Shoulder instabiliteit

definitie

De term ‘schouderinstabiliteit’ wordt gebruikt om te verwijzen naar het onvermogen om de humerale kop in de glenoïde fossa te houden. De ligamenteuze en spierstructuren rond het glenohumerale gewricht, onder niet-pathologische omstandigheden, creëren een evenwichtige netto gezamenlijke reactiekracht. De relevante structuren worden hieronder opgesomd. Als de integriteit van een van deze structuren wordt verstoord kan dit leiden tot atraumatische of traumatische instabiliteit. Atraumatische instabiliteit meestal het gevolg van repetitieve overhead bewegingen of aangeboren gewrichtskenmerken. De traumatische mechanismen van verwonding kunnen in openhartige ontwrichtingen resulteren waar er een verlies van gezamenlijke integriteit is. Instabiliteit kan voorkomen anteriorly, posteriorly, of in meerdere richtingen, ongeacht het mechanisme van letsel.

gemeenschappelijke categorisaties van schouderinstabiliteit

traumatische

traumatische instabiliteit van de schouder is een veel voorkomende aandoening, die, vooral bij jonge patiënten, geassocieerd wordt met hoge recidiefpercentages. Onder de verschillende soorten van deze gewrichtsinstabiliteit is de anterieure dislocatie als gevolg van trauma het meest voorkomende type, overeenkomend met meer dan 90% van de gevallen.

atraumatische (niet-traumatische) schouderinstabiliteit is een subclassificatie van glenohumerale gewrichtsinstabiliteit, die degenen omvat voor wie trauma niet als de primaire etiologie wordt beschouwd.

twee hoofdtypen atraumatische instabiliteit:

1. congenitale instabiliteit;
   • laxiteit van structuren in de schouder die aanwezig kunnen zijn sinds de geboorte.
2. chronische recidiverende instabiliteiten
   • kunnen worden waargenomen na een operatie voor schouderdislocatie, als gevolg van glenoïde velglaesies.
   • na verloop van tijd kan microtrauma leiden tot instabiliteit van het glenohumerale gewricht.

klinisch relevante anatomie

glenohumerale stabiliteit hangt af van de combinatie van verschillende factoren die kunnen worden gegroepeerd in capsuloligamentaire of statische stabilisatoren en musculotendineuze of dynamische Stabilisatoren:

Video

statische Stabilisatoren

de statische capsuloligamentaire elementen, aangezien deze worden beschouwd als de belangrijkste stabilisatoren van het glenohumerale gewricht

1. Superieure glenohumeral ligament (SGHL) – grenzen anterior en slechte vertaling van adducted humerus
2. Mediale glenohumeral ligament (MGHL) – grenzen anterior vertaling in het onderste en middelste bereik van de ontvoering
3. Inferieur glenohumeral ligament (IGHL) – langste glenohumeral ligament en primaire statische terughoudendheid tegen anterior, posterior en slechte vertaling bij de humerus is ontvoerd buiten 45 graden
4. Glenoïd labrum – vergroot de diepte van het glenoïd holte en verhoogt de stabiliteit maximaal 50%
5. Negatieve intra-articulaire druk – helpt bij het maximale gezamenlijke Congruentie

De proprioceptiemechanismen van het schoudergewricht zijn onderzocht en bleken nauw verband te houden met de respons van de dynamische spierstabilisatoren. Verschillende histologische studies in anatomische specimens hebben de aanwezigheid van afferente zenuwuiteinden (Ruffini bloedlichaampjes en Pacini) en hun distributie in het schoudercapsuloligamentaire complex bevestigd. Cuellar vermoedt dat de instabiliteit van de schouder het gevolg kan zijn van letsel en/of falen van de statische capsulo-ligamentaire stabiliserende elementen, die het gevoelige afferente einde ondersteunen.deze verandering van de passieve stabiliserende elementen veroorzaakt een verstoring of vertraging in de afgifte van het proprioceptieve signaal, waardoor een vertraging en/of coördinatiefout van de overeenkomstige spierrespons optreedt. Het dynamische stabilisatiemechanisme wordt aldus gewijzigd en het verlies van gezamenlijke Congruentie wordt vergemakkelijkt.

dynamische Stabilisatoren

helpen bij het vasthouden van de humeruskop in de glenoïde fossa tijdens beweging

1. Primaire

• Rotatormanchetspieren (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis)
• lange bicepskop
• deltoideus

2. Secundair

• Teres major
• Latissimus dorsi
• Pectoralis major

3. Rotator manchet Interval

dit interval is een driehoekig gebied in de schouder, met randen hieronder aangegeven. Een groot rotatorinterval staat voor verhoogde voorste humerale hoofdvertaling toe wegens het gebrek aan structuren die de gezamenlijke capsule anteriorly ondersteunen.

