er du sikker på, at patienten har giftige skjoldbruskkirtler?
tegn og symptomer
tegn og symptomer på toksisk multinodulær struma (TMNG) eller toksisk adenom (TA) afhænger af patientens alder. Hos patienter over 50 år er almindelige fund nervøsitet, varmeintolerance, hjertebanken, søvnløshed, angst, øget svedtendens, vægttab på trods af øget appetit, struma eller vansiring af nakken, atrieflimren, fin ekstremitet tremor, muskelsvaghed og intolerance af en stram krave. Hos patienter over 70 år er takyarytmier, atrieflimren og anoreksi mere almindelige.
vigtige laboratoriefund
-
thyrotoksikose: undertrykt serum thyroidstimulerende hormon (TSH) og forhøjet serum total og fri triiodothyronin (T3) og total fri thyroksin (FT4) niveauer
-
T3 toksikose: undertrykt serum TSH og forhøjede T3 niveauer
-
subklinisk thyrotoksikose (almindeligvis observeret hos ældre patienter med TMNG): Lavt eller undertrykt serum TSH og normal total og fri T3 og total og fri T4 niveauer
billeddannelse
hals ultralyd afslører en eller flere knuder. Scintigrafi vil bekræfte øget radionuklidoptagelse i knuderne samtidig med en nedsat optagelse i det omgivende ekstranodulære skjoldbruskkirtelvæv.
hvad kan patienten ellers have?
den vigtigste differentielle diagnose er Graves’ sygdom. Dette bør differentieres fra tmng og TA ved tilstedeværelse af oftalmopati eller serum thyroideareceptorblokerende antistoffer (TRAb) og anti-peroksidase (TPO) antistoffer og sjældent prætibialt myksødem. Scintigrafi viser en diffus skjoldbruskkirteloptagelse af 123i i Graves’ sygdom. Forbindelsen af Graves sygdom med knuder er almindelig i områder med borderline jodmangel.
en varm knude i en Graves sygdom skjoldbruskkirtlen er en sjælden tilstand kaldet Marine-Lenhart syndrom. Kolde skjoldbruskkirtelknudler, der er kendetegnet ved nedsat scintigrafisk optagelse, kan være forbundet med TMNG eller TA eller mindre hyppigt Graves sygdom og kan være ondartede. Differentieret skjoldbruskkirtelkræft, der præsenteres som en varm knude, er meget sjælden.
nogle differentielle diagnoser er andre, mindre hyppige årsager til thyrotoksikose:
Hashimotos thyroiditis
subakut thyroiditis
smertefri thyroiditis
visse lægemidler (amiodaron, interferon-alfa, lithium)
Struma ovarii
choriocarcinom
under graviditetens første trimester undertrykkes serum-TSH-niveauet ofte på grund af høje beta-hCG-niveauer, der binder til TSH-receptoren. Beta-hCG stimulerer skjoldbruskkirtlen til at syntetisere og udskille lidt mere T4 og T3, der er nødvendige for at forsyne fosteret med skjoldbruskkirtelhormon i første trimester.
vigtige laboratorie-og billeddannelsestests
-
lave / undertrykte TSH-serumkoncentrationer med forhøjede serumtal og frie T3-og T4-niveauer. Afhængig af den autonome cellemasse kan der imidlertid findes T3-toksikose eller subklinisk thyrotoksikose.
-
tilstedeværelse af palpable eller sonografiske knuder.
-
øget optagelse af radionuklid i knuderne samtidig med nedsat optagelse i det omgivende ekstranodulære thyreoideavæv. De mest anvendte isotoper er 99mTc og 123i. Knuderne klassificeres som enten “kolde”, “fungerende” eller “varme” afhængigt af om de viser henholdsvis nedsat, normal eller øget optagelse på scintigrafi.
særlige overvejelser:
urinudskillelse af jod kan måles i tilfælde af mistanke om jodoverskud.
ultralyd er den valgte billeddannelsesmetode. Computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) udføres ikke rutinemæssigt.
andre tests, der kan vise sig nyttige diagnostisk
hjertevurdering: Ekkokardiogram, elektrokardiogram og Holter-overvågning kan være nødvendig, især for ældre patienter, på grund af risikoen for asymptomatisk atrieflimren.
Knogledensitometri: dette indikeres, hvis patienten har en lang historie med thyrotoksikose eller andre risikofaktorer for osteoporose, såsom hos peri – og postmenopausale kvinder.
molekylær analyse for kimlinjetsh-r-mutationer: en kimlinjemutation i genet, der koder for TSH-receptoren, kan forårsage sporadisk eller familiær nonautoimmun hyperthyreoidisme. Disse tests kan opnås hos patienter med recidiverende og/eller familiær nonautoimmun hyperthyreoidisme. De giver mulighed for familiescreening, præklinisk diagnose, ablativ behandling og genetisk rådgivning.
håndtering og behandling af sygdommen
hvem skal behandles?
