Giftig nodular goiter

er du sikker på at pasienten har giftige skjoldbrusk noduler?

Tegn og symptomer

tegn og symptomer på giftig multinodulær goiter (TMNG) eller giftig adenom (TA) avhenger av pasientens alder. Hos pasienter over 50 år er vanlige funn nervøsitet, varmeintoleranse, hjertebank, søvnløshet, angst, økt svette, vekttap til tross for økt appetitt, goiter eller disfigurement av nakken, atrieflimmer, fin ekstremitet tremor, muskel svakhet og intoleranse av en tett krage. Hos pasienter over 70 år er takyarytmier, atrieflimmer og anoreksi vanligere.

viktige laboratoriefunn

Tyrotoksikose: Undertrykt serumtyreoideastimulerende hormon (TSH) og forhøyet serum totalt og fritt trijodtyronin (T3) og totalt fritt tyroksin (FT4) nivå
T3 toksisose: Undertrykt serum TSH og forhøyet t3 nivå
Subklinisk tyrotoksikose (vanligvis observert hos eldre pasienter med (tmng): Lav eller undertrykt serum TSH og normal total og fri t3 og total og fri T4 nivåer

Imaging

Hals ultralyd vil avsløre en eller flere knuter. Scintigrafi vil bekrefte økt radionuklidopptak i nodule(s) samtidig med redusert opptak i det omkringliggende ekstranodulære tyreoideavev.

Hva mer kan pasienten ha?

den viktigste differensialdiagnosen er Graves ‘ sykdom. DETTE bør differensieres fra TMNG og TA ved tilstedeværelse av oftalmopati eller serumantistoffer som blokkerer tyreoideareseptorer (TRAb) og anti-peroksidase (TPO) antistoffer, og i sjeldne tilfeller pretibial myxedem. Scintigrafi vil vise en diffus skjoldbrusk opptak AV 123i I Graves ‘ sykdom. Foreningen Av Graves sykdom med knuter er vanlig i områder med borderline jodmangel.en varm knute i En Graves’ sykdom skjoldbruskkjertelen er en sjelden tilstand som kalles Marine-Lenhart syndrom. Kalde skjoldbrusk knuter, preget av redusert scintigrafisk opptak, kan være forbundet MED TMNG eller TA, Eller sjeldnere, Graves ‘ sykdom, og kan være ondartet. Differensiert skjoldbruskkreft som presenterer som en varm knute er svært sjelden.

noen differensialdiagnoser er andre, mindre hyppige årsaker til tyrotoksikose:

Hashimotos tyreoiditt

Subakutt tyreoiditt

Visse medisiner (amiodaron, interferon-alfa, litium)

Struma ovarii

Choriocarcinoma

i løpet av første trimester av svangerskapet blir serum TSH-nivået ofte undertrykt på grunn av høye beta-hCG-nivåer som binder SEG TIL TSH-reseptoren. Beta-hCG stimulerer skjoldbruskkjertelen til å syntetisere og utskille litt Mer T4 og T3 som er nødvendig for å forsyne fosteret med skjoldbruskhormon i første trimester.

viktige laboratorie-og avbildningstester

Lave/undertrykte tsh-konsentrasjoner i serum med forhøyet serum total og fritt t3-Og t4-nivå. Imidlertid, avhengig av den autonome cellemassen, Kan T3-toksisose eller subklinisk tyrotoksikose bli funnet.
tilstedeværelse av følbar eller sonografisk nodule (s).
Økt radionuklidopptak i nodule(s) samtidig med redusert opptak i det omkringliggende ekstranodulære tyreoideavev. De vanligste isotopene er 99mTc OG 123i. Knutene er klassifisert som enten «kald», «fungerende», eller » hot » avhengig av om de viser redusert, normal, eller økt opptak på scintigrafi, henholdsvis.

Spesielle hensyn:

urinjodutskillelse kan måles ved mistanke om jodoverskudd.

Ultralyd Er den avbildningsmetoden du velger. Computertomografi (CT) og magnetisk resonans imaging (MRI) utføres ikke rutinemessig.

andre tester som kan være nyttige diagnostisk

Hjerteevaluering: Ekkokardiogram, elektrokardiogram og Holter-overvåking kan være nødvendig, spesielt for eldre pasienter, på grunn av risiko for asymptomatisk atrieflimmer.