• bovenrand: anterieure marge van supraspinatus
• onderrand: subscapularis
• Apex: dwarse humerale ligament
• basis: coracoïdproces

Potential Structures Involved in Individuals with Shoulder Instability

Anterior	Posterior	Multidirectional
SGHL,MGHL, Anterior IGHL	SGHL, Posterior IGHL	Dysfunction of dynamic stabilisers
Anterior capsule	Posterior capsule	Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected.
Coracohumeral ligament	Coracohumeral ligament	All structures involved in anterior or posterior instability can be affected
Superior anterior labrum
Long head of biceps
Subscapularis

Epidemiology

98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). De incidentie van aangeboren instabiliteit is onbekend.

mechanisme van letsel

traumatisch

de meest voorkomende glenohumerale dislocatie vindt plaats aan de voorkant, meestal als gevolg van sportongevallen of vallen, in het bijzonder wanneer de bovenste extremiteit in 90° abductie en uitwendige rotatie is.

posterieure dislocaties zijn het vaakst het gevolg van aanvallen, shock en vallen.

atraumatisch

chronisch recidiverend

veroorzaakt door herhaalde extreme uitwendige rotatie waarbij het opperarmbeen ontstoken en uitgebreid is (d.w.z.pitching motion). Instabiliteit kan worden veroorzaakt door geleidelijke verzwakking van de voorste en inferieure statische beperkingen. De humerus hoofd zal de neiging om weg te bewegen van verkorte structuren. Bijvoorbeeld: posterieure schouderkapselachtige strakheid zal ervoor zorgen dat het opperhoofd naar voren verschuift, resulterend in een verlies van integriteit van alle voorste structuren. Vaak geassocieerd met deelname aan sporten zoals gymnastiek, Honkbal, softbal, tennis, zwemmen, en krachttraining.

vaak voorkomende bijkomende kenmerken of oorzaken:

• Bankart laesie
• HillSachs laesie
• SLAP-laesie (Superior Labrum Anterior Posterior)
• HAGEL laesie (Humerale Avulsie van Glenohumeral Ligamenten)
• ALPSA laesie (Anterior Labroligamentous Periostale Mouw Avulsie)
• Laksheid van het gewrichtskapsel

Aangeboren Instabiliteit

Aangeboren instabiliteit kan het gevolg zijn van:

• Hypoplastische glenoïd
• Afname anterieure-posterieure diameter van het glenoïd
• de stijging van retroversie van het glenoïd
• de stijging van het bedrag en de samenstelling van collageen en elastine
• Benige afwijkingen

Klinische Presentatie

Mogelijke tekenen en symptomen van chronische/recidiverende instabiliteit

Anterior Instabiliteit

• Klikken op
• Pijn
• Klagen van dode arm met het gooien
• Pijn posterior
• Mogelijk subacromiale of internal impingement tekens
• De patiënt kan een positieve vrees test, relocation test en/of anterior release test
• de stijging van het gezamenlijke accessoire beweging in het bijzonder in de anterieure richting

Posterieure Instabiliteit

• Mogelijk subacromiale of internal impingement
• Glenohumeral internal rotation deficit (GORD) aanwezig
• Pijn
• Klikken op
• de stijging van het gezamenlijke accessoire beweging in het bijzonder in de posterieure richting

Multidirectionele Instabiliteit

• Antero-inferieure laksheid meest presenteert met de wereldwijde pijn in de schouder, kan lokaliseren op een specifieke locatie
• Kan een positief sulcus sign, vrees/relocation test, anterior release test
• Secundair rotator cuff impingement kan worden gezien met microtraumatic gebeurtenissen veroorzaakt tijdens deelname aan sporten, zoals gymnastiek, zwemmen en het gewicht van de opleiding
• de stijging van het gezamenlijke accessoire beweging in meerdere vlakken

Differentiële Diagnose

• Rotator Cuff Scheur
• Subacromiale Impingement
• Interne Impingement
• Cervicale Wervelkolom Mechanische Pijn (verwijzend naar schouder)
• Biceps Tendinopathy
• Labral Pathologie
• Laksheid door congenitale oorzaken (dat wil zeggen: Ehlers-Danlos syndroom)

onderzoek

subjectieve voorgeschiedenis

kan een voorgeschiedenis hebben van trauma met of zonder eerdere dislocatie

kan een voorgeschiedenis hebben van lakse gewrichten (overweeg elleboog, knie, duim hyperextensie); gebruik Beighton schaal te evalueren hypermobiliteit)