-
alle patienter med åbenlys thyrotoksikose.
-
patienter med subklinisk thyrotoksikose og en ensom varm skjoldbruskkirtelknude skal behandles, da de fleste varme knuder med subklinisk hyperthyreoidisme vil udvikle sig til åben hyperthyreoidisme.
Antithyroid-lægemidler (Atds)
disse er førstelinjebehandling hos alle patienter med åbenlys thyrotoksikose. En ATD kan normalt gives i kombination med beta-blokerende lægemidler (fortrinsvis ikke-selektivt propranolol). Den indledende dosis er 30 mg/dag propylthiouracil (PTU) en gang dagligt eller 300 mg/dag propylthiouracil (PTU) som opdelte doser hver 8.time. Alternativt eller derudover kan beta-blokerende lægemidler anvendes. Højere doser af ATD ‘ er er forbundet med hyppigere bivirkninger (3% til 12%).
langvarig antithyroid-lægemiddelbehandling er normalt ikke indiceret, med undtagelse af særlige omstændigheder, Hvor fordele og risici ved langvarig atd-behandling vejes mod den meget lave risiko for endelig behandling. Ældre patienter med samtidig signifikant comorbiditet kan være egnede til langvarig ATD-behandling og bør, hvis de udføres, overvåges hver 3.måned.
der er to endelige behandlingsmuligheder til rådighed for TMNG og TA: thyroidkirurgi og radioiodinbehandling.
Skjoldbruskkirtelkirurgi
omfanget af skjoldbruskkirtelkirurgi bestemmes ved præoperativ ultralyd og intraoperativ morfologisk inspektion. For patienter med TA er hemithyroidektomi normalt tilstrækkelig. For patienter med TMNG er næsten total eller total thyroidektomi indikeret.
fordelene ved kirurgi (fjernelse af alt nodulært væv, hurtig og permanent opløsning af thyrotoksikose og bekræftet histologisk diagnose) bør afvejes mod risikoen for anæstesi, indlæggelse og andre risici ved skjoldbruskkirtelkirurgi . Forekomsten af postoperativ hypothyroidisme afhænger også af omfanget af skjoldbruskkirtelresektion. Med store struma (>80 til 100 gram) og især hvis der er mistanke om malignitet, er skjoldbruskkirtelkirurgi den valgte behandling.
hvordan skal jeg forberede min patient til operation?
patienter bør behandles med ATD (fortrinsvis euthyroidisme) før operationen. Seponeres på operationstidspunktet. Betablokkere bør langsomt seponeres efter operationen.
Hvad er den anbefalede postoperative pleje?
-
serumcalcium skal måles for at monitorere for potentiel hypoparathyroidisme, og om nødvendigt kan der gives erstatning med oral calcium og calcitriol. Dette er normalt ikke nødvendigt efter en hemithyroidektomi.
-
Evaluer patienten for laryngeal nervedysfunktion.
-
udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon bør initieres efter næsten total eller total thyroidektomi. Hos patienter, der gennemgår en hemithyroidektomi, bør serum TSH og fri T4 kontrolleres 8-12 uger efter operationen, og udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon initieres kun, hvis det er nødvendigt. Hos patienter, der er startet med udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon, skal serum-TSH-målinger opnås hvert par måneder, indtil de er stabile, derefter en eller to gange årligt derefter.
Radiojodterapi
131I-terapi anvendes i vid udstrækning til behandling af TNMG og TA. Det er yderst effektivt at udrydde thyrotoksikose og for at reducere størrelsen af den nodulære goiter. Succesraten for individuelt doseret 131I-behandling er rapporteret at ligge mellem 85-100% i TA og op til 90% i TMNG. En gennemsnitlig reduktion af skjoldbruskkirtlen og / eller knudevolumen på ~40% kan forventes. Fordele ved radioiodin er dens enkelhed og i mange lande dens ambulant-baserede anvendelighed.
ulemper inkluderer tiden til at opnå euthyreoidisme (6 uger til >3 måneder), i hvilket tidsrum antithyroid-lægemiddelbehandling skal fortsættes og skjoldbruskkirtelfunktion overvåges med 3-6 ugers intervaller og den høje forekomst af hypothyreoidisme efter behandling. Radioiodinbehandling er kontraindiceret under graviditet, og prævention anbefales i mindst 6 måneder efter modtagelse af 131I-behandling. Tilstrækkelig stråling skal indgives i en enkelt dosis. Langsigtet opfølgning på overvågning af hypothyroidisme er obligatorisk.
