Toxische nodulaire struma

weet u zeker dat de patiënt toxische schildklier knobbeltjes heeft?

klachten en symptomen

de klachten en symptomen van toxische multinodulaire struma (tmng) of toxisch adenoom (TA) hangen af van de leeftijd van de patiënt. Bij patiënten ouder dan 50, gemeenschappelijke bevindingen zijn nervositeit, warmte-intolerantie, hartkloppingen, slapeloosheid, angst, toegenomen zweten, gewichtsverlies ondanks verhoogde eetlust, struma of misvorming van de nek, atriale fibrillatie, fijne extremiteit tremor, spierzwakte, en intolerantie van een strakke kraag. Bij patiënten ouder dan 70 komen tachyaritmieën, atriumfibrilleren en anorexia vaker voor.

– Toets laboratorium bevindingen

Thyreotoxicose: Onderdrukt serum schildklier stimulerend hormoon (TSH) en verhoogde serum totaal en vrij triiodothyronine (T3) en de totale vrije thyroxine (FT4) niveau
T3 toxicosis: Onderdrukt serum TSH en verhoogde T3 niveaus
Subklinische thyreotoxicose (vaak waargenomen bij oudere patiënten met TMNG): Lage of onderdrukte serum TSH en normale totale en vrije T3 en totale en vrije T4 spiegels

beeldvorming

nek echografie zal één of meer knobbeltjes onthullen. Scintigrafie bevestigt een verhoogde opname van radionucliden in de nodule(s), gelijktijdig met een verminderde opname in het omliggende extranodulaire schildklierweefsel.

wat kan de patiënt nog meer hebben?

de belangrijkste differentiële diagnose is de ziekte van Graves. Dit dient te worden onderscheiden van tmng en TA door de aanwezigheid van oftalmopathie of serum schildklierreceptorblokkerende antilichamen (TRAb) en anti-peroxidase (TPO) antilichamen, en in zeldzame gevallen pretibieel myxoedeem. Scintigrafie toont een diffuse schildklier opname van 123I in de ziekte van Graves. De associatie van de ziekte van Graves met knobbeltjes is gebruikelijk in gebieden met borderline jodiumtekort.

een hete knobbel bij een schildklier met de ziekte van Graves is een zeldzame aandoening die het Marine-Lenhart-syndroom wordt genoemd. Koude schildklier knobbeltjes, gekenmerkt door verminderde scintigrafische opname, kunnen geassocieerd zijn met TMNG of TA, of minder vaak, de ziekte van Graves, en kunnen kwaadaardig zijn. Gedifferentieerde schildklierkanker die zich presenteert als een hete knobbeltje is zeer zeldzaam.

sommige differentiële diagnoses zijn andere, minder frequente oorzaken van thyrotoxicose:

Hashimoto ‘ s thyroïditis

Subacute thyroïditis

pijnloze thyroïditis

bepaalde geneesmiddelen (amiodaron, interferon-alfa, lithium)

Struma ovarii

choriocarcinoom

tijdens het eerste trimester van de zwangerschap wordt de serum-TSH-spiegel vaak onderdrukt door hoge bèta-hCG-spiegels die aan de TSH-receptor binden. Beta-hCG stimuleert de schildklier om iets meer T4 en T3 te synthetiseren en af te scheiden die nodig zijn om de foetus te voorzien van schildklierhormoon tijdens het eerste trimester.

belangrijke laboratorium-en beeldvormingstesten

lage / onderdrukte serum TSH-concentraties met verhoogde serum totaal-en vrije T3-en T4-spiegels. Echter, afhankelijk van de autonome celmassa, T3 toxicose of subklinische thyrotoxicose kan worden gevonden.
aanwezigheid van palpabele of sonografische nodule (s).
Verhoogde opname van radionucliden in de nodule(s) gelijktijdig met een verminderde opname in het omliggende extranodulaire schildklierweefsel. De meest gebruikte isotopen zijn 99mTc en 123I. De knobbeltjes zijn geclassificeerd als “koud”, “functioneren”, of “warm” afhankelijk van of ze vertonen verminderde, normale, of verhoogde opname op scintigrafie, respectievelijk.

