Goitre nodulaire toxique

Êtes-vous sûr que le patient a des nodules thyroïdiens toxiques?

Signes et symptômes

Les signes et symptômes d’un goitre multinodulaire toxique (TMNG) ou d’un adénome toxique (TA) dépendent de l’âge du patient. Chez les patients de plus de 50 ans, les résultats les plus courants sont la nervosité, l’intolérance à la chaleur, les palpitations, l’insomnie, l’anxiété, une transpiration accrue, une perte de poids malgré une augmentation de l’appétit, un goitre ou une défiguration du cou, une fibrillation auriculaire, un tremblement des extrémités fines, une faiblesse musculaire et une intolérance à un collier serré. Chez les patients de plus de 70 ans, les tachyarythmies, la fibrillation auriculaire et l’anorexie sont plus fréquentes.

Principaux résultats de laboratoire

• Thyrotoxicose : Inhibition de la thyréostimuline sérique (TSH) et augmentation des taux sériques de triiodothyronine totale et libre (T3) et de thyroxine totale libre (FT4)

• Toxicose T3 : Inhibition de la TSH sérique et augmentation des taux de T3

• thyrotoxicose subclinique (couramment observée chez les patients âgés atteints de TMNG): TSH sérique faible ou supprimée et niveaux normaux de T3 totale et libre et de T4 totale et libre

Imagerie

L’échographie du cou révélera un ou plusieurs nodules. La scintigraphie confirmera une augmentation de l’absorption des radionucléides dans le ou les nodules concomitante avec une diminution de l’absorption dans le tissu thyroïdien extranodulaire environnant.

Que pourrait avoir d’autre le patient?

Le diagnostic différentiel principal est la maladie de Graves. Ceci doit être différencié du TMNG et de l’AT par la présence d’anticorps anti-blocage des récepteurs thyroïdiens sériques (TRAb) et d’anticorps anti-peroxydase (TPO), et rarement d’un myxœdème prétibial. La scintigraphie montrera une absorption thyroïdienne diffuse de 123I dans la maladie de Graves. L’association de la maladie de Graves avec des nodules est fréquente dans les zones à carence en iode limite.

Un nodule chaud dans la glande thyroïde d’une maladie de Graves est une affection rare appelée syndrome de Marine-Lenhart. Les nodules thyroïdiens froids, caractérisés par une diminution de l’absorption scintigraphique, peuvent être associés à la TMNG ou à l’AT, ou moins fréquemment à la maladie de Graves, et peuvent être malins. Le cancer de la thyroïde différencié se présentant sous la forme d’un nodule chaud est très rare.

Certains diagnostics différentiels sont d’autres causes moins fréquentes de thyrotoxicose:

Thyroïdite de Hashimoto

Thyroïdite subaiguë

Thyroïdite indolore

Certains médicaments (amiodarone, interféron alpha, lithium)

Struma ovarii

Choriocarcinome

Au cours du premier trimestre de la grossesse, le taux sérique de TSH est souvent supprimé en raison de taux élevés de bêta-hCG se liant au récepteur de la TSH. La bêta-hCG stimule la thyroïde à synthétiser et à sécréter un peu plus de T4 et de T3 nécessaires pour fournir au fœtus l’hormone thyroïdienne au cours du premier trimestre.

Principaux tests de laboratoire et d’imagerie

• Concentrations sériques de TSH faibles/supprimées avec des niveaux sériques élevés de T3 et de T4 libres. Cependant, en fonction de la masse cellulaire autonome, une toxicose T3 ou une thyrotoxicose subclinique peut être constatée.

• Présence de nodule(s) palpable(s) ou échographique(s).

• Augmentation de l’absorption des radionucléides dans le ou les nodules concomitante avec une diminution de l’absorption dans le tissu thyroïdien extranodulaire environnant. Les isotopes les plus couramment utilisés sont le 99mTc et le 123I. Les nodules sont classés comme « froids”, « fonctionnels” ou « chauds » selon qu’ils présentent une absorption diminuée, normale ou accrue sur la scintigraphie, respectivement.

Considérations particulières:

L’excrétion urinaire d’iode peut être mesurée en cas de suspicion d’excès d’iode.

L’échographie est la méthode d’imagerie de choix. La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne sont pas systématiquement effectuées.

Autres tests pouvant s’avérer utiles sur le plan diagnostique

Évaluation cardiaque: Un échocardiogramme, un électrocardiogramme et une surveillance Holter peuvent être nécessaires, en particulier chez les patients plus âgés, en raison du risque de fibrillation auriculaire asymptomatique.

densitométrie osseuse: Ceci est indiqué si le patient a de longs antécédents de thyrotoxicose ou d’autres facteurs de risque d’ostéoporose, tels que chez les femmes péri et ménopausées.

