Leucocitosis
I. Problema / Condición.
La leucocitosis se refiere a una elevación en el recuento total de glóbulos blancos (GB). Aunque cada laboratorio debe establecer su propio rango normal, el límite superior de normalidad para los leucocitos tiende a ser de aproximadamente 10-11 x1000 células / uL, dos desviaciones estándar por encima de la media. La elevación puede deberse a un tipo de célula específico, como la neutrofilia o la linfocitosis, o a una mezcla de tipos de células, por lo que un diferencial de leucocitos es imprescindible para comprender sus implicaciones. También es importante para comprender los rangos normales que un poco más del 2% de la población normal, según la distribución normal en la que se estableció el rango, tendrá una leucocitosis crónica que es «normal» para ellos.
La reacción leucemoide se define como un leucocito extremadamente elevado (> 30 x1000 células / uL) junto con un desplazamiento a la izquierda. Un desplazamiento a la izquierda significa que hay glóbulos blancos inmaduros presentes, como bandas, metamielocitos, mielocitos, promielocitos y blastos. También está implícito en esta definición que, aunque una reacción leucemoide parece leucemia, no lo es.
A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este problema?
Las dos categorías de diagnóstico más familiares son infección o enfermedad hematológica primaria. La infección a menudo es evidente después de una historia clínica completa y un examen físico. Tenga en cuenta que algunas infecciones graves pueden producir glóbulos blancos extremadamente altos, en particular Clostridium y Streptococcus pneumoniae.
Las causas hematológicas de leucocitosis incluyen leucemias agudas o crónicas y enfermedades mieloproliferativas. Por lo general, la leucocitosis no se observa en el síndrome mielodisplásico (SMD), a menos que el SMD se esté transformando en leucemia aguda o que el SMD se superponga con un síndrome mieloproliferativo. Las enfermedades mieloproliferativas incluyen leucemia mielógena crónica (LMC), policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria (anteriormente conocida como mielofibrosis con metaplasia mieloide). Aunque la LMC suele elevar los glóbulos blancos, la policitemia vera eleva el recuento de glóbulos rojos y la trombocitemia esencial eleva el recuento de plaquetas, las cuatro enfermedades mieloproliferativas se superponen y cada una de ellas a menudo resulta en leucocitosis (menos común con la trombocitemia esencial).
Además de la infección y la enfermedad hematológica primaria, las siguientes etiologías pueden llevar a la leucocitosis: Los traumatismos y las quemaduras pueden causar leucocitos altos, a veces muy altos (reacción leucemoide), al igual que las neoplasias no hematológicas, como el cáncer de páncreas. Ciertos medicamentos conducen a leucocitosis. Estos incluyen filgrastim (G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos), sargramostim (GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos), corticosteroides, epinefrina, agonistas beta y, en particular, litio (mientras que otros medicamentos psiquiátricos pueden causar neutropenia). Otras enfermedades autoinmunes e inflamatorias, como la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal y la pancreatitis, pueden causar leucocitosis (o neutropenia).
Las causas comunes, aunque a menudo olvidadas, incluyen fumar, hacer ejercicio, estar embarazada y otros tipos de estrés. Con frecuencia, estos aumentan los glóbulos blancos en un 25%. Sin embargo, ese aumento del 25% generalmente no supera el límite superior de leucocitos de la normalidad. Por lo tanto, tenga en cuenta que estas causas solo producen una leucocitosis leve cuando están presentes.
Las causas raras incluyen tormenta tiroidea, cetoacidosis diabética, fiebre mediterránea familiar, asplenia, neutrofilia hereditaria y defecto de adhesión de leucocitos.
Los pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) pueden desarrollar leucocitosis durante el tratamiento a medida que los promielocitos comienzan a diferenciarse y maduran en neutrófilos. Esto se conoce como síndrome de diferenciación o leucocitosis y ocurre con el tratamiento con tretinoína (ATRA) o arsénico.