speciale overwegingen:

jodiumexcretie in de urine kan worden gemeten in geval van een vermoede jodiumovermaat.

ultrageluid is de gekozen beeldvormingsmethode. Computertomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI) worden niet routinematig uitgevoerd.

andere tests die Diagnostisch nuttig kunnen blijken

cardiale evaluatie: Echocardiogram, elektrocardiogram en Holter controle kan nodig zijn, met name bij oudere patiënten, vanwege het risico op asymptomatisch atriumfibrilleren.

botdensitometrie: dit is geïndiceerd als de patiënt een lange voorgeschiedenis heeft van thyrotoxicose of andere risicofactoren voor osteoporose, zoals bij peri – en postmenopauzale vrouwen.

moleculaire analyse voor germline TSH-R mutaties: een germline mutatie in het gen dat codeert voor de TSH receptor kan sporadische of familiale niet-Auto-immuunhyperthyreoïdie veroorzaken. Deze tests kunnen worden uitgevoerd bij patiënten met relapsing en/of familiaire niet-Auto-immuunhyperthyreoïdie. Zij bieden de mogelijkheid voor familie screening, preklinische diagnose, ablatieve behandeling, en genetische counseling.

behandeling en behandeling van de ziekte

wie moet worden behandeld?

alle patiënten met duidelijke thyrotoxicose.
patiënten met subklinische thyrotoxicose en een solitaire hete schildkliernodule dienen behandeld te worden, aangezien de meeste hete knobbeltjes met subklinische hyperthyreoïdie zullen evolueren naar openlijke hyperthyreoïdie.

Anti-Schildkliergeneesmiddelen (ATDs)

Dit zijn de eerstelijnsbehandeling bij alle patiënten met duidelijke thyrotoxicose. Een ATD kan meestal worden gegeven in combinatie met bètablokkers (bij voorkeur niet-selectieve propranolol). De aanvangsdosering is 30 mg / dag methimazol (MMI) eenmaal daags of 300 mg/dag propylthiouracil (PTU) als verdeelde doses om de 8 uur. Als alternatief of aanvullend kunnen bètablokkers worden gebruikt. Hogere doseringen van ATDs worden geassocieerd met frequentere bijwerkingen (3% tot 12%).

langdurige antithyreoïdtherapie is gewoonlijk niet geïndiceerd, met uitzondering van speciale omstandigheden waarin de voordelen en risico ‘ s van langdurige ATD-therapie worden afgewogen tegen het zeer lage risico van definitieve behandeling. Oudere patiënten met gelijktijdige significante comorbiditeit kunnen geschikt zijn voor langdurige ATD-behandeling en dienen, indien deze wordt uitgevoerd, elke 3 maanden te worden gecontroleerd.

Er zijn twee definitieve behandelingsopties beschikbaar voor TMNG en TA: schildklierchirurgie en behandeling met radioactief Jood.

Schildklierchirurgie

De omvang van schildklierchirurgie wordt bepaald door preoperatieve echografie en intraoperatieve morfologische inspectie. Voor patiënten met TA is hemithyroïdectomie meestal voldoende. Voor patiënten met TMNG is bijna-totale of totale thyroïdectomie geïndiceerd.

De voordelen van een operatie (verwijdering van alle nodulair Weefsel, snelle en permanente verdwijning van thyreotoxicose, en bevestigde histologische diagnose) moeten worden afgewogen tegen het risico van anesthesie, ziekenhuisopname en andere risico ‘ s van schildklierchirurgie . De incidentie van postoperatieve hypothyreoïdie hangt ook af van de mate van schildklierresectie. Bij grote kroppen (>80 tot 100 gram) en vooral als er een vermoeden van maligniteit bestaat, is schildklierchirurgie de voorkeursbehandeling.

