Toxischer Knotenstruma

Sind Sie sicher, dass der Patient toxische Schilddrüsenknoten hat?

Anzeichen und Symptome

Die Anzeichen und Symptome eines toxischen multinodulären Kropfes (TMNG) oder eines toxischen Adenoms (TA) hängen vom Alter des Patienten ab. Bei Patienten über 50 sind häufige Befunde Nervosität, Hitzeunverträglichkeit, Herzklopfen, Schlaflosigkeit, Angstzustände, vermehrtes Schwitzen, Gewichtsverlust trotz gesteigertem Appetit, Kropf oder Entstellung des Halses, Vorhofflimmern, Tremor der feinen Extremitäten, Muskelschwäche und Unverträglichkeit eines engen Kragens. Bei Patienten über 70 sind Tachyarrhythmien, Vorhofflimmern und Anorexie häufiger.

Wichtige Laborergebnisse

Thyreotoxikose: Unterdrücktes Serum-Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) und erhöhte Serum-Gesamt- und freie Trijodthyronin (T3) und insgesamt freies Thyroxin (FT4)
T3-Toxikose: Unterdrückte Serum-TSH und erhöhte T3-Spiegel
Subklinische Thyreotoxikose (häufig bei älteren Patienten mit TMNG): Niedrige oder unterdrückte Serum-TSH- und normale Gesamt- und freie T3- sowie Gesamt- und freie T4-Spiegel

Bildgebung

Nackenultraschall zeigt einen oder mehrere Knoten. Die Szintigraphie bestätigt eine erhöhte Radionuklidaufnahme in den Knoten bei gleichzeitiger a verminderte Aufnahme in das umgebende extranodulare Schilddrüsengewebe.

Was könnte der Patient sonst noch haben?

Die Hauptdifferentialdiagnose ist die Basedow-Krankheit. Dies sollte vom TMNG und TA durch das Vorhandensein von Ophthalmopathie oder Serum-Schilddrüsenrezeptor-blockierenden Antikörpern (TRAb) und Anti-Peroxidase-Antikörpern (TPO) und selten durch prätibiale Myxödeme unterschieden werden. Die Szintigraphie zeigt eine diffuse Schilddrüsenaufnahme von 123I bei Morbus Basedow. Die Assoziation von Morbus Basedow mit Knötchen ist in Gebieten mit Borderline-Jodmangel häufig.Ein heißer Knoten in einer Basedow-Schilddrüse ist eine seltene Erkrankung, die als Marine-Lenhart-Syndrom bezeichnet wird. Kalte Schilddrüsenknoten, die durch eine verminderte szintigraphische Aufnahme gekennzeichnet sind, können mit TMNG oder TA oder seltener mit Morbus Basedow assoziiert sein und bösartig sein. Differenzierter Schilddrüsenkrebs, der sich als heißer Knoten präsentiert, ist sehr selten.

Einige Differentialdiagnosen sind andere, weniger häufige Ursachen für Thyreotoxikose:

Hashimoto-Thyreoiditis

Subakute Thyreoiditis

Schmerzlose Thyreoiditis

Bestimmte Medikamente (Amiodaron, Interferon-alpha, Lithium)

Struma ovarii

Choriokarzinom

Während des ersten Schwangerschaftstrimesters wird der Serum-TSH-Spiegel häufig aufgrund hoher Beta-hCG-Spiegel, die an den TSH-Rezeptor binden, unterdrückt. Beta-hCG regt die Schilddrüse an, etwas mehr T4 und T3 zu synthetisieren und abzusondern, die notwendig sind, um den Fötus während des ersten Trimesters mit Schilddrüsenhormon zu versorgen.