Bendensitometri: dette er indisert dersom pasienten har en lang historie med tyrotoksikose eller andre risikofaktorer for osteoporose, som hos peri – og postmenopausale kvinner.Molekylær analyse FOR germline TSH-R mutasjoner: en germline mutasjon i genet som koder FOR TSH-reseptoren kan forårsake sporadisk eller familiær nonautoimmun hypertyreose. Disse testene kan oppnås hos pasienter med relapsing og / eller familiær nonautoimmun hypertyreose. De tilbyr muligheten for familie screening, preklinisk diagnose, ablativ behandling og genetisk rådgivning.

Behandling og behandling av sykdommen

hvem skal behandles?

Alle pasienter med åpen tyrotoksikose.
Pasienter med subklinisk tyrotoksikose og en ensom varm skjoldbrusk nodule bør behandles, som de fleste varme knuter med subklinisk hypertyreose vil utvikle seg til åpen hypertyreose.

Antithyroid medisiner (ATDs)

dette er førstelinjebehandling hos alle pasienter med åpenbar tyrotoksikose. EN ATD kan gis vanligvis i kombinasjon med betablokkerende legemidler (helst ikke-selektiv propranolol). Startdosen er 30 mg/dag metimazol (MMI) en gang daglig eller 300 mg/dag propylthiouracil (PTU) som delte doser hver 8.time. Alternativt eller i tillegg kan beta-blokkerende legemidler brukes. Høyere Doser Av Atd er forbundet med hyppigere bivirkninger (3% til 12%).

Langtidsbehandling med antityroidlegemidler er normalt ikke indisert, med unntak av spesielle omstendigheter der nytte og risiko ved langtidsbehandling med atd veies opp mot svært lav risiko for endelig behandling. Eldre pasienter med samtidig signifikant komorbiditet kan være egnet for langtidsbehandling med ATD, og bør monitoreres hver 3.måned dersom dette gjennomføres.DET finnes to definitive behandlingsalternativer for TMNG og TA: skjoldbruskkirurgi og radiojodbehandling.

Skjoldbruskkirurgi

omfanget av skjoldbruskkirurgi bestemmes av preoperativ ultralyd og intraoperativ morfologisk inspeksjon. For pasienter MED TA er hemithyroidektomi vanligvis tilstrekkelig. For PASIENTER MED TMNG er nær-total eller total tyreoidektomi indisert.fordelene ved kirurgi (fjerning av alt nodulært vev, rask og permanent oppløsning av tyrotoksikose og bekreftet histologisk diagnose) bør veies opp mot risikoen for anestesi, sykehusinnleggelse og andre risikoer ved skjoldbruskkirurgi . Forekomsten av postoperativ hypothyroidisme avhenger også av omfanget av skjoldbrusk reseksjon. Med store struma (>80 til 100 gram) og spesielt hvis det er mistanke om malignitet, er skjoldbrusk kirurgi behandling av valget.

hvordan skal jeg forberede min pasient for kirurgi?

Pasienter bør behandles med EN ATD (helst metimazol) for å oppnå euthyroidisme før kirurgi. Methimazole bør seponeres på tidspunktet for operasjonen. Betablokkere bør seponeres langsomt etter operasjonen.

hva er anbefalt postoperativ omsorg?

Serumkalsium bør måles for å overvåke potensiell hypoparathyroidisme, og erstatning med oralt kalsium og kalsitriol kan gis om nødvendig. Dette er vanligvis ikke nødvendig etter en hemithyroidektomi.
Evaluer pasienten for larynx nerve dysfunksjon.
Thyreoideahormonutskifting bør initieres etter nesten total eller total tyreoidektomi. Hos pasienter som gjennomgår hemityroidektomi, bør serum TSH og fri t4 kontrolleres 8-12 uker etter operasjonen, og thyreoideahormonutskifting igangsettes kun ved behov. Hos pasienter som startes på thyroid hormon erstatning, serum TSH målinger bør oppnås noen få måneder til stabil, deretter en eller to ganger årlig etterpå.

Radioiodinbehandling

131i-terapi er mye brukt til behandling AV TNMG og TA. Det er svært effektivt å utrydde tyrotoksikose og for å redusere størrelsen på nodular goiter. Suksessraten for individuelt dosert 131i-behandling er rapportert å variere mellom 85-100% I TA og opptil 90% I TMNG. En gjennomsnittlig thyroid og / eller nodule volumreduksjon på ~40% kan forventes. Fordelene med radiojod er dens enkelhet og, i mange land, dens polikliniske anvendbarhet.Ulemper inkluderer tiden for å oppnå euthyroidisme (6 uker til > 3 måneder), i løpet av hvilken tid antithyroid medisinbehandling må fortsette og skjoldbruskfunksjonen overvåkes med 3-6 ukers intervaller, og den høye forekomsten av hypothyroidisme etter behandling. Radiojodbehandling er kontraindisert under graviditet, og prevensjon er anbefalt i minst 6 måneder etter å ha mottatt 131i-terapi. Tilstrekkelig stråling bør administreres i en enkelt dose. Langsiktig oppfølging for overvåking av hypothyroidisme er obligatorisk.