Hoe moet ik mijn patiënt voorbereiden op een operatie?

patiënten moeten behandeld worden met een ATD (bij voorkeur methimazol) om euthyreoïdie te bereiken voorafgaand aan de operatie. Methimazol moet worden gestaakt op het moment van de operatie. Bètablokkers dienen na een operatie langzaam te worden gestaakt.

Wat is de aanbevolen postoperatieve zorg?

serumcalcium moet worden gemeten om te controleren op mogelijke hypoparathyreoïdie, en indien nodig kan vervanging door oraal calcium en calcitriol worden gegeven. Dit is meestal niet nodig na een hemithyroïdectomie.
Evalueer de patiënt op laryngeale zenuwdisfunctie.
Schildklierhormoonsubstitutie dient gestart te worden na bijna totale of totale thyroidectomie. Bij patiënten die een hemithyroïdectomie ondergaan, dienen serum TSH en vrije T4 8-12 weken na de operatie te worden gecontroleerd en dient schildklierhormoonvervanging alleen te worden gestart indien dat nodig is. Bij patiënten die worden gestart met schildklierhormoonsubstitutie, dienen de TSH-serumwaarden om de paar maanden te worden bepaald tot ze stabiel zijn, en daarna eenmaal of tweemaal per jaar.

radioactief Jood therapie

131I therapie wordt veel gebruikt voor de behandeling van TNMG en TA. Het is zeer effectief om thyrotoxicose uit te roeien en de grootte van de nodulaire struma te verminderen. Het succespercentage van individueel gedoseerde 131I therapie ligt tussen 85-100% bij TA en tot 90% bij tmng. Een gemiddelde vermindering van het schildklier-en/of knobbelvolume van ~40% kan worden verwacht. De voordelen van radioactief jood zijn de eenvoud en, in veel landen, de poliklinische toepasbaarheid.

nadelen zijn onder meer de tijd om euthyreoïdie te bereiken (6 weken tot >3 maanden), gedurende welke tijd de antithyreoïdmedicatie moet worden voortgezet en de schildklierfunctie met tussenpozen van 3-6 weken moet worden gecontroleerd, en de hoge incidentie van hypothyreoïdie na behandeling. Behandeling met radioactief Jood is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en anticonceptie wordt aanbevolen gedurende ten minste 6 maanden na toediening van 131 I therapie. In één enkele dosis dient voldoende straling te worden toegediend. Langdurige follow-up voor de monitoring van hypothyreoïdie is verplicht.

Hoe bereid ik mijn patiënt voor op 131I ablatie?

het gebruik van bètablokkers (ter voorkoming van tachyaritmie na de behandeling) en methimazol moet worden overwogen bij patiënten ouder dan 60 jaar en bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen of ernstige hyperthyreoïdie. Bètablokkade op zich kan voldoende zijn voor jonge en middelbare patiënten.

Wat is de noodzakelijke follow-up na 131 ablatie?

Serumvrije T4 -, T3-en TSH-spiegels moeten 1-2 maanden na behandeling met radioactief Jood worden gecontroleerd. Deze moeten om de 2 maanden worden herhaald tot ze stabiel zijn, daarna jaarlijks.

andere behandelingen

voor sommige patiënten met toxische schildklier knobbeltjes die niet geschikt zijn voor chirurgie of behandeling met radioactief jood, zijn er nieuwe veelbelovende benaderingen, speciaal minimaal invasieve procedures:

percutane ethanol injectie – dit is een relatief ongewone techniek waarbij steriele 95% ethanol wordt geïnjecteerd in de toxische knobbeltjes onder echografie. Een significante afname werd gezien in knobbeltjes <30 ml voor de behandeling. Voordelen zijn onder meer de lage kosten, veiligheid tijdens de zwangerschap en het zeldzame voorkomen van hypothyreoïdie. De belangrijkste nadelen zijn de potentiële noodzaak van veelvoudige injecties en potentiële bijwerkingen, met inbegrip van hematoom, pijn, voorbijgaande koorts, en voorbijgaande dysfonie.