Analyse moléculaire des mutations germinales de la TSH-R : Une mutation germinale du gène codant pour le récepteur de la TSH peut provoquer une hyperthyroïdie sporadique ou familiale non auto-immune. Ces tests peuvent être obtenus chez des patients présentant une hyperthyroïdie récurrente et/ou familiale non auto-immune. Ils offrent la possibilité d’un dépistage familial, d’un diagnostic préclinique, d’un traitement ablatif et d’un conseil génétique.

Prise en charge et traitement de la maladie

Qui doit être traité?

• Tous les patients atteints de thyrotoxicose manifeste.

• Les patients atteints de thyrotoxicose subclinique et d’un nodule thyroïdien chaud solitaire doivent être traités, car la plupart des nodules chauds atteints d’hyperthyroïdie subclinique évolueront vers une hyperthyroïdie manifeste.

Antithyroïdiens (DTA)

Il s’agit du traitement de première intention chez tous les patients atteints de thyrotoxicose manifeste. Un ATD peut être administré généralement en association avec des médicaments bêta-bloquants (de préférence du propranolol non sélectif). La posologie initiale est de 30 mg / jour de méthimazole (MMI) une fois par jour ou de 300 mg / jour de propylthiouracile (PTU) en doses fractionnées toutes les 8 heures. Alternativement ou en plus, des médicaments bêta-bloquants peuvent être utilisés. Des doses plus élevées d’ATDs sont associées à des effets indésirables plus fréquents (3% à 12%).

Un traitement antithyroïdien à long terme n’est normalement pas indiqué, à l’exception de circonstances particulières dans lesquelles les avantages et les risques d’un traitement ATD à long terme sont mis en balance avec le risque très faible de traitement définitif. Les patients âgés présentant une comorbidité significative concomitante peuvent convenir à un traitement ATD à long terme et, s’ils sont entrepris, doivent être surveillés tous les 3 mois.

Il existe deux options de traitement définitives pour le TMNG et l’AT: la chirurgie thyroïdienne et le traitement à l’iode radioactif.

Chirurgie thyroïdienne

L’étendue de la chirurgie thyroïdienne est déterminée par échographie préopératoire et inspection morphologique peropératoire. Pour les patients atteints d’AT, l’hémithyroïdectomie est généralement adéquate. Pour les patients atteints de TMNG, une thyroïdectomie quasi totale ou totale est indiquée.

Les avantages de la chirurgie (ablation de tous les tissus nodulaires, résolution rapide et permanente de la thyrotoxicose et diagnostic histologique confirmé) doivent être mis en balance avec le risque d’anesthésie, d’hospitalisation et d’autres risques de chirurgie thyroïdienne. L’incidence de l’hypothyroïdie postopératoire dépend également de l’étendue de la résection thyroïdienne. Avec de gros goitres (> 80 à 100 grammes) et surtout en cas de suspicion de malignité, la chirurgie thyroïdienne est le traitement de choix.

Comment dois-je préparer mon patient à la chirurgie?

Les patients doivent être traités par un ATD (de préférence du méthimazole) pour obtenir une euthyroïdie avant la chirurgie. Le méthimazole doit être arrêté au moment de la chirurgie. Les bêta-bloquants doivent être lentement arrêtés après la chirurgie.

Quels sont les soins postopératoires recommandés?

• Le calcium sérique doit être mesuré pour surveiller l’hypoparathyroïdie potentielle, et un remplacement par du calcium et du calcitriol par voie orale peut être administré si nécessaire. Ce n’est généralement pas nécessaire après une hémithyroïdectomie.

• Évaluer le patient pour un dysfonctionnement du nerf laryngé.

• Le remplacement des hormones thyroïdiennes doit être instauré après une thyroïdectomie quasi totale ou totale. Chez les patients qui subissent une hémithyroïdectomie, la TSH sérique et la T4 libre doivent être contrôlées 8 à 12 semaines après la chirurgie et le remplacement de l’hormone thyroïdienne ne doit être initié que si nécessaire. Chez les patients qui commencent un remplacement de l’hormone thyroïdienne, des mesures sériques de la TSH doivent être obtenues tous les quelques mois jusqu’à ce qu’elles soient stables, puis une ou deux fois par an par la suite.

Thérapie à l’iode radioactif

La thérapie 131I est largement utilisée pour le traitement du TNMG et de l’AT. Il est très efficace pour éradiquer la thyrotoxicose et réduire la taille du goitre nodulaire. Le taux de réussite du traitement au 131I administré individuellement a été rapporté entre 85 et 100% en TA et jusqu’à 90% en TMNG. Une réduction moyenne du volume de la thyroïde et / ou des nodules d’environ 40% peut être anticipée. Les avantages de l’iode radioactif sont sa simplicité et, dans de nombreux pays, son applicabilité en ambulatoire.

