Editora original: Johanna Guim y Katherine Burdeaux como parte del Proyecto de Práctica Basada en la Evidencia de la Universidad de Temple Principales contribuyentes:Katherine Burdeaux, Rachael Lowe, Naomi O’Reilly, Johnathan Fahrner y Kim JacksonMedia: Ejemplo.ogg
Definición
El término «inestabilidad del hombro» se utiliza para referirse a la incapacidad de mantener la cabeza humeral en la fosa glenoidea. Las estructuras ligamentosas y musculares alrededor de la articulación glenohumeral, en condiciones no patológicas, crean una fuerza de reacción articular neta equilibrada. A continuación se enumeran las estructuras pertinentes. Si se interrumpe la integridad de cualquiera de estas estructuras, puede provocar inestabilidad traumática o traumática. La inestabilidad atraumática suele ser el resultado de movimientos repetitivos por encima de la cabeza o de características congénitas de las articulaciones. Los mecanismos traumáticos de lesión pueden resultar en dislocaciones francas donde hay una pérdida de integridad articular. La inestabilidad puede ocurrir anterior, posterior o en múltiples direcciones, independientemente del mecanismo de la lesión.
Categorizaciones comunes de inestabilidad del hombro
Traumática
La inestabilidad traumática del hombro es una afección común que, especialmente en pacientes jóvenes, se asocia con altas tasas de recurrencia. Entre los diferentes tipos de inestabilidad articular, la dislocación anterior por traumatismo es el tipo más común, correspondiendo a más del 90% de los casos.
La inestabilidad atraumática (no traumática) del hombro es una subclasificación de la inestabilidad articular glenohumeral, que abarca a aquellos para los que el trauma no se considera la etiología primaria.
Dos tipos principales de inestabilidades atraumáticas:
- Inestabilidades congénitas;
- Laxitud de las estructuras del hombro que pueden estar presentes desde el nacimiento.
- Se pueden observar inestabilidades crónicas recurrentes
- después de la cirugía por dislocación de hombro, debido a lesiones del borde glenoideo.
- Con el tiempo, el microtrauma puede provocar inestabilidad de la articulación glenohumeral.
Anatomía clínicamente relevante
La estabilidad glenohumeral depende de la combinación de varios factores que se pueden agrupar en estabilizadores capsuloligamentarios o estáticos y estabilizadores musculotendinosos o dinámicos:
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Estabilizadores Estáticos
La estática capsuloligamentary elementos, ya que estos son considerados como los principales estabilizadores de la articulación glenohumeral
- Ligamento glenohumeral superior (SGHL) – limita la traducción anterior e inferior del húmero aducido
- Ligamento glenohumeral medial (MGHL) – limita la traducción anterior en el rango inferior y medio de abducción
- Ligamento glenohumeral inferior (IGHL) – ligamento glenohumeral más largo y restricción estática primaria contra la traducción anterior, posterior e inferior cuando el húmero se abduce más allá de 45 grados
- Presión intraarticular negativa: ayuda a maximización de la congruencia articular
Labrum glenoideo: aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y aumenta la estabilidad hasta un 50%
Se han investigado los mecanismos de propiocepción de la articulación del hombro y se ha encontrado que están estrechamente relacionados con la respuesta de los estabilizadores musculares dinámicos. Diversos estudios histológicos en muestras anatómicas han confirmado la presencia de terminaciones nerviosas aferentes (corpúsculos de Ruffini y Pacini) y su distribución en el complejo capsuloligamentario del hombro. Cuellar Sugiere que la inestabilidad del hombro puede deberse a una lesión y/o falla de los elementos estabilizadores capsuloligamentarios estáticos, que están soportando el extremo aferente sensible, esta alteración de los elementos estabilizadores pasivos causa una perturbación o retraso en la entrega de la señal propioceptiva causando un retraso y/o error de coordinación de la respuesta muscular correspondiente. De este modo, se altera el mecanismo de estabilización dinámica y se facilita la pérdida de congruencia de las articulaciones.
Los estabilizadores dinámicos
Ayudan a sostener la cabeza humeral en la fosa glenoidea durante el movimiento
1. Primaria
- músculos del manguito Rotador (supraespinoso,infraespinoso, redondo menor, subescapular)
- cabeza Larga del bíceps
- Deltoides
2. Secundaria
- Teres mayor
- Latissimus dorsi
- Pectoral mayor
3. Intervalo del manguito Rotador
Este intervalo es un área de forma triangular que se encuentra en el hombro, con bordes anotados a continuación. Un gran intervalo de rotación permite una mayor traslación de la cabeza humeral anterior debido a la falta de estructuras que soportan la cápsula articular anteriormente.