hvordan forbereder jeg pasienten MIN FOR 131I ablation?

bruk av betablokkere (for å forebygge takyarytmi etter behandling) og metimazol bør vurderes hos pasienter over 60 år og hos pasienter med kardiovaskulær sykdom eller alvorlig hypertyreose. Beta-blokkering i seg selv kan være tilstrekkelig for unge og middelaldrende pasienter.

hva er nødvendig oppfølging etter 131I ablation?

Serumfrie T4 -, T3-og TSH-nivåer bør kontrolleres 1-2 måneder etter radiojodbehandling. Disse bør gjentas hver 2. måned til stabil, deretter årlig etterpå.

Andre behandlinger

for noen pasienter med giftige skjoldbrusk knuter som ikke er egnet for kirurgi eller radiojodbehandling, er det nye lovende tilnærminger, specialy minimalt invasive prosedyrer:

Perkutan etanol injeksjon – dette er en relativt uvanlig teknikk der steril 95% etanol injiseres i giftig nodule under ultralyd veiledning. En signifikant reduksjon er sett i knuter < 30 ml før behandling. Fordelene inkluderer lave kostnader, sikkerhet under graviditet og den sjeldne forekomsten av hypothyroidisme. De store ulempene er den potensielle nødvendigheten av flere injeksjoner og potensielle bivirkninger, inkludert hematom, smerte, forbigående feber og forbigående dysfoni.Perkutan laserablation-Dette er en ny behandlingsmodalitet gjort under ultralydveiledning der giftige knuter er termisk ablert. Mulig lymfocytisk infiltrasjon kan oppstå etter ablation og gjenvekst kan forekomme. Det er en minimal invasiv prosedyre, og flere studier er nødvendig før den aksepteres som en alternativ behandling.

Perkutan radiofrekvens termisk ablation-Dette er også en behandlingsmodalitet utført under ultralydveiledning der giftige knuter er termisk ablert med en eksponeringstid variabel mellom 5 og 7 min, og når en maksimal temperaturvariabel mellom 101 Og 105°C. Men forskjellen mellom radiofrekvens termisk ablasjon og laser ablasjon er at den siste kan kreve mer enn en økt og / eller innsetting av flere optiske fibre for behandling av store knuter. Effektiviteten av radiofrekvens termisk ablation synes å være litt bedre enn laser ablation, og bivirkningene noe færre.

hvordan skal jeg bestemme mellom de mulige definitive behandlingsalternativene?

I

Foretrukket hos eldre; pasienter med signifikante comorbiditeter; pasienter med tidligere kirurgi eller arrdannelse i fremre nakke; Kontraindisert i svangerskapet; amming; coexisting skjoldbruskkreft; pasienter som ikke klarer å overholde strålingssikkerhetsretningslinjer; og kvinner som planlegger en graviditet innen 4-6 måneders behandling

Skjoldbrusk kirurgi

Foretrukket hos pasienter med tegn og symptomer på fremre nakkekompresjon; pasienter med sameksisterende skjoldbruskkjertelknuter der det er risiko for malignitet; pasienter Med med hyperparathyroidisme; pasienter med stor goiter (> 80 gram) eller de med retrosternal eller substernal forlengelse; og pasienter som krever rask korreksjon av hypertyreoid tilstand.
Kontraindisert hos pasienter der det er betydelige kirurgiske risikoer

når skal jeg bytte behandlingsvalg?

skjoldbrusk kirurgi bør vurderes hos pasienter med alvorlig eller refraktær hypertyreose. Hos pasienter med mild hypertyreose etter ADMINISTRERING AV 131i, kan bruk av metimazol vurderes inntil full effekt av radiojod er oppnådd.

behovet for ekstra radioiodinbehandling er ca 20% hos pasienter med giftig multinodulær goiter. Risikoen for hypotyreose er imidlertid 3% etter 1 år og 64% etter 24 år, avhengig av behandlingsmodalitet og grad AV tsh-suppresjon ved administrering av radiojod, spesielt hos pasienter under 50 år.

Hva Er Bevisene?/Referanser

Bahn, RS, Burch, Hb, Cooper, DS, GARBER, JR, Greenlee, MC. «Hypertyreose og andre årsaker til tyrotoksikose: ledelsesretningslinjer For American Thyroid Association og American Association Of Clinical Endocrinologists». Endocr Pract. vol. 17. 2011. s. 456-520. (Retningslinjer Fra American Thyroid Association og American Association Of Clinical Endocrinologists om diagnose og behandling av tyrotoksikose.)