Hvordan forbereder jeg min patient til 131I ablation?
anvendelse af betablokkere (for at forhindre takyarytmi efter behandling) og methim bør overvejes hos patienter over 60 år og hos patienter med hjerte-kar-sygdom eller svær hyperthyreoidisme. Beta-blokade i sig selv kan være tilstrækkelig for unge og middelaldrende patienter.
Hvad er den nødvendige opfølgning efter 131I ablation?
Serumfrie T4 -, T3-og TSH-niveauer bør kontrolleres 1-2 måneder efter radioiodinbehandling. Disse skal gentages hver 2. måned, indtil de er stabile, derefter årligt derefter.
andre behandlinger
for nogle patienter med giftige skjoldbruskkirtelknuder, der ikke er egnede til kirurgi eller radioiodinbehandling, er der nye lovende tilgange, specielle minimalt invasive procedurer:
perkutan ethanolinjektion – dette er en relativt usædvanlig teknik, hvor steril 95% ethanol injiceres i den giftige knude under ultralydsvejledning. En signifikant reduktion er set i knuder < 30 ml før behandling. Fordele omfatter dets lave omkostninger, sikkerhed under graviditet og den sjældne forekomst af hypothyroidisme. De største ulemper er den potentielle nødvendighed af flere injektioner og potentielle bivirkninger, herunder hæmatom, smerte, forbigående feber og forbigående dysfoni.
perkutan laserablation – dette er en ny behandlingsmodalitet udført under ultralydsvejledning, hvor giftige knuder er termisk ablateret. Mulig lymfocytisk infiltration kan forekomme efter ablation, og genvækst kan forekomme. Det er en minimalt invasiv procedure, og flere undersøgelser er nødvendige, før det accepteres som en alternativ behandling.
perkutan radiofrekvens termisk ablation – dette er også en behandlingsmodalitet udført under ultralydsvejledning, hvor giftige knuder termisk ablateres med en eksponeringstidsvariabel mellem 5 og 7 minutter og når en maksimal temperaturvariabel mellem 101 og 105 liter C. Forskellen mellem radiofrekvens termisk ablation og laserablation er imidlertid, at den sidste kan kræve mere end en session og/eller indsættelse af flere optiske fibre til behandling af store knuder. Effektiviteten af radiofrekvens termisk ablation synes at være lidt bedre end laserablation, og de negative virkninger noget færre.
hvordan skal jeg vælge mellem de mulige endelige behandlingsmuligheder?
I
-
foretrukket hos ældre; patienter med signifikante comorbiditeter; patienter med tidligere operation eller ardannelse i den forreste hals; patienter med en lille struma; og dem med manglende adgang til en skjoldbruskkirtelkirurg med højt volumen
-
kontraindiceret under graviditet; amning; sameksisterende skjoldbruskkirtelkræft; patienter, der ikke er i stand til at overholde retningslinjerne for strålingssikkerhed; og kvinder, der planlægger en graviditet inden for 4-6 måneder efter behandlingen
Skjoldbruskkirtelkirurgi
-
foretrækkes hos patienter med tegn og symptomer på anterior nakkekompression; patienter med sameksisterende skjoldbruskkirtelknuder, hvor der er risiko for malignitet; patienter med hyperparathyroidisme; patienter med en stor struma (>80 gram) eller dem med retrosternal eller substernal forlængelse; og patienter, der kræver hurtig korrektion af hyperthyroid-tilstanden.
-
kontraindiceret hos patienter, hvor der er betydelige kirurgiske risici
Hvornår skal jeg skifte mit behandlingsvalg?
hos patienter med svær eller ildfast hyperthyreoidisme bør skjoldbruskkirtelkirurgi overvejes. Hos patienter med mild hyperthyreoidisme efter administration af 131I kan brugen af radioiodin overvejes, indtil den fulde effekt af radioiodinet er opnået.20% hos patienter med toksisk multinodulær goiter. Imidlertid er risikoen for hypothyreoidisme 3% efter 1 år og 64% efter 24 år afhængigt af behandlingsmodaliteten og graden af TSH-undertrykkelse på tidspunktet for administration af radioiodin, især for patienter under 50 år.