- borde Superior: margen anterior del supraespinoso
- borde Inferior: subescapular
- Apex: ligamento humeral transverso
- Base: apófisis coracoides
| Anterior | Posterior | Multidirectional |
| SGHL,MGHL, Anterior IGHL | SGHL, Posterior IGHL | Dysfunction of dynamic stabilisers |
| Anterior capsule | Posterior capsule | Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected. |
| Coracohumeral ligament | Coracohumeral ligament | All structures involved in anterior or posterior instability can be affected |
| Superior anterior labrum | ||
| Long head of biceps | ||
| Subscapularis |
Epidemiology
98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). Se desconoce la incidencia de inestabilidad congénita.
Mecanismo de Lesión
Traumática
La dislocación glenohumeral más común ocurre anteriormente, generalmente como resultado de accidentes deportivos o caídas, particularmente cuando la extremidad superior está en abducción de 90° y rotación externa.
Las dislocaciones posteriores suelen ser el resultado de convulsiones, shock y caídas.
Atraumático
Recurrente crónico
Causado por rotación externa extrema repetitiva con el húmero secuestrado y extendido (i. e.movimiento de lanzamiento). La inestabilidad puede ser causada por el debilitamiento gradual de las restricciones estáticas anteriores e inferiores. La cabeza humeral tenderá a alejarse de las estructuras acortadas. Por ejemplo: la tirantez capsular posterior del hombro hará que la cabeza humeral se mueva hacia atrás, lo que resulta en una pérdida de integridad de todas las estructuras anteriores. Comúnmente asociado con la participación en deportes como gimnasia, béisbol, softball, tenis, natación y entrenamiento con pesas.
Características o causas concomitantes comunes:
- Lesión de Bankart
- Lesión de HillSachs
- Lesión SLAP (Labrum Superior Anterior Posterior)
- Lesión HAGL (Avulsión humeral de los Ligamentos Glenohumerales)
- Lesión de ALPSA (Avulsión de Manga Periosteal Labroligamentosa Anterior)
- Laxitud de la cápsula articular
Inestabilidad congénita
La inestabilidad congénita puede ser el resultado de:
- Glenoide hipoplásico
- Disminución del diámetro anteroposterior del glenoide
- Aumento de la retroversión del glenoide
- Aumento de la cantidad y composición de colágeno y elastina
- Anomalías óseas
Presentación clínica
Posibles signos y síntomas de inestabilidad crónica/recurrente
Inestabilidad anterior
- Clic
- Dolor
- Queja de brazo muerto con lanzamiento
- Dolor posterior
- Posibles signos de pinzamiento subacromial o interno
- El paciente puede tener una prueba de aprehensión positiva, prueba de reubicación y/o prueba de liberación anterior
- Aumento del movimiento de los accesorios de la articulación, particularmente en la dirección anterior
Inestabilidad posterior
- Posible pinzamiento subacromial o interno
- Déficit de rotación interna glenohumeral (circunferencia) puede estar presente
- Dolor
- Clic
- Aumento del movimiento de los accesorios de la articulación, particularmente en la dirección posterior
Inestabilidad multidireccional
- La laxitud antero-inferior se presenta con mayor frecuencia con dolor global en el hombro, no puede identificar una ubicación específica
- Puede tener un signo de surco positivo, prueba de aprehensión/reubicación, pruebas de liberación anterior
- El pinzamiento secundario del manguito rotador se puede ver con eventos microtraumáticos causados durante la participación en deportes como gimnasia, natación y entrenamiento con pesas
- Aumento del movimiento de los accesorios articulares en múltiples planos
Diagnóstico diferencial
- Desgarro del manguito rotador
- Pinzamiento Subacromial
- Pinzamiento interno
- Dolor Mecánico de la columna cervical (referido al hombro)
- Tendinopatía del Bíceps
- Patología Labral
- Laxitud debido a Causas Congénitas (es decir, Síndrome de Ehlers-Danlos)
Examen
Antecedentes subjetivos
Puede tener antecedentes de trauma con o sin una dislocación previa
Puede tener antecedentes de articulaciones laxas (considere la hiperextensión de codo, rodilla, pulgar; use la escala de Beighton para evaluar la hipermovilidad)
Las actividades de la vida diaria pueden ser difíciles de completar
