Gozzo nodulare tossico

Sei sicuro che il paziente abbia noduli tiroidei tossici?

Segni e sintomi

I segni e i sintomi del gozzo multinodulare tossico (TMNG) o dell’adenoma tossico (TA) dipendono dall’età del paziente. Nei pazienti sopra i 50, i risultati più comuni sono nervosismo, intolleranza al calore, palpitazioni, insonnia, ansia, aumento della sudorazione, perdita di peso nonostante l’aumento dell’appetito, gozzo o deturpazione del collo, fibrillazione atriale, tremore alle estremità sottili, debolezza muscolare e intolleranza a un colletto stretto. Nei pazienti di età superiore ai 70 anni, le tachiaritmie, la fibrillazione atriale e l’anoressia sono più comuni.

Tasto risultati di laboratorio

Tireotossicosi: Soppresso sierici di ormone stimolante la tiroide (TSH) e sierico totale e libero di triiodotironina (T3) e tiroxina libera (FT4) livelli
T3 tossicosi: TSH sierico Soppresso ed elevati livelli di T3
tireotossicosi Subclinica (comunemente osservati nei pazienti più anziani con TMNG): TSH sierico basso o soppresso e livelli normali di T3 totale e libero e T4 totale e libero

Imaging

L’ecografia del collo rivelerà uno o più noduli. La scintigrafia confermerà un aumento della captazione di radionuclidi nei noduli concomitante con una diminuzione della captazione nel tessuto tiroideo extranodulare circostante.

Cos’altro potrebbe avere il paziente?

La principale diagnosi differenziale è la malattia di Graves. Questo dovrebbe essere differenziato dal TMNG e dal TA dalla presenza di oftalmopatia o di anticorpi sierici di blocco del recettore tiroideo (TRAb) e anticorpi anti-perossidasi (TPO) e raramente, mixedema pretibiale. La scintigrafia mostrerà un assorbimento tiroideo diffuso di 123I nella malattia di Graves. L’associazione della malattia di Graves con noduli è comune nelle aree con carenza di iodio borderline.

Un nodulo caldo nella ghiandola tiroidea di una malattia di Graves è una condizione rara chiamata sindrome di Marine-Lenhart. I noduli tiroidei freddi, caratterizzati da una diminuzione dell’assorbimento scintigrafico, possono essere associati a TMNG o TA, o meno frequentemente, alla malattia di Graves e possono essere maligni. Il cancro della tiroide differenziato che si presenta come un nodulo caldo è molto raro.

Alcune diagnosi differenziali sono altre cause meno frequenti di tireotossicosi:

la tiroidite di Hashimoto

tiroidite Subacuta

Indolore tiroidite

Alcuni farmaci (amiodarone, l’interferone-alfa, litio)

Struma ovarii

Coriocarcinoma

Durante il primo trimestre di gravidanza, il livello sierico di TSH viene spesso soffocato a causa di elevati di beta-hCG livelli di legame per il recettore per il TSH. Beta-hCG stimola la tiroide a sintetizzare e secernere leggermente più T4 e T3 necessari per fornire al feto l’ormone tiroideo durante il primo trimestre.

Test chiave di laboratorio e di imaging

Basse / soppresse concentrazioni sieriche di TSH con elevati livelli sierici di T3 e T4 totali e liberi. Tuttavia, a seconda della massa cellulare autonoma, si possono trovare tossicosi T3 o tireotossicosi subclinica.
Presenza di noduli palpabili o ecografici.
Aumento della captazione di radionuclidi nei noduli concomitante con una diminuzione della captazione nel tessuto tiroideo extranodulare circostante. Gli isotopi più comunemente usati sono 99mTc e 123I. I noduli sono classificati come “freddi”, “funzionanti”, o “caldi” secondo se mostrano l’assorbimento diminuito, normale, o aumentato su scintigrafia, rispettivamente.

Considerazioni speciali:

L’escrezione urinaria di iodio può essere misurata in caso di sospetto eccesso di iodio.

Ultrasuoni è il metodo di imaging di scelta. La tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI) non vengono eseguite di routine.

Altri test che possono rivelarsi utili diagnosticamente

Valutazione cardiaca: Ecocardiogramma, elettrocardiogramma e monitoraggio Holter possono essere necessari, soprattutto per i pazienti più anziani, a causa del rischio di fibrillazione atriale asintomatica.

Densitometria ossea: questo è indicato se il paziente ha una lunga storia di tireotossicosi o altri fattori di rischio per l’osteoporosi, come nelle donne peri – e post-menopausa.

Analisi molecolare per mutazioni germinali TSH-R: Una mutazione germinale nel gene che codifica per il recettore TSH può causare ipertiroidismo sporadico o familiare non autoimmune. Questi test possono essere ottenuti in pazienti con ipertiroidismo non autoimmune recidivante e/o familiare. Offrono la possibilità di screening familiare, diagnosi preclinica, trattamento ablativo e consulenza genetica.