Wichtige Labor- und Bildgebungstests

Niedrige / niedrige Serum-TSH-Konzentrationen mit erhöhten Serum-Gesamt- und freien T3- und T4-Spiegeln. Abhängig von der autonomen Zellmasse kann jedoch eine T3-Toxikose oder subklinische Thyreotoxikose gefunden werden.
Vorhandensein von tastbaren oder sonographischen Knoten.
Erhöhte Radionuklidaufnahme in den Knoten bei gleichzeitiger verminderter Aufnahme im umgebenden extranodulären Schilddrüsengewebe. Die am häufigsten verwendeten Isotope sind 99mTc und 123I. Die Knötchen werden entweder als „kalt“, „heiß“ oder „heiß“ klassifiziert, je nachdem, ob sie eine verminderte, normale oder erhöhte Aufnahme in der Szintigraphie aufweisen.

Besondere Hinweise:

Bei Verdacht auf Jodüberschuss kann die Jodausscheidung im Urin gemessen werden.

Ultraschall ist die bildgebende Methode der Wahl. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) werden nicht routinemäßig durchgeführt.

Andere Tests, die sich diagnostisch als hilfreich erweisen können

Herzuntersuchung: Insbesondere bei älteren Patienten kann eine Echokardiogramm-, Elektrokardiogramm- und Holter-Überwachung erforderlich sein, da das Risiko eines asymptomatischen Vorhofflimmerns besteht.

Knochendichtemessung: Dies ist angezeigt, wenn der Patient eine lange Vorgeschichte von Thyreotoxikose oder anderen Risikofaktoren für Osteoporose hat, wie bei peri- und postmenopausalen Frauen.

Molekulare Analyse auf Keimbahn-TSH-R-Mutationen: Eine Keimbahnmutation im Gen, das für den TSH-Rezeptor kodiert, kann sporadische oder familiäre nichtautoimmune Hyperthyreose verursachen. Diese Tests können bei Patienten mit rezidivierender und / oder familiärer nichtautoimmuner Hyperthyreose durchgeführt werden. Sie bieten die Möglichkeit zum Familienscreening, zur präklinischen Diagnose, zur ablativen Behandlung und zur genetischen Beratung.

Management und Behandlung der Krankheit

Wer sollte behandelt werden?

Alle Patienten mit offener Thyreotoxikose.
Patienten mit subklinischer Thyreotoxikose und einem solitären heißen Schilddrüsenknoten sollten behandelt werden, da die meisten heißen Knoten mit subklinischer Hyperthyreose zu einer offenen Hyperthyreose fortschreiten.

Thyreostatika (ATDs)

Dies ist die Erstlinienbehandlung bei allen Patienten mit offener Thyreotoxikose. Eine ATD kann normalerweise in Kombination mit Betablockern (vorzugsweise nicht selektivem Propranolol) verabreicht werden. Die Anfangsdosis beträgt 30 mg / Tag Methimazol (MMI) einmal täglich oder 300 mg / Tag Propylthiouracil (PTU) als aufgeteilte Dosen alle 8 Stunden. Alternativ oder zusätzlich können Betablocker eingesetzt werden. Höhere Dosierungen von ATDs sind mit häufigeren Nebenwirkungen verbunden (3% bis 12%).

Eine langfristige Thyreostatika-Therapie ist normalerweise nicht indiziert, mit Ausnahme besonderer Umstände, unter denen der Nutzen und die Risiken einer langfristigen ATD-Therapie gegen das sehr geringe Risiko einer endgültigen Behandlung abgewogen werden. Ältere Patienten mit gleichzeitiger signifikanter Komorbidität können für eine langfristige ATD-Therapie geeignet sein und sollten, falls durchgeführt, alle 3 Monate überwacht werden.

Es gibt zwei definitive Behandlungsmöglichkeiten für TMNG und TA: Schilddrüsenchirurgie und Radiojod-Behandlung.

Schilddrüsenoperation

Das Ausmaß der Schilddrüsenoperation wird durch präoperativen Ultraschall und intraoperative morphologische Untersuchung bestimmt. Bei Patienten mit TA ist eine Hemithyreoidektomie normalerweise ausreichend. Bei Patienten mit TMNG ist eine nahezu totale oder totale Thyreoidektomie indiziert.

