19 en personas mayores, por lo que la tasa de mortalidad por infección y la tasa de mortalidad de casos están bastante cerca. No estoy seguro de que esta suposición sea totalmente válida, pero es lo que es.
Los autores no NOS miran de datos en este estudio, por desgracia, así que no puedo decirte cómo nos comparan con el resto del mundo a través de esta métrica mejor.
Lo que puedo decirles es que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos ahora proporcionan un parámetro de «tasa de mortalidad por infección» en sus escenarios de planificación. Varían la tasa de mortalidad por infección de 0,5% en el mejor de los casos a 0,8% en el peor de los casos. Dado que los cálculos de la tasa de mortalidad por infección en este estudio oscilan entre el 0,5% y el 2,5%, es posible que debamos revisar al alza nuestras estimaciones del peor de los casos.
La verdad es que probablemente no sabremos la tasa de mortalidad por infección hasta que todo esto termine. Para entonces, puede que no sea tan útil. Pero recuerden, sea cual sea la tasa real, el total de muertes será menor si podemos evitar que más personas se infecten en primer lugar.
F. Perry Wilson, MD, MSCE, es profesor asociado de medicina y director del Programa de Investigación Aplicada Traslacional de Yale. Su trabajo de comunicación científica se puede encontrar en el Huffington Post, en NPR y aquí en Medscape. Los tweets @methodsmanmd y alberga un repositorio de su trabajo de comunicación en www.methodsman.com.
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