Gestione e trattamento della malattia

Chi deve essere trattato?

Tutti i pazienti con tireotossicosi palese.
I pazienti con tireotossicosi subclinica e un nodulo tiroideo caldo solitario devono essere trattati, poiché la maggior parte dei noduli caldi con ipertiroidismo subclinico progredirà in ipertiroidismo palese.

Farmaci antitiroidei (ATDs)

Questi sono il trattamento di prima linea in tutti i pazienti con tireotossicosi palese. Un ATD può essere somministrato di solito in combinazione con farmaci beta-bloccanti (preferibilmente propranololo non selettivo). Il dosaggio iniziale è di 30 mg/die di metimazolo (MMI) una volta al giorno o 300 mg/die di propiltiouracile (PTU) come dosi divise ogni 8 ore. In alternativa o in aggiunta, possono essere utilizzati farmaci beta-bloccanti. Dosaggi più elevati di ATDs sono associati a effetti avversi più frequenti (dal 3% al 12%).

La terapia farmacologica antitiroidea a lungo termine non è normalmente indicata, ad eccezione di circostanze particolari in cui i benefici e i rischi della terapia ATD a lungo termine sono valutati rispetto al rischio molto basso di un trattamento definitivo. I pazienti anziani con comorbidità significativa concomitante possono essere adatti per la terapia ATD a lungo termine e, se intrapresa, devono essere monitorati ogni 3 mesi.

Ci sono due opzioni di trattamento definitive disponibili per TMNG e TA: chirurgia della tiroide e trattamento con radioiodio.

Chirurgia tiroidea

L’entità della chirurgia tiroidea è determinata dall’ecografia preoperatoria e dall’ispezione morfologica intraoperatoria. Per i pazienti con TA, l’emitiroidectomia è solitamente adeguata. Per i pazienti con TMNG, è indicata la tiroidectomia quasi totale o totale.

I vantaggi della chirurgia (rimozione di tutto il tessuto nodulare, risoluzione rapida e permanente della tireotossicosi e diagnosi istologica confermata) devono essere valutati rispetto al rischio di anestesia, ospedalizzazione e altri rischi di chirurgia tiroidea . L’incidenza dell’ipotiroidismo postoperatorio dipende anche dall’entità della resezione tiroidea. Con gozzo di grandi dimensioni (>da 80 a 100 grammi) e in particolare se vi è il sospetto di malignità, la chirurgia tiroidea è il trattamento di scelta.

Come devo preparare il mio paziente per un intervento chirurgico?

I pazienti devono essere trattati con un ATD (preferibilmente metimazolo) per ottenere eutiroidismo prima dell’intervento chirurgico. Il metimazolo deve essere interrotto al momento dell’intervento chirurgico. I beta bloccanti devono essere interrotti lentamente dopo l’intervento chirurgico.

Qual è la cura postoperatoria raccomandata?

Il calcio sierico deve essere misurato per monitorare il potenziale ipoparatiroidismo, e la sostituzione con calcio orale e calcitriolo può essere somministrata se necessario. Questo di solito non è necessario dopo un’emitiroidectomia.
Valutare il paziente per la disfunzione del nervo laringeo.
La sostituzione dell’ormone tiroideo deve essere iniziata dopo tiroidectomie quasi totali o totali. Nei pazienti sottoposti a emitiroidectomia, il TSH sierico e il T4 libero devono essere controllati 8-12 settimane dopo l’intervento chirurgico e la sostituzione dell’ormone tiroideo deve essere iniziata solo se necessario. Nei pazienti che hanno iniziato la terapia sostitutiva con ormoni tiroidei, le misurazioni del TSH sierico devono essere effettuate ogni pochi mesi fino alla stabilizzazione, successivamente una o due volte all’anno.

Terapia con radioiodio

La terapia 131I è ampiamente utilizzata per il trattamento di TNMG e TA. È altamente efficace sradicare la tireotossicosi e ridurre le dimensioni del gozzo nodulare. Il tasso di successo della terapia con 131I dosata individualmente è stato riportato tra l ‘ 85-100% nella TA e fino al 90% nella TMNG. Si può prevedere una riduzione media del volume della tiroide e / o dei noduli di ~40%. I vantaggi del radioiodio sono la sua semplicità e, in molti paesi, la sua applicabilità ambulatoriale.

Gli svantaggi includono il tempo per raggiungere l’eutiroidismo (da 6 settimane a>3 mesi), durante il quale la terapia farmacologica antitiroidea deve essere continuata e la funzione tiroidea monitorata a intervalli di 3-6 settimane e l’alta incidenza di ipotiroidismo dopo il trattamento. Il trattamento con radioiodio è controindicato in gravidanza e la contraccezione è raccomandata per almeno 6 mesi dopo aver ricevuto la terapia con 131I. Radiazioni sufficienti devono essere somministrate in una singola dose. Il follow-up a lungo termine per il monitoraggio dell’ipotiroidismo è obbligatorio.