Die Vorteile einer Operation (Entfernung des gesamten Knotengewebes, schnelle und dauerhafte Auflösung der Thyreotoxikose und bestätigte histologische Diagnose) sollten gegen das Risiko einer Anästhesie, eines Krankenhausaufenthalts und anderer Risiken einer Schilddrüsenoperation abgewogen werden . Die Inzidenz einer postoperativen Hypothyreose hängt auch vom Ausmaß der Schilddrüsenresektion ab. Bei großen Strumen (>80 bis 100 Gramm) und insbesondere bei Verdacht auf Malignität ist eine Schilddrüsenoperation die Behandlung der Wahl.

Wie bereite ich meinen Patienten auf die Operation vor?

Patienten sollten vor der Operation mit einem ATD (vorzugsweise Methimazol) behandelt werden, um eine Euthyreose zu erreichen. Methimazol sollte zum Zeitpunkt der Operation abgesetzt werden. Betablocker sollten nach der Operation langsam abgesetzt werden.

Was ist die empfohlene postoperative Versorgung?

Serumcalcium sollte gemessen werden, um einen möglichen Hypoparathyreoidismus zu überwachen, und bei Bedarf kann ein Ersatz durch orales Calcium und Calcitriol verabreicht werden. Dies ist in der Regel nach einer Hemithyreoidektomie nicht erforderlich.
Bewerten Sie den Patienten auf Funktionsstörungen des Kehlkopfnervs.
Der Schilddrüsenhormonersatz sollte nach nahezu totalen oder totalen Thyreoidektomien eingeleitet werden. Bei Patienten, die sich einer Hemithyreoidektomie unterziehen, sollten Serum-TSH und freies T4 8-12 Wochen nach der Operation überprüft und ein Schilddrüsenhormonersatz nur bei Bedarf eingeleitet werden. Bei Patienten, die mit einer Schilddrüsenhormonersatztherapie begonnen haben, sollten Serum-TSH-Messungen alle paar Monate durchgeführt werden, bis sie stabil sind, danach ein- oder zweimal jährlich.

Radiojodtherapie

Die 131I-Therapie wird häufig zur Behandlung von TNMG und TA eingesetzt. Es ist sehr effektiv, Thyreotoxikose auszurotten und die Größe des Knotenstrumas zu reduzieren. Es wurde berichtet, dass die Erfolgsrate einer individuell dosierten 131I-Therapie zwischen 85-100% bei TA und bis zu 90% bei TMNG liegt. Eine durchschnittliche Schilddrüsen- und / oder Knötchenvolumenreduktion von ~ 40% kann erwartet werden. Vorteile von Radiojod sind seine Einfachheit und in vielen Ländern seine ambulante Anwendbarkeit.

Zu den Nachteilen zählen die Zeit bis zum Erreichen der Euthyreose (6 Wochen bis >3 Monate), in der die Antithyreose-Therapie fortgesetzt und die Schilddrüsenfunktion in Intervallen von 3-6 Wochen überwacht werden muss, sowie die hohe Inzidenz von Hypothyreose nach der Behandlung. Die Radiojod-Behandlung ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, und die Empfängnisverhütung wird für mindestens 6 Monate nach Erhalt der 131I-Therapie empfohlen. Ausreichende Strahlung sollte in einer Einzeldosis verabreicht werden. Eine langfristige Nachsorge zur Überwachung der Hypothyreose ist obligatorisch.

Wie bereite ich meinen Patienten auf die 131I-Ablation vor?

Die Anwendung von Betablockern (zur Vorbeugung von Tachyarrhythmien nach der Behandlung) und Methimazol sollte bei Patienten über 60 Jahren und bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder schwerer Hyperthyreose in Betracht gezogen werden. Beta-Blockade allein kann für junge und mittlere Patienten ausreichend sein.

Was ist das notwendige Follow-up nach der 131I-Ablation?

Die serumfreien T4-, T3- und TSH-Spiegel sollten 1-2 Monate nach der Radiojod-Therapie überprüft werden. Diese sollten alle 2 Monate wiederholt werden, bis sie stabil sind, danach jährlich.