Activiteiten van het dagelijks leven kan het moeilijk zijn om te voltooien

Global pijn rond de schouder

Lichamelijk Onderzoek

het Scherm van de cervicale wervelkolom en thoracale wervelkolom

Observatie/Palpatie

• Lange kop van de biceps, supraspinatus pees -, AC-gewricht, de SC-gewricht, rug, 1e rib, andere regionale spieren

Houding

• Asymmetrie
• Scapulier winging
• Atrofie

Actieve ROM

• Glenohumeral flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie – interne & externe, scaption
• Kijk voor angstig gedrag

Passieve ROM

• Kunnen pijn,
• Kan stijfheid
• Nogmaals, vrees aanwezig

Spier Lengte Testen

• Bovenste trapezius, levator schouderblad, scalenes, latissimus dorsi, lagere trapezius, pectoralis minor, pectoralis major

Resistieve Testen

het Functionele Testen

• met de Hand naar achter en nek
• de Hand om schouderblad
• de Hand om tegenover het schouderblad

de Gezamenlijke Accessoire Beweging Testen

• een toename van de mobiliteit in de richting van de instabiliteit (anterior, posterior, multidirectional)

scapulaire/thoracale beweging

proprioceptie

speciale Tests

• mogelijk sulcus teken, aanhouding/verplaatsing en/of anterior release tests afhankelijk van vermoede vorm van instabiliteit

speciale Tests

provocatieve tests en laxiteit onderzoeken kunnen worden gebruikt om een hypothese van instabiliteit van de schouder:

Psychometric Properties of Special Tests

Test	Sensitivity	Specificity	+ LR	-LR
Sulcus		0.93	2.43	0.89
Anterior Release Test	0.92	0.89	8.36	0.09
Apprehension	0.53	0.99	53	0.47
Relocation	0.46	0.54	1	1

Laxiteitstests

belasting-en Shifttest

toepassing:

de patiënt ligt op zijn rug met het schouderblad op de tafel, maar zonder caput. Laad de caput humerus in de glenoïde en vertaal de caput in de voorste en achterste richtingen.

conclusie:

de test is bedoeld om de hoeveelheid vertaling van de caput-opperarmbeen op de glenoïde te evalueren. Er zijn vele methoden om de test te beoordelen, maar de meest voorkomende is de Hawkins grading. Deze methode wordt beschouwd als de beste omdat het een klinische basis. Hawkins verdeelde de beweging in vier graden: graad 0 = weinig tot geen beweging; graad 1 = het opperarmbeen stijgt op op de glenoïde rand; graad 2 = wanneer het opperarmbeen uit de kom kan komen maar spontaan kan verplaatsen; graad 3 = wanneer het hoofd niet verplaatst na de druk.

klinische Bottom Line:

Tzannes en Murell hebben geconcludeerd dat deze test volledig betrouwbaar is (p<0,0001) en een LR> 80 voor instabiliteit.

lade Test

toepassing:

de patiënt wordt in liggende positie geplaatst. De examinator houdt het schouderblad van de patiënt met zijn linkerhand vast terwijl hij de bovenarm van de patiënt vastgrijpt en met zijn rechterhand het opperarmbeen trekt. Je kunt de schouder in een andere positie houden.

conclusie:

de test vertelt u meer over de laksheid. De test is positief wanneer de duim werd gevoeld om langs de coracoïde te glijden.

klinische Bottom Line:

Tzannes en Murell hebben geconcludeerd dat deze test nog moet worden beoordeeld op de validiteit en betrouwbaarheid.