Dolor global alrededor del hombro
Examen físico
Examen de la columna cervical y la columna torácica
Observación/Palpación
- Cabeza larga de bíceps, tendón supraespinoso, articulación AC, articulación SC, columna vertebral, 1a costilla, otros músculos regionales
Postura
- Asimetría
- Alar escapular
- Atrofia
ROM activa
- Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación glenohumeral – interna & externo, escapulario
- Buscar comportamiento aprensivo
ROM pasiva
- Puede tener dolor,
- Puede tener rigidez
- De nuevo, la aprehensión estará presente
Prueba de longitud muscular
- Trapecio superior, escápulas elevadoras, escalenos, dorsal ancho, trapecio inferior, pectoral menor, pectoral mayor
Prueba resistiva
Prueba funcional
- De la mano al cuello posterior
- De la mano a la escápula
- De la mano a la escápula opuesta
Prueba de movimiento de accesorios para articulaciones
- Aumento de la movilidad dirección de la inestabilidad (anterior, posterior, multidireccional)
Movimiento escapular/torácico
Propiocepción
Pruebas especiales
- Posiblemente signos de surco, aprehensión/reubicación y/o pruebas de liberación anterior dependiendo de la forma sospechada de inestabilidad
Pruebas especiales
Se pueden usar pruebas provocativas y exámenes de laxitud para confirmar una hipótesis de inestabilidad del hombro:
| Test | Sensitivity | Specificity | + LR | -LR |
| Sulcus | 0.93 | 2.43 | 0.89 | |
|
Anterior Release Test |
0.92 | 0.89 | 8.36 | 0.09 |
| Apprehension | 0.53 | 0.99 | 53 | 0.47 |
| Relocation | 0.46 | 0.54 | 1 | 1 |
Laxitud de Pruebas
Carga y Cambio de Prueba
Aplicación:
El paciente se acuesta sobre su espalda con la escápula sobre la mesa, pero el caput libre. Cargue el húmero de la tapa en el glenoide y luego traslade la tapa en las direcciones anterior y posterior.
Conclusión:
La prueba tiene como objetivo evaluar la cantidad de traslación del húmero caputo en el glenoide. Hay muchos métodos para calificar la prueba, pero el más común es la calificación Hawkins. Este método se considera el mejor porque tiene una base clínica. Hawkins dividió el movimiento en cuatro grados: Grado 0 = poco o ningún movimiento; grado 1 = la cabeza del húmero se eleva sobre el borde glenoideo; grado 2 = cuando el húmero caputo puede dislocarse pero reubicarse espontáneamente; grado 3 = cuando la cabeza no se reubica después de la presión.
Conclusión clínica:
Tzannes y Murell han concluido que esta prueba es totalmente fiable (p<0,0001) y un LR > 80 para inestabilidad.
Prueba de cajones
Aplicación:
El paciente está en posición supina. El examinador sostiene la escápula del paciente con la mano izquierda mientras agarra la parte superior del brazo del paciente y dibuja la cabeza anterior del húmero con la mano derecha. Puedes sostener el hombro en una posición diferente.
Conclusión:
La prueba le dirá más acerca de la laxitud. La prueba es positiva cuando se sintió que el pulgar se deslizaba más allá del coracoide.
Conclusión clínica:
Tzannes y Murell concluyeron que esta prueba aún no se ha evaluado en cuanto a su validez y fiabilidad.
Signo de surco
Aplicación:
El codo del paciente se tira inferiormente mientras el paciente está relajado
Conclusión:
Esta maniobra prueba el ligamento glenohumeral superior. La prueba es positiva cuando hay un surco de más de 2 cm entre el acromión y el húmero caputo.
Conclusión clínica:
Tzannes y Murell también evalúan esta prueba como completamente confiable (p<0,0001). Nakagawa et al reportan una especificidad de 0,93.
Pruebas provocativas
Prueba de liberación anterior
Aplicación:
En esta prueba, el examinador aplica fuerza dirigida posteriormente a la cabeza humeral, con el paciente en abducción y rotación externa.
Conclusión:
La prueba es positiva en caso de dolor o aprensión al aliviar la presión.
Resultado clínico:
A la luz de los resultados de Tzannes y Murell (p<0,0001) e Ian et al podemos concluir que es una prueba confiable para la detección del hombro inestable. Gross et al reportan una sensibilidad de 0,92 y una especificidad de 0.89, haciendo que esta prueba sea útil para descartar la inestabilidad del hombro con un resultado negativo.