Sandrock, D, Olbricht, T, Emrich, D ,Bøyer, G, Reinwein, D. «Langsiktig oppfølging hos pasienter med autonom skjoldbrusk adenom». Acta Endocrinol (Copenh). vol. 128. 1993. s. 51-5. (Selv om data om progresjon fra subklinisk til åpenbar tyrotoksikose hos pasienter med multinodulær goiter er knappe, viser denne studien en forekomst av 9% til 10% av åpenbar tyrotoksikose i en oppfølgingsperiode på 7 til 12 år.)

Holm, LE, Hall, P, Wiklund, K, Lundell, G, Berg, G. «Kreftrisiko etter jod-131 terapi for hypertyreose». J Natl Kreft Inst. vol. 83. 1991. s. 1072-7.

Franklyn, Ja, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. «Kreftforekomst og dødelighet etter radiojodbehandling for hypertyreose: en populasjonsbasert kohortstudie». Lancet. vol. 353. 1999. s. 2111-5. (Disse populasjonsbaserte studiene, som omfatter mer enn 35 000 pasienter, behandlet MED 131I, har ikke vist noen økt risiko for kreft i skjoldbruskkjertelen, leukemi eller andre maligniteter, reproduktive abnormiteter eller medfødte defekter hos avkommet.)

Hall, P, Boice, Jd, Berg, G, Bjelkengren, G, Ericsson, UB. «Forekomst av leukemi etter jod-131 eksponering». Lancet. vol. 340. 1992. s. 1-4. (Denne gjennomgangen oppsummerer forekomsten av leukemi etter I – 131 eksponering.)

Kang, As, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. «Nåværende behandling av nodular goiter med hypertyreose( Plummer ‘s sykdom): kirurgi versus radioiodin». Kirurgi. vol. 132. 2002. s.916-23. (Denne studien viser at kirurgi mot radioiodin hos pasienter Med Plummer ‘ s sykdom er både sikre og effektive prosedyrer, men kirurgi er i stand til å redusere nakkestøttsymptomer raskere og definitivt.)

Parle, Jv, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. «Prediksjon av all-årsak og kardiovaskulær dødelighet hos eldre fra et lavt serum tyrotropinresultat: en 10-årig kohortstudie». Lancet. vol. 358. 2001. s.861-5. (Forfatterne beskriver en økt kardiovaskulær dødelighet hos pasienter med lave serum TSH-nivåer i denne 10-årige kohortstudien i Storbritannia.)

Faggiano, A, Ramundo, V, Assanti, AP, Fonderico, F, Macchia, PE. «Skjoldbrusk Noduler Behandlet Med Perkutan Radiofrekvens Termisk Ablation: En Komparativ Studie». J Clin Endocrinol Metab. vol. 97. 2012. s. 4439-4445. (En av de nye tilnærmingsmulighetene for å behandle giftige knuter. Forfatterne beskriver ikke bare en signifikant reduksjon av nodulvolumet, men også som forbedring av skjoldbruskhormonnivåene.)

Ytterligere referanser

Baek, Jh, Lee, Jh, Valcavi, R, Pacella, CM, Rhim, H. «Termisk ablasjon for godartede skjoldbrusk noduler: radiofrekvens og laser». Koreansk J Radiol. vol. 12. 2011. s.525-540. Berghout, A, Wiersinga, Wm, Smits, Nj, Touber, JL. «Sammenhenger mellom alder, skjoldbrusk volum, skjoldbrusk nodularitet og skjoldbruskfunksjon hos pasienter med sporadisk ikke-toksisk goiter». Am J Med. vol. 89. 1990. s.602-8.

Bogazzi, F, Miccoli, P, Berti, P, Cosci, C, Brogioni, S. «Forberedelse med iopansyre kontrollerer raskt tyrotoksikose hos pasienter med amiodaron-indusert tyrotoksikose før skjoldbruskektomi». Kirurgi. vol. 132. 2002. s. 1114-7. Brix, Th, Hansen, PS, Kyvik, KO, Hegedus, L. «Sigarettrøyking og risiko for klinisk åpen skjoldbrusk sykdom: en populasjonsbasert tvilling case-control studie». Arch Intern Med. vol. 160. 2000. s.661-6.

Cakir, B, Gul, K, Ugras, S, Ersoy, R, Topaloglu, O. «Perkutan laserablation av en autonom skjoldbrusk nodule: effekter på nodulestørrelse og histopatologi av nodule 2 år etter prosedyren». Thyreoideahormoner. vol. 18. 2008. s.803-805.