B. Describir un enfoque/método diagnóstico para el paciente con este problema.
La causa de una leucocitosis casi siempre se puede determinar por la historia clínica y el examen físico. La vigilancia de la infección es esencial, incluida la evaluación de la sensibilidad de los senos paranasales, la rigidez del cuello y una evaluación completa de la piel para la celulitis.
información Histórica importante en el diagnóstico de este problema.
La toma de antecedentes esenciales para un paciente con leucocitosis gira en torno a una revisión exhaustiva de los sistemas. Solo cubriendo cada sistema de órganos se unirán las piezas del rompecabezas. No se detenga después del primer hallazgo positivo, ya que los síndromes infecciosos pueden involucrar múltiples sistemas de órganos. Pregunte sobre los síntomas B (fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso), clave para neoplasias hematológicas malignas, infecciones frecuentes y recientes, síntomas de anemia (fatiga, mareos, disnea) y moretones fáciles.
Maniobras de examen físico que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.
Aparte de buscar signos de infección (eritema, crepitaciones respiratorias, sensibilidad abdominal, etc.).), se debe prestar especial atención al espacio de Traube, el cuadrante superior izquierdo donde la esplenomegalia puede ser palpable en cualquier enfermedad mieloproliferativa.
Pruebas de laboratorio, radiográficas y de otro tipo que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.
Además del recuento celular completo, diferencial de glóbulos blancos y frotis de sangre periférica, pruebas microbiológicas (sangre, esputo, orina, heces, toxina de Clostridium difficile, etc.).) y una radiografía de tórax son útiles de forma rutinaria. La citometría de flujo sanguíneo periférico puede detectar una proliferación monoclonal de glóbulos blancos, mientras que una biopsia de médula ósea sería el medio definitivo para encontrar la enfermedad hematológica primaria. Si se sospecha LMC, la translocación BCR/ABL 9;21 (cromosoma Filadelfia) se puede analizar mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o hibridación fluorescente in situ (FISH) utilizando sangre periférica.
En la policitemia vera, la mutación JAK2 (también probada con sangre periférica) es positiva en casi el 95% de los pacientes. JAK2 también se debe enviar cuando se sospecha trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria, pero es positivo en solo el 50% de estos casos. Recientemente, se encontró que la calreticulina (CALR) estaba mutada en aproximadamente un tercio de los casos de trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria. El gen de la leucemia mieloproliferativa (MPL) está mutado en 5% de estos pacientes. Ahora se pueden enviar paneles que contienen los tres genes para la secuenciación rápida de genes y el diagnóstico de enfermedades mieloproliferativas.
C. Criterios para Diagnosticar Cada Diagnóstico en el Método Anterior.
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D. Pruebas de diagnóstico sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con la evaluación de este problema.
La velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) rara vez ayudarán a aclarar el diagnóstico. La VSG y la PCR pueden elevarse en prácticamente todos los diagnósticos mencionados anteriormente, con la excepción de las causas inducidas por medicamentos o hereditarias. Estos marcadores de inflamación son útiles para rastrear la respuesta al tratamiento en infecciones crónicas, particularmente osteomielitis.
La citometría de flujo es la prueba de elección al evaluar una linfocitosis. Rara vez es útil cuando se evalúa una leucocitosis compuesta principalmente de neutrófilos.
III. Manejo durante el Proceso de Diagnóstico.
Si la sospecha de infección bacteriana es alta, la cobertura empírica de antibióticos debe iniciarse inmediatamente después de que se extraigan los cultivos. Se deben evitar los esteroides hasta después de la biopsia en neoplasias hematológicas malignas. Si el diagnóstico no es claro y el paciente está estable, la leucocitosis puede monitorizarse para garantizar su resolución o estabilidad mínima.
B. Trampas Comunes y Efectos Secundarios del Manejo de este Problema Clínico.
la LMC es un diagnóstico que no debe ser olvidada. Un umbral bajo para enviar pruebas de BCR-ABL debe ser estándar.
IV. ¿Cuál es la evidencia?
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