Prueba de aprehensión/Aumento
Aplicación:
La prueba de aprehensión se aplica cuando el paciente está acostado o sentado con el hombro en posición neutral (abducción de 90°). El examinador sostiene la muñeca del paciente con una mano y con la otra aplica fuerza dirigida anteriormente a la cabeza del húmero.
Conclusión:
Los signos de inestabilidad anterior glenohumeral son: dolor, sensación de subluxación o defensa clara. Si se está aplicando una prueba de reubicación casi inmediatamente después de la prueba de aprehensión y si esta prueba de reubicación resulta negativa, entonces podemos decidir que hay inestabilidad anterior.
Resultado clínico:
Basado en los resultados de Levy et al. ; Ian et al. (sensibilidad = 53 & especificidad = 99), Tzannes y Murell (p = 0,0004 dolor y / o aprehensión y un LR 8-100 para inestabilidad anterior) y Marx et al., podemos concluir que no hay pruebas clínicas suficientes para detectar o excluir la inestabilidad. Lo et al reportan una especificidad de 0,99.
Prueba de reubicación
Aplicación:
El paciente se encuentra en la posición inicial de la prueba de aprehensión y el examinador aplica ahora una fuerza dirigida posteriormente a la cabeza humeral.
Conclusión:
Cuando el resultado de esta prueba es negativo, hay inestabilidad glenohumeral anterior.
Resumen clínico:
El artículo de Ian et al. (sensibilidad = 45 & especificidad = 54) indica que la prueba de reubicación no es clínicamente evidente. Sin embargo, otros artículos de Tzannes y Murell (p= 0,0003 dolor y/o aprehensión) y Liu et al. aportar pruebas de lo contrario. Lo et al reportan propiedades psicométricas pobres en esta prueba.
Medidas de resultados
Discapacidades de Hombro, Brazo y Mano (DASH)
Quick DASH
Escala Visual Analógica
Cuestionarios específicos de diagnóstico
- Índice de Inestabilidad del Hombro de Western Ontario
- Cuestionario de Inestabilidad del Hombro de Oxford
- Escala de Inestabilidad del hombro de Melbourne
presentación del paciente, incluido el mecanismo de la lesión, la gravedad, los objetivos del paciente, etc. En algunos casos, particularmente aquellos con un mecanismo traumático, la intervención quirúrgica puede estar justificada para restaurar la estabilidad articular.
Tipos de procedimientos quirúrgicos para dislocaciones glenohumerales traumáticas
- Desplazamiento capsular abierto
- Capsulografía térmica artroscópica
Manejo de fisioterapia
No-el manejo de la terapia física operativa variará en una situación caso por caso y la atención de cada paciente debe individualizarse para alcanzar sus objetivos específicos. El manejo de la terapia física se basa en gran medida en el deterioro y en la respuesta, ya que hay poca evidencia de alto nivel para ayudar a la toma de decisiones, pero comúnmente incluye:
- Educación para prevenir la recurrencia
- Reeducación postural
- Control motor entrenamiento de músculos específicos durante actividades funcionales (músculos del manguito rotador, estabilizadores escapulares)
- Fortalecimiento en particular de los músculos deltoides, del manguito rotador y estabilizadores escapulares
- Estiramiento en particular de las estructuras posteriores del hombro, pectoral mayor y menor y cualquier otro músculo con deficiencias de flexibilidad
Terapia manual dirigida a las deficiencias de movilidad en las articulaciones glenohumerales, acromioclaviculares, esternoclaviculares y cervicotorácicas columna vertebral (LoE4)
Terapia de ejercicio
En un estudio, los participantes llevaron a cabo el programa de rehabilitación de inestabilidad multidireccional Watson que se centró en recuperar la estabilidad y el control de los músculos que actúan en la articulación glenohumeral y las articulaciones escapulotorácicas y progresaron gradualmente el hombro hacia posiciones y actividades funcionales.El programa, que se ha publicado en detalle, fue asesorado y supervisado por el autor (L. W.) y requería que los participantes asistieran a rehabilitación una vez por semana durante 12 semanas.
Los resultados de todas las pruebas de fuerza muscular evaluadas en el estudio actual demostraron mejoras significativas en el seguimiento, con las diferencias medias estándar que demostraron efectos de moderados a grandes. (LOE: 4).
Dos estudios describieron la terapia de ejercicio después de Bankart y Bankart inverso.