Andere Behandlungen

Für einige Patienten mit toxischen Schilddrüsenknoten, die nicht für eine Operation oder eine Radiojodtherapie geeignet sind, gibt es neue vielversprechende Ansätze, insbesondere minimalinvasive Verfahren:

Perkutane Ethanolinjektion – Dies ist eine relativ seltene Technik, bei der steriles 95% iges Ethanol unter Ultraschallführung in den toxischen Knoten injiziert wird. Eine signifikante Reduktion wurde bei Knötchen <30 ml vor der Behandlung beobachtet. Zu den Vorteilen zählen niedrige Kosten, Sicherheit während der Schwangerschaft und das seltene Auftreten von Hypothyreose. Die Hauptnachteile sind die mögliche Notwendigkeit mehrerer Injektionen und mögliche Nebenwirkungen, einschließlich Hämatome, Schmerzen, vorübergehendes Fieber und vorübergehende Dysphonie.Perkutane Laserablation – Dies ist eine neue Behandlungsmethode unter Ultraschallführung, bei der toxische Knötchen thermisch abgetragen werden. Eine mögliche lymphozytäre Infiltration kann nach der Ablation auftreten und es kann zu einem Nachwachsen kommen. Es ist ein minimalinvasives Verfahren, und es sind weitere Studien erforderlich, bevor es als alternative Behandlung akzeptiert wird.Perkutane Radiofrequenz-Wärmeablation – Dies ist auch eine Behandlungsmethode unter Ultraschallführung, bei der toxische Knötchen mit einer Expositionszeitvariablen zwischen 5 und 7 Minuten thermisch abgetragen werden und eine maximale Temperaturvariable zwischen 101 und 105 ° C erreichen. Der Unterschied zwischen Radiofrequenz-Wärmeablation und Laserablation besteht jedoch darin, dass letztere mehr als eine Sitzung und / oder das Einführen mehrerer optischer Fasern zur Behandlung großer Knötchen erfordern kann. Die Wirksamkeit der Hochfrequenz-Wärmeablation scheint der Laserablation etwas überlegen zu sein, und die nachteiligen Wirkungen sind etwas geringer.

Wie soll ich mich zwischen den möglichen endgültigen Behandlungsoptionen entscheiden?

I

Bevorzugt bei älteren Patienten; Patienten mit signifikanten Komorbiditäten; Patienten mit vorheriger Operation oder Narbenbildung im vorderen Hals; patienten mit einem kleinen Kropf; und diejenigen, die keinen Zugang zu einem hochvolumigen Schilddrüsenchirurgen haben
Kontraindiziert in der Schwangerschaft; Stillzeit; koexistierender Schilddrüsenkrebs; Patienten, die die Strahlensicherheitsrichtlinien nicht einhalten können; und Frauen, die eine Schwangerschaft innerhalb von 4-6 Monaten nach der Behandlung planen

Schilddrüsenchirurgie

Bevorzugt bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Kompression des vorderen Halses; Patienten mit koexistierenden Schilddrüsenknoten, bei denen das Risiko einer malignität; Patienten mit Hyperparathyreoidismus; patienten mit einem großen Kropf (>80 Gramm) oder solche mit retrosternaler oder substernaler Extension; und Patienten, die eine schnelle Korrektur des Hyperthyreoidzustands erfordern.
Kontraindiziert bei Patienten mit erheblichen chirurgischen Risiken

Wann sollte ich meine Behandlungswahl ändern?

Bei Patienten mit schwerer oder refraktärer Hyperthyreose sollte eine Schilddrüsenoperation in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit leichter Hyperthyreose nach Verabreichung von 131I kann die Anwendung von Methimazol in Betracht gezogen werden, bis die volle Wirkung des Radiojods erreicht ist.

Der Bedarf an zusätzlicher Radiojod-Therapie beträgt bei Patienten mit toxischem multinodulärem Kropf etwa 20%. Das Risiko einer Hypothyreose beträgt jedoch 3% nach 1 Jahr und 64% nach 24 Jahren, abhängig von der Behandlungsmodalität und dem Grad der TSH-Unterdrückung zum Zeitpunkt der Radiojod-Verabreichung, insbesondere bei Patienten unter 50 Jahren.

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