Sulcus-teken

toepassing:

de elleboog van de patiënt wordt minder strak getrokken terwijl de patiënt ontspannen is

conclusie:

deze manoeuvre test de superieure glenohumerale ligament. De test is positief wanneer er een sulcus van meer dan 2 cm tussen het acromion en het caput-opperarmbeen zit.

klinische Bottom Line:

Tzannes en Murell beoordelen deze test ook als volledig betrouwbaar (p<0,0001). Nakagawa et al melden een specificiteit van 0,93.

provocatieve Tests

Anterior Release Test

toepassing:

bij deze test oefent de examinator posterior gerichte kracht uit op het opperarmbeen, waarbij de patiënt in abductie en uitwendige rotatie verkeert.

conclusie:

de test is positief in geval van pijn of angst bij het verlichten van de druk.

klinische Bottom Line:

In het licht van de resultaten van Tzannes en Murell (p<0,0001) en Ian et al kunnen we concluderen dat het een betrouwbare test is voor de detectie van de instabiele schouder. Gross et al melden een gevoeligheid van 0,92 en een specificiteit van 0.89, waardoor deze test nuttig is om schouder instabiliteit met een negatief resultaat uit te sluiten.

aanhouding – / Augmentatietest

toepassing:

de aanhouding wordt uitgevoerd wanneer de patiënt met de schouder in een neutrale positie ligt of zit (90° abductie). De examinator houdt de pols van de patiënt met één hand vast en met de andere hand oefent hij anteriorly gerichte kracht uit op het humerum hoofd.

conclusie:

tekenen van glenohumerale anterieure instabiliteit zijn: pijn, een gevoel van subluxatie of een duidelijke afweer. Als bijna onmiddellijk na de aanhouding een relocatietest wordt uitgevoerd en als de resultaten van deze relocatietest negatief zijn, dan kunnen we besluiten dat er sprake is van anterieure instabiliteit.

klinische Bottom Line:

gebaseerd op de resultaten van Levy et al. ; Ian et al. (sensitiviteit = 53 & specificiteit = 99), Tzannes en Murell (p= 0,0004 pijn en/of aanhouding en een LR 8-100 voor anterieure instabiliteit) en Marx et al., kunnen we concluderen dat er onvoldoende klinisch bewijs is om instabiliteit op te sporen of uit te sluiten. Lo et al melden een specificiteit van 0,99.

Relocatietest

toepassing:

de patiënt bevindt zich in de beginpositie van de aanhouding test en de examinator oefent nu posterior gerichte kracht uit op het opperarmbeen.

conclusie:

wanneer deze testresultaten negatief zijn, is er glenohumerale anterieure instabiliteit.

klinische Bottom Line:

het artikel door Ian et al. (sensitiviteit = 45 & specificiteit = 54) stelt dat de relocatietest niet klinisch evident is. Echter, andere artikelen van Tzannes en Murell (p = 0,0003 pijn en / of vrees) en Liu et al. bewijs het tegendeel. Lo et al melden slechte psychometrische eigenschappen op deze test.

Outcome Measures

handicap van schouder, Arm en Hand (DASH)

Quick DASH

Visuele analoge schaal

Diagnosespecifieke vragenlijsten

• Western Ontario Shoulder instabiliteit Index
• Oxford Shoulder instabiliteit Questionnaire
• Melbourne instabiliteit Shoulder Scale

medisch Management

medisch management zal afhangen van de bijzonderheden van de patiëntpresentatie met inbegrip van het mechanisme van verwonding, ernst, patiëntdoelen, enz. In sommige gevallen, met name die met een traumatisch mechanisme, kan chirurgische interventie gerechtvaardigd zijn om de stabiliteit van de gewrichten te herstellen.
soorten chirurgische ingrepen voor traumatische glenohumerale dislocaties

1. Open capsulaire verschuiving
2. arthroscopische thermische capsulorrafie

Fysiotherapie Management

niet-operatieve fysiotherapie de behandeling zal per geval variëren en de zorg van elke patiënt moet worden geïndividualiseerd om zijn specifieke doelen te bereiken. Fysiotherapie management is grotendeels impairment-based en respons-driven als er weinig High-level bewijs om de besluitvorming te helpen, maar meestal omvat:

• Onderwijs om herhaling te voorkomen
• Houdings-re-onderwijs
• motoriek trainen van specifieke spieren tijdens functionele activiteiten (rotator cuff spieren, scapulier stabilisatoren)
• de Versterking van met name de deltaspier, de rotator cuff spieren en scapulier stabilisatoren
• Rekken in het bijzonder de achterste schouder structuren, pectoralis major en minor en andere spieren van de flexibiliteit bijzondere waardeverminderingen

Manuele therapie targeting op bijzondere waardeverminderingen van de mobiliteit in de glenohumeral, acromioclaviculaire, sternoclavicular gewrichten en cervico-thoracale spine (LoE4)

Inspanningstherapie

in één studie ondernamen de deelnemers het Watson multi directional instabiliteit rehabilitation program dat gericht was op het herwinnen van stabiliteit en controle