En un estudio, los pacientes fueron operados con dos suturas de anclaje biodegradables (artroscopic Bankart). después de la cirugía, los pacientes usaron un inmovilizador de hombro durante 3 semanas. El ejercicio isométrico en el cabestrillo se inició a 1 día de postoperatorio. Se prescribieron ejercicios para aumentar el rango de movimiento durante 2 semanas después de la cirugía. Se retiró el inmovilizador de hombro y se inició el ejercicio de flexión activa en decúbito supino y el ejercicio de rotación externa pasiva a las 3 semanas del postoperatorio. El ejercicio del manguito rotador se inició con una banda elástica a las 4 semanas del postoperatorio, y se permitieron actividades ilimitadas de la vida diaria a las 6 semanas del postoperatorio. Se permitió el entrenamiento muscular de las extremidades superiores con una mancuerna < de 2 kg a los 2 meses, y se permitieron flexiones a los 3 meses. Los deportes sin contacto se permitían a los 2 o 3 meses, y los deportes de contacto y los lanzamientos aéreos se permitían a los 6 meses.
La reparación artroscópica de Bankart es menos invasiva para los músculos alrededor de la articulación del hombro, y se puede obtener suficiente estabilidad utilizando la técnica de anclaje de sutura. En el presente estudio, se obtuvo un progreso favorable durante el programa de rehabilitación postoperatoria después de la reparación artroscópica de Bankart. La fuerza muscular de rotación del hombro después de la reparación artroscópica de Bankart se recuperó a los niveles preoperatorios a los 6 meses para la rotación externa y 4.5 meses para rotación interna. Debido a que las dislocaciones de la articulación glenohumeral ocurrieron durante la rotación externa, la sensación de aprensión crearía pérdida de fuerza muscular externa. Además, el músculo infraespinoso fue atravesado por un artroscopio durante la cirugía; por otro lado, el músculo subescapular no fue dañado. Esto explicaría por qué la fuerza muscular para la rotación externa se recuperó más tarde que para la rotación interna. (LOE 4)
La inestabilidad posterior del hombro se puede dividir dimensionalmente: unidireccional (posterior), bidireccional (posteroinferior) y multidireccional (posterior, inferior y anterior). La inestabilidad bidireccional y multidireccional es mucho más común que la inestabilidad unidireccional. Lesiones patoanatómicas específicas, como una lesión de Bankart inversa, a menudo se observan en pacientes con inestabilidad posterior causada por trauma. La inestabilidad multidireccional puede tener un evento traumático incitante, pero se debe a la laxitud capsular global preexistente. La inestabilidad glenohumeral es un trastorno multifacético con diversas causas, grados y direcciones de inestabilidad. Se recomienda un manejo conservador de fisioterapia como la opción principal de tratamiento. Si el tratamiento conservador no tiene éxito después de un curso de 6 meses, se puede considerar la cirugía. Durante el primer mes, el hombro debe mantenerse en rotación externa o neutra relativa para relajar la cápsula posterior y el antevert. Entre el primer y el segundo mes después de la cirugía, el rango de movimiento asistido pasivo y activo puede comenzar de manera protegida, al tiempo que limita el rango de movimiento final en posiciones que estresan al máximo la cápsula posterior. El uso del cabestrillo puede interrumpirse alrededor de 6 semanas.
Entre 2 y 5 meses, el fortalecimiento puede comenzar con isometría para el manguito rotador y los músculos periscapulares. El movimiento completo se debe lograr entre 2 y 3 meses. Entre los meses 5 y 8, los pacientes pueden comenzar a regresar gradualmente a deportes, actividades y tareas de trabajo anteriores, pero en condiciones controladas. El retorno completo depende de un rango funcional completo de movimiento, sin dolor o sensibilidad, buena fuerza y un examen clínico satisfactorio.. (LOE 1A)
Post-Op Terapia Física Gestión
Depende:
- procedimiento Quirúrgico
- Cirujano del protocolo
- el Mecanismo de lesión
- Concomitante de lesiones
- Tejido de calidad
- Impedimentos señaló en la evaluación
Clínicos Línea de Fondo
inestabilidad del Hombro puede tener una traumática o atraumática causa. Hay una alta tasa de recurrencia después de una dislocación primaria de hombro, que es mayor en individuos < de 20 años de edad. La rehabilitación debe basarse en el caso de cada paciente individual, teniendo en cuenta el tipo de cirugía y la preferencia del cirujano donde se realiza la cirugía. Tzannes A, Murrel, GAC. Evaluación de la fiabilidad interexaminar de las pruebas de inestabilidad del hombro. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13: 18-23. Rosa JR, Checchia CS, Miyazaki AN. Inestabilidad Traumática Anterior del Hombro. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017;52(5):513-20.