Come preparo il mio paziente per l’ablazione 131I?

L’uso di beta-bloccanti (per prevenire la tachiaritmia post-trattamento) e metimazolo deve essere preso in considerazione nei pazienti di età superiore ai 60 anni e in quelli con malattie cardiovascolari o ipertiroidismo grave. Il beta-blocco da solo può essere sufficiente per i pazienti giovani e di mezza età.

Qual è il follow-up necessario dopo l’ablazione 131I?

I livelli sierici di T4, T3 e TSH liberi devono essere controllati 1-2 mesi dopo la terapia con radioiodio. Questi dovrebbero essere ripetuti ogni 2 mesi fino a stabile, poi annualmente successivamente.

Altri trattamenti

Per alcuni pazienti con noduli tiroidei tossici che non sono adatti per la chirurgia o la radioterapia, ci sono i nuovi approcci promettenti, specialmente le procedure mini-invasive:

l’iniezione Percutanea di etanolo – Questo è relativamente rara tecnica sterile di etanolo al 95% viene iniettato il tossico nodulo sotto guida ecografica. Una riduzione significativa è stata osservata nei noduli <30mL prima del trattamento. I vantaggi includono il suo basso costo, la sicurezza durante la gravidanza e la rara insorgenza di ipotiroidismo. I principali svantaggi sono la potenziale necessità di iniezioni multiple e potenziali effetti collaterali, tra cui ematoma, dolore, febbre transitoria e disfonia transitoria.

Ablazione laser percutanea-Questa è una nuova modalità di trattamento eseguita sotto guida ecografica in cui i noduli tossici vengono ablati termicamente. Possibile infiltrazione linfocitica può verificarsi dopo l’ablazione e può verificarsi la ricrescita. È una procedura minimamente invasiva e sono necessari ulteriori studi prima che venga accettata come trattamento alternativo.

Ablazione termica percutanea a radiofrequenza-Questa è anche una modalità di trattamento effettuata sotto guida ecografica in cui i noduli tossici vengono ablati termicamente con un tempo di esposizione variabile tra 5 e 7 min, raggiungendo una temperatura massima variabile tra 101 e 105°C. Tuttavia, la differenza tra l’ablazione termica a radiofrequenza e l’ablazione laser è che l’ultima può richiedere più di una sessione e / o l’inserimento di più fibre ottiche per il trattamento di noduli di grandi dimensioni. L’efficacia dell’ablazione termica a radiofrequenza sembra essere leggermente superiore all’ablazione laser e gli effetti avversi un po ‘ meno.

Come devo decidere tra le possibili opzioni di trattamento definitive?

I

Preferito negli anziani; pazienti con comorbidità significative; pazienti con precedente intervento chirurgico o cicatrici nel collo anteriore; i pazienti con un piccolo gozzo; e quelli con la mancanza di accesso a un volume tiroide chirurgo
Controindicato in gravidanza; allattamento; la coesistenza cancro della tiroide; i pazienti in grado di rispettare le radiazioni linee guida di sicurezza; e le donne che pianificano una gravidanza entro 4-6 mesi di trattamento

chirurgia della Tiroide

preferibile nei pazienti con segni e sintomi di collo anteriore compressione; i pazienti con coesistenti noduli tiroidei in cui vi è un rischio di malignità; pazienti con iperparatiroidismo; pazienti con un grande gozzo (> 80 grammi) o quelli con estensione retrosternale o substernale; e pazienti che richiedono una rapida correzione dello stato ipertiroideo.
Controindicato nei pazienti in cui vi sono rischi chirurgici significativi

Quando devo cambiare la mia scelta di trattamento?

Nei pazienti con ipertiroidismo grave o refrattario, deve essere preso in considerazione un intervento chirurgico alla tiroide. Nei pazienti con ipertiroidismo lieve dopo somministrazione di 131I, l’uso di metimazolo può essere preso in considerazione fino al raggiungimento del pieno effetto della radioiodio.

La necessità di ulteriore terapia con radioiodio è di circa il 20% nei pazienti con gozzo multinodulare tossico. Tuttavia, il rischio di ipotiroidismo è del 3% dopo 1 anno e del 64% dopo 24 anni, a seconda della modalità di trattamento e del grado di soppressione del TSH al momento della somministrazione di radioiodio, in particolare per i pazienti di età inferiore ai 50 anni.

Quali sono le prove?Per maggiori informazioni clicca qui. “Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists”. Endocratico. vol. 17. 2011. pp. 456-520. (Linee guida dell’American Thyroid Association e dell’American Association of Clinical Endocrinologists sulla diagnosi e la gestione della tireotossicosi.)

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