percutane laser ablatie-dit is een nieuwe behandeling modaliteit gedaan onder echografie begeleiding waarbij toxische knobbeltjes worden thermisch ablatie. Mogelijke lymfocytaire infiltratie kan optreden na ablatie en hergroei kan optreden. Het is een minimaal invasieve procedure, en meer studies zijn nodig voordat het wordt geaccepteerd als een alternatieve behandeling.

percutane radiofrequentie thermische ablatie-dit is ook een behandelingsmodaliteit die onder ultrageluid wordt uitgevoerd, waarbij toxische knobbeltjes thermisch worden ableerd met een Blootstellingstijd variërend tussen 5 en 7 minuten, waarbij een maximale temperatuur variabel wordt bereikt tussen 101 en 105°C. Nochtans, is het verschil tussen radiofrequente thermische ablatie en laser ablatie dat de laatste meer dan één sessie en/of de toevoeging van veelvoudige optische vezels voor het behandelen van grote knobbeltjes kan vereisen. De effectiviteit van radiofrequente thermische ablatie lijkt iets beter te zijn dan laser ablatie, en de nadelige effecten iets minder.

Hoe moet ik beslissen tussen de mogelijke definitieve behandelingsopties?

I

voorkeur bij ouderen; patiënten met significante comorbiditeiten; patiënten met voorafgaande operatie of littekenvorming in de voorste nek; patiënten met een kleine struma; en mensen met een gebrek aan toegang tot een high-volume van de schildklier chirurg
Gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap; borstvoeding; het samenleven van de schildklier kanker; patiënten niet in staat om te voldoen aan straling veiligheidsvoorschriften; en vrouwen het plannen van een zwangerschap binnen 4-6 maanden van de behandeling

Schildklier chirurgie

Aanbevolen bij patiënten met tekenen en symptomen van de voorste hals compressie; patiënten met samenleven schildklier nodules waarin sprake is van een risico op maligniteit; patiënten met hyperparathyreoïdie; patiënten met een grote struma (>80 gram) of patiënten met retrosternale of substernale extensie; en patiënten die een snelle correctie van de hyperthyroïdtoestand nodig hebben.
gecontra-indiceerd bij patiënten met significante chirurgische risico’s

Wanneer moet ik overschakelen naar een andere behandelingskeuze?

bij patiënten met ernstige of refractaire hyperthyreoïdie moet een schildklieroperatie worden overwogen. Bij patiënten met lichte hyperthyreoïdie na toediening van 131 I kan het gebruik van methimazol worden overwogen totdat het volledige effect van het radioactief Jood is bereikt.

de noodzaak voor aanvullende behandeling met radioactief Jood is ongeveer 20% bij patiënten met toxische multinodulaire struma. Het risico op hypothyreoïdie is echter 3% na 1 jaar en 64% na 24 jaar, afhankelijk van de behandelingsmodaliteit en de mate van TSH-suppressie op het moment van toediening van radioactief jood, in het bijzonder voor patiënten jonger dan 50 jaar.

Wat is het bewijs?/ Referenties

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. “Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists”. Endocr Pract. vol. 17. 2011. PP. 456-520. (Richtlijnen van de American Thyroid Association en de American Association of Clinical Endocrinologists on the diagnostic and management of thyrotoxicosis.)

Sandrock, d, Olbricht, T, Emrich, D, Benker, G, Reinwein, D. “Long-term follow-up in patients with autonomous thyroid adenoma”. Acta Endocrinol (Copenh). vol. 128. 1993. blz. 51-5. (Hoewel gegevens over progressie van subklinische naar openlijke thyrotoxicose bij patiënten met multinodulaire struma schaars zijn, toont deze studie een incidentie aan van 9% tot 10% van openlijke thyrotoxicose tijdens een follow-up periode van 7 tot 12 jaar.)