Ferrari, C, Reschini, E, Paracchi, A. «Behandling av den autonome skjoldbrusk nodule: en anmeldelse». Eur J Endocrinol. vol. 135. 1996. s.383-390. Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. «kreftforekomst og dødelighet etter radiojodbehandling for hypertyreose: en populasjonsbasert kohortstudie». Lancet. vol. 353. 1999. s. 2111-5.

Gemsenjager, E.»». Schweiz Med Wochenschr. vol. 122. 1992. s.687-92.

Hegedus, L, Bonnema, SJ, Bennedbæk, FN. «Forvaltning av simple nodular goiter: nåværende status og fremtidige perspektiver». Endocr Rev. vol. 24. 2003. s.102-32.

Hermus, AR, Huysmans, DA. «Behandling av godartet nodulær skjoldbrusk sykdom». N Engl J Med. vol. 338. 1998. s. 1438-47. Holm, LE, Lundell, G, Israelsson, A, Dahlqvist, I. «Forekomst av hypotyreose forekommer lenge etter jod-131 terapi for hypertyreose». J Nucl Med. vol. 23. 1982. s. 103-7.

Kang, As, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. «Nåværende behandling av nodular goiter med hypertyreose( Plummer ‘s sykdom): kirurgi versus radioiodin». Kirurgi. vol. 132. 2002. s.916-23.

Knudsen, N, Bulow, I, Laurberg, P, Ovesen, L, Perrild, H. «Paritet er assosiert med økt skjoldbruskkjertelvolum utelukkende blant røykere i et område med moderat til mild jodmangel». Eur J Endocrinol. vol. 146. 2002. s. 39-43. Krohn, K, Fuhrer, D, Bayer, Y, Eszlinger, M, Brauer, V. «Molekylær patogenese av euthyroid og giftig multinodulær goiter». Endocr Rev. vol. 26. 2005. s. 504-24.

Miehle, K, Paschke, R. «Behandling av hypertyreose». Exp Clin Endocrinol Diabetes. vol. 111. 2003. s. 305-18.

Nygaard, B, Hegedus, L, Nielsen, KG, Ulriksen, P, Hansen, Jm. «Langsiktig effekt av radioaktivt jod på skjoldbruskfunksjon og størrelse hos pasienter med ensomme autonomt fungerende giftige skjoldbrusk noduler». Clin Endocrinol (Oxf). vol. 50. 1999. sider 197-202.

Paschke, R, Ludgate, M. «tyrotropinreseptoren i skjoldbrusk sykdommer». N Engl J Med. vol. 337. 1997. s. 1675-81.

Reiners, C, Schneider, P. «Radioiodin terapi av skjoldbrusk autonomi». Eur J Nucl Med Mol Imaging. vol. 29. 2002. pp. S471-S478. Reinwein, D, Bøyer, G, Konig, MP, Pinchera, A, Schatz, H. » de forskjellige typer hypertyreose I Europa. Resultater av en prospektiv undersøkelse av 924 pasienter». J Endocrinol Invest. vol. 11. 1988. s. 193-200.

Scanelli, G.»». Recenti Prog Med. vol. 93. 2002. s. 100-3. Sung, Jy, Baek, Jh, Jung, Sl, Kim, Jh, Kim, KS. «Radiofrekvensablation for autonomt fungerende skjoldbrusk noduler: en multisenterstudie». Thyreoideahormoner. vol. 25. 2015. s. 112-7.

Tavares, AB, Paula, Sk, Vaisman, M, Teixeira, PF. «Amiodaron og tyrotoksikose: saksrapporter». Arq Bras Cardiol. vol. 95. 2010. pp. e122-e124. Thomusch, O, Machens, A, Sekulla, C, Ukkat, J, Lippert, H. «Multivariat analyse av risikofaktorer for postoperative komplikasjoner ved godartet goiter kirurgi: prospektiv multisenterstudie I Tyskland». World J Surg. vol. 24. 2000. s.1335-41.

Toft, AD. «Klinisk praksis. Subklinisk hypertyreose». N Engl J Med. vol.345. 2001. s. 512-6. Trivalle, C, Doucet, J , Chassagne, P, Landrin, I, Kadri, N. «Forskjeller i tegn og symptomer på hypertyreose hos eldre og yngre pasienter». J Am Geriatr Soc. vol.44. 1996. sider 50-3.

Vaisman, M, Reis, FAA, Vilar, L. «Manuseio do Bó Uni – E Multinodular Toxic». 2006. s. 304-11.