Les inconvénients comprennent le temps nécessaire pour atteindre l’euthyroïdie (6 semaines à >3 mois), pendant lequel le traitement antithyroïdien doit être poursuivi et la fonction thyroïdienne surveillée à des intervalles de 3 à 6 semaines, et l’incidence élevée de l’hypothyroïdie après le traitement. Le traitement à l’iode radioactif est contre-indiqué pendant la grossesse et la contraception est préconisée pendant au moins 6 mois après le traitement par 131I. Un rayonnement suffisant doit être administré en une seule dose. Un suivi à long terme pour la surveillance de l’hypothyroïdie est obligatoire.

Comment préparer mon patient à l’ablation au 131I?

L’utilisation de bêta-bloquants (pour prévenir la tachyarythmie post-traitement) et de méthimazole doit être envisagée chez les patients âgés de plus de 60 ans et chez ceux présentant une maladie cardiovasculaire ou une hyperthyroïdie sévère. Le bêta-blocage en lui-même peut être suffisant pour les patients jeunes et d’âge moyen.

Quel est le suivi nécessaire après l’ablation au 131I ?

Les taux de T4, T3 et TSH sans sérum doivent être vérifiés 1 à 2 mois après le traitement par radio-iode. Ceux-ci doivent être répétés tous les 2 mois jusqu’à ce qu’ils soient stables, puis chaque année par la suite.

Autres traitements

Pour certains patients présentant des nodules thyroïdiens toxiques qui ne conviennent pas à la chirurgie ou au traitement par radio-iode, il existe de nouvelles approches prometteuses, des procédures spéciales peu invasives:

Injection percutanée d’éthanol – Il s’agit d’une technique relativement rare dans laquelle de l’éthanol stérile à 95% est injecté dans le nodule toxique sous guidage échographique. Une réduction significative a été observée dans les nodules < 30 ml avant le traitement. Les avantages comprennent son faible coût, sa sécurité pendant la grossesse et la rare apparition d’hypothyroïdie. Les principaux inconvénients sont la nécessité potentielle d’injections multiples et les effets secondaires potentiels, notamment un hématome, une douleur, une fièvre transitoire et une dysphonie transitoire.

Ablation laser percutanée – Il s’agit d’une nouvelle modalité de traitement effectuée sous guidage ultrasonore dans laquelle les nodules toxiques sont ablés thermiquement. Une infiltration lymphocytaire possible peut survenir après l’ablation et une repousse peut survenir. Il s’agit d’une procédure peu invasive, et d’autres études sont nécessaires avant qu’elle ne soit acceptée comme traitement alternatif.

Ablation thermique par radiofréquence percutanée – Il s’agit également d’une modalité de traitement effectuée sous guidage ultrasonore dans laquelle les nodules toxiques sont ablés thermiquement avec un temps d’exposition variable entre 5 et 7 min, atteignant une température maximale variable entre 101 et 105 ° C. Cependant, la différence entre l’ablation thermique par radiofréquence et l’ablation laser est que cette dernière peut nécessiter plus d’une séance et/ou l’insertion de fibres optiques multiples pour traiter de gros nodules. L’efficacité de l’ablation thermique par radiofréquence semble être légèrement supérieure à celle de l’ablation laser, et les effets indésirables un peu moins nombreux.

Comment choisir entre les options de traitement définitives possibles?

I

• Préféré chez les personnes âgées; patients présentant des comorbidités importantes; patients ayant subi une intervention chirurgicale antérieure ou des cicatrices dans le cou antérieur;

• Contre-indiqué pendant la grossesse; l’allaitement; le cancer de la thyroïde coexistant; les patients incapables de se conformer aux directives de radioprotection; et les femmes planifiant une grossesse dans les 4 à 6 mois suivant le traitement

Chirurgie thyroïdienne

• Préféré chez les patients présentant des signes et des symptômes de compression du cou antérieur; les patients présentant des nodules thyroïdiens coexistants dans lesquels il existe un risque de malignité; patients atteints d’hyperparathyroïdie; les patients avec un gros goitre (> 80 grammes) ou ceux avec une extension rétrosternale ou sous-sternale; et les patients qui nécessitent une correction rapide de l’état hyperthyroïdien.

• Contre-indiqué chez les patients présentant des risques chirurgicaux importants

Quand dois-je changer de traitement?

Chez les patients atteints d’hyperthyroïdie sévère ou réfractaire, une chirurgie thyroïdienne doit être envisagée. Chez les patients présentant une hyperthyroïdie légère après l’administration de 131I, l’utilisation du méthimazole peut être envisagée jusqu’à ce que le plein effet de l’iode radioactif soit atteint.

Le besoin d’un traitement par radio-iode supplémentaire est d’environ 20% chez les patients atteints de goitre multinodulaire toxique. Cependant, le risque d’hypothyroïdie est de 3% après 1 an et de 64% après 24 ans, en fonction de la modalité de traitement et du degré de suppression de la TSH au moment de l’administration d’iode radioactif, en particulier chez les patients de moins de 50 ans.

Quelles sont les preuves ?/ Références

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