Holm, LE, Hall, P, Wiklund, K, Lundell, g, Berg, G. “Cancer risk after jodium-131 therapy for hyperthyreoïdie”. J Natl Cancer Inst. vol. 83. 1991. PP. 1072-7. Franklyn, Ja, Maisonneuve, P, Sheppard, m, Betteridge, J, Boyle, P. “Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyreoïdie: a population-based cohort study”. Lancet. vol. 353. 1999. PP. 2111-5. (Deze op de populatie gebaseerde studies, met meer dan 35.000 patiënten, behandeld met 131 I hebben geen verhoogd risico op schildklierkanker, leukemie of andere maligniteiten, voortplantingsafwijkingen of aangeboren afwijkingen bij de nakomelingen aangetoond.)

Hall, P, Boice, JD, Berg, G, Bjelkengren, g, Ericsson, UB. “Leukemie incidentie na jodium-131 blootstelling”. Lancet. vol. 340. 1992. PP. 1-4. (Dit overzicht vat de incidentie van leukemie na I-131 blootstelling.)

Kang, AS, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. “Current treatment of nodular struma with hyperthyreoïdie( Plummer ’s disease): surgery versus radioiodine”. Chirurgie. vol. 132. 2002. pp. 916-23. (Deze studie toont aan dat chirurgie versus radioactief Jood bij patiënten met de ziekte van Plummer zijn zowel veilige en effectieve procedures, maar chirurgie is in staat om nek struma symptomen sneller en definitief te verminderen.)

Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. “Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study”. Lancet. vol. 358. 2001. pp. 861-5. (De auteurs beschrijven een verhoogd cardiovasculair sterftecijfer bij patiënten met lage serum TSH-spiegels in deze 10-jarige cohortstudie in het Verenigd Koninkrijk.)

Faggiano, a, Ramundo, V, Assanti, AP, Fonderico, F, Macchia, PE. “Thyroid Nodules Treated with Percutaneous Radiofrequency Thermal Ablation: A Comparative Study”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 97. 2012. pp. 4439-4445. (Een van de nieuwe benaderingen opties voor de behandeling van giftige knobbeltjes. De auteurs beschrijven niet alleen een significante afname van het knobbelvolume, maar ook als verbetering van de schildklierhormoonspiegels.)

aanvullende referenties

Baek, JH, Lee, JH, Valcavi, R, Pacella, CM, Rhim, H. “Thermal ablation for benigne thyroid nodules: radiofrequentie and laser”. Koreaanse J Radiol. vol. 12. 2011. PP. 525-540.

Berghout, a, Wiersinga, WM, Smits, NJ, Touber, JL. “Interrelationships between age, thyroid volume, thyroid nodularity, and thyroid function in patients with sporadic nontoxic struiter”. Am J Med. vol. 89. 1990. PP. 602-8.

Bogazzi, F, Miccoli, P, Berti, P, Cosci, C, Brogioni, S. “preparaat met iopaanzuur reguleert snel thyrotoxicose bij patiënten met amiodaron-geïnduceerde thyrotoxicose vóór thyroidectomie”. Chirurgie. vol. 132. 2002. blz. 1114-7.

Brix, TH, Hansen, PS, Kyvik, KO, Hegedus, L. “Cigarette smoking and risk of clinical overt thyroid disease: a population-based twin case-control study”. Arch Stagiair Med. vol. 160. 2000. 661-6.

Cakir, B, Gul, K, Ugras, S, Ersoy, R, Topaloglu, O. “Percutaneous laser ablation of an autonomous thyroid nodule: effects on nodule size and histopathology of the nodule 2 years after the procedure”. Schildklier. vol. 18. 2008. PP. 803-805. Ferrari, C, Reschini, E, Paracchi, A. “Treatment of the autonomous thyroid nodule: a review”. J Endocrinol. vol. 135. 1996. PP. 383-390. Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, m, Betteridge, J, Boyle, P. “Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyreoïdie: a population-based cohort study”. Lancet. vol. 353. 1999. PP. 2111-5.

Gemsenjager, E. “”. Schweiz Med Wochenschr. vol. 122. 1992. blz. 687-92.

Hegedus, L, Bonnema, SJ, Bennedbaek, FN. “Management of simple nodular struiter: current status and future perspectives”. Endocr Rev.vol. 24. 2003. PP. 102-32.

Hermus, AR, Huysmans, DA. “Treatment of benigne nodular thyroid disease”. N Engl J Med. vol. 338. 1998. PP. 1438-47.

Holm, LE, Lundell, G, Israelsson, A, Dahlqvist, I. “Incidence of hypothyreoïdie occurring long after iodine-131 therapy for hyperthyreoïdie”. J Nucl Med. vol. 23. 1982. PP. 103-7.

Knudsen, N, Bulow, I, Laurberg, P, Ovesen, L, Perrild, H. “pariteit wordt geassocieerd met verhoogd schildkliervolume uitsluitend onder rokers in een gebied met matige tot lichte jodiumdeficiëntie”. J Endocrinol. vol. 146. 2002. PP. 39-43. Krohn, K, Führer, D, Bayer, Y, Eszlinger, M, Brauer, V. “Molecular pathogenesis of euthyroid and toxic multinodular struiter”. Endocr Rev.vol. 26. 2005. PP. 504-24.

Miehle, K, Paschke, R. “Therapie van hyperthyreoïdie”. Exp Clin Endocrinol Diabetes. vol. 111. 2003. PP. 305-18. Nygaard, B, Hegedus, L, Nielsen, KG, Ulriksen, P, Hansen, JM. “Long-term effect of radioactive jodium on thyroid function and size in patients with solitary autonomously functioning toxic thyroid nodules”. Clin Endocrinol (Oxf). vol. 50. 1999. pp. 197-202. Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. “Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study”. Lancet. vol. 358. 2001. pp. 861-5.

Paschke, R, Ludgate, M. “The thyrotropin receptor in thyroid diseases”. N Engl J Med. vol. 337. 1997. PP. 1675-81.

Reiners, C, Schneider, P. “Radioiodine therapy of thyroid autonomy”. Eur J Nucl Med Mol Imaging. vol. 29. 2002. pp. S471-S478.

Reinwein, D, Benker, G, Konig, MP, Pinchera, A, Schatz, H. “The different types of hyperthyroidism in Europe. Resultaten van een prospectieve enquête bij 924 patiënten”. J Endocrinol Invest. vol. 11. 1988. pp. 193-200.

Scanelli, G.””. Recente Prog Med. vol. 93. 2002. PP. 100-3.

Sung, JY, Baek, JH, Jung, SL, Kim, JH, Kim, KS. “Radiofrequency ablation for autonomously functioning thyroid nodules: a multicenter study”. Schildklier. vol. 25. 2015. blz. 112-7.

Tavares, AB, Paula, SK, Vaisman, M, Teixeira, PF. “Amiodaron and thyrotoxicosis: case reports”. Arq Bras Cardiol. vol. 95. 2010. pp. e122-e124.

Thomusch, O, Machens, A, Sekulla, C, Ukkat, J, Lippert, H. “Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benigne struiter surgery: prospective multicenter study in Germany”. World J sur. vol. 24. 2000. PP. 1335-41.

Toft, AD. “Klinische praktijk. Subklinische hyperthyreoïdie”. N Engl J Med. vol.345. 2001. PP. 512-6. Trivalle, C, Doucet, J, Chassagne, P, Landrin, I, Kadri, N. “Differences in the signs and symptoms of hyperthyreoïdie in older and younger patients”. J Am Geriatr Soc. vol.44. 1996. PP. 50-3.

Vaisman, m, Reis, FAA, Vilar, L. “Manuscrieio do Bócio Uni-e Multinodular Toxic”. 2006. PP. 304-11.