Hvad er beviset?/ Referencer
Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. “Hyperthyroidisme og andre årsager til thyrotoksikose: ledelsesretningslinjer fra American Thyroid Association og American Association of Clinical Endocrinologists”. Endocr Pract. vol. 17. 2011. s. 456-520. (Retningslinjer fra American Thyroid Association og American Association of Clinical Endocrinologists om diagnose og håndtering af thyrotoksikose.)
Sandrock, D, Olbricht, T, Emrich, D, Benker, G, Reinvein, D. “langsigtet opfølgning hos patienter med autonom skjoldbruskkirteladenom”. Acta Endocrinol (Copenh). vol. 128. 1993. s. 51-5. (Selvom data om progression fra subklinisk til åbenlys thyrotoksikose hos patienter med multinodulær struma er knappe, viser denne undersøgelse en forekomst på 9% til 10% af åbenlys thyrotoksikose i en opfølgningsperiode på 7 til 12 år.)
Holm, LE, Hall, P, Viklund, K, Lundell, G, Berg, G. “kræftrisiko efter jod-131 terapi til hypertyreose”. J Natl Kræft Inst. vol. 83. 1991. s. 1072-7.
Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. “Kræftforekomst og dødelighed efter radioiodinbehandling for hyperthyreoidisme: en populationsbaseret kohortestudie”. Lancet. vol. 353. 1999. s. 2111-5. (Disse populationsbaserede undersøgelser, der omfatter mere end 35.000 patienter, behandlet med 131I, har ikke vist nogen øget risiko for kræft i skjoldbruskkirtlen, leukæmi eller andre maligniteter, reproduktive abnormiteter eller medfødte defekter hos afkom.)
Hall, P, Boice, JD, Berg, G, Bjelkengren, G, Ericsson, UB. “Leukæmiincidens efter eksponering for jod – 131”. Lancet. vol. 340. 1992. s. 1-4. (Denne gennemgang opsummerer forekomsten af leukæmi efter i-131 eksponering.)
Kang, as, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. “Nuværende behandling af nodular goiter med hypertyreose (Plummer ‘s disease): kirurgi versus radiojod”. Kirurgi. vol. 132. 2002. s. 916-23. (Denne undersøgelse viser, at kirurgi versus radiojod hos patienter med Plummer ‘ s sygdom er både sikre og effektive procedurer, men kirurgi er i stand til at reducere hals goiter symptomer hurtigere og definitivt.)
Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. “Forudsigelse af al årsag og kardiovaskulær dødelighed hos ældre fra en lavt serum thyrotropin resultat: en 10-årig kohortestudie”. Lancet. vol. 358. 2001. s. 861-5. (Forfatterne beskriver en øget kardiovaskulær dødelighed hos patienter med lave serum TSH-niveauer i denne 10-årige kohortestudie i Det Forenede Kongerige.)
Faggiano, a, Ramundo, V, Assanti, AP, Fonderico, F, Macchia, PE. “Skjoldbruskkirtelknuder behandlet med perkutan radiofrekvens termisk Ablation: en sammenlignende undersøgelse”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 97. 2012. s. 4439-4445. (En af de nye tilgange muligheder for at behandle giftige knuder. Forfatterne beskriver ikke kun et signifikant fald i knudevolumen, men også som forbedring af skjoldbruskkirtelhormonniveauerne.)
yderligere referencer
Baek, JH, Lee, JH, Valcavi, R, Pacella, CM, Rhim, H. “termisk ablation for godartede skjoldbruskkirtelknuder: radiofrekvens og laser”. Koreansk J Radiol. vol. 12. 2011. s. 525-540. Berghout, A, J, J, J, NJ, Touber, JL. “Indbyrdes forhold mellem alder, skjoldbruskkirtelvolumen, skjoldbruskkirtelnodularitet og skjoldbruskkirtelfunktion hos patienter med sporadisk ikke-toksisk struma”. Am J Med. vol. 89. 1990. s. 602-8. “forberedelse med Iopansyre kontrollerer hurtigt thyrotoksikose hos patienter med amiodaroninduceret thyrotoksikose før thyroidektomi”. Kirurgi. vol. 132. 2002. s. 1114-7. “cigaretrygning og risiko for Klinisk åbenlys skjoldbruskkirtelsygdom: en populationsbaseret dobbelt case-control-undersøgelse”. Arch Praktikant Med. vol. 160. 2000. s. 661-6.
Cakir, B, Gul, K, Ugras, S, Ersoy, R, Topaloglu, O. “Perkutan laserablation af en autonom skjoldbruskkirtelknude: effekter på nodulestørrelse og histopatologi af knuden 2 år efter proceduren”. Skjoldbruskkirtel. vol. 18. 2008. s. 803-805. Ferrari, C, Reschini, E, Paracchi, A. “behandling af den autonome skjoldbruskkirtelknude: en anmeldelse”. EUR J Endocrinol. vol. 135. 1996. s. 383-390.
Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. “Kræftforekomst og dødelighed efter radioiodinbehandling for hyperthyreoidisme: en populationsbaseret kohortestudie”. Lancet. vol. 353. 1999. s. 2111-5.
Gemsenjager, E.””. Jørgen Jørgensen. vol. 122. 1992. s. 687-92. Hegedus, L, Bonnema, SJ, Bennedbæk, FN. “Forvaltning af simple nodular goiter: nuværende status og fremtidige perspektiver”. Endocr Rev. vol. 24. 2003. s. 102-32.
Hermus, AR, Huysmans, DA. “Behandling af godartet nodulær skjoldbruskkirtelsygdom”. N Engl J Med. vol. 338. 1998. s. 1438-47. “forekomst af hypothyroidisme forekommer længe efter iod-131 terapi for hypertyreose”. J Nucl Med. vol. 23. 1982. s. 103-7.
Kang, as, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. “Nuværende behandling af nodular goiter med hypertyreose (Plummer ‘s disease): kirurgi versus radiojod”. Kirurgi. vol. 132. 2002. s. 916-23.
Knudsen, N, bule, I, Laurberg, P, Ovesen, L, Perrild, H. “paritet er forbundet med øget skjoldbruskkirtelvolumen udelukkende blandt rygere i et område med moderat til mild jodmangel”. EUR J Endocrinol. vol. 146. 2002. s. 39-43.
Krohn, K, Fuhrer, D, Bayer, Y, Esslinger, m, Brauer, V. “Molekylær patogenese af euthyroid og giftig multinodulær goiter”. Endocr Rev. vol. 26. 2005. s. 504-24.
Miehle, K, Paschke, R. “Terapi af hypertyreose”. Clin Endocrinol Diabetes. vol. 111. 2003. s. 305-18.
Nygaard, B, Hegedus, L, Nielsen, KG, Ulriksen, P, Hansen, JM. “Langvarig virkning af radioaktivt jod på skjoldbruskkirtelfunktion og størrelse hos patienter med ensomme autonomt fungerende toksiske skjoldbruskkirtelknuder”. Clin Endocrinol (Oksf). vol. 50. 1999. s. 197-202.
Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. “Forudsigelse af al årsag og kardiovaskulær dødelighed hos ældre fra en lavt serum thyrotropin resultat: en 10-årig kohortestudie”. Lancet. vol. 358. 2001. PP. 861-5.
Paschke, R, Ludgate, M. “thyrotropinreceptoren i skjoldbruskkirtelsygdomme”. N Engl J Med. vol. 337. 1997. s. 1675-81.
Reiners, C, Schneider, P.”Radiojodterapi af skjoldbruskkirtelautonomi”. Eur J Nucl Med Mol Imaging. vol. 29. 2002. PP. S471-S478. “de forskellige typer af hyperthyroidisme i Europa. Resultater af en prospektiv undersøgelse af 924 patienter”. J Endocrinol Invest. vol. 11. 1988. s. 193-200.
Scanelli, G.””. Recenti Prog Med. vol. 93. 2002. s. 100-3. Sung, jy, Baek, JH, Jung, SL, Kim, JH, Kim, KS. “Radiofrekvensablation for autonomt fungerende skjoldbruskkirtelknuder: en multicenterundersøgelse”. Skjoldbruskkirtel. vol. 25. 2015. s. 112-7.
Tavares, AB, Paula, SK, Vaisman, M, Teikeira, PF. “Amiodaron og thyrotoksikose: sagsrapporter”. Arc Bras Cardiol. vol. 95. 2010. PP. e122-e124.
Thomusch, O, Machens, a, Sekulla, C, Ukkat, J, Lippert, H. “multivariat analyse af risikofaktorer for postoperative komplikationer i godartet goiter kirurgi: prospektiv multicenter undersøgelse i Tyskland”. Verden J Surg. vol. 24. 2000. s. 1335-41.
Toft, AD. “Klinisk praksis. Subklinisk hyperthyroidisme”. N Engl J Med. vol.345. 2001. s. 512-6. Trivalle, C, Doucet, J, Chassagne, P, Landrin, i, Kadri, N. “forskelle i tegn og symptomer på hypertyreose hos ældre og yngre patienter”. J Am Geriatr Soc. vol.44. 1996. s. 50-3.
Vaisman, m, Reis, FAA, Vilar, L. “Manuseio do B Larscio Uni – e multinodulær giftig”. 2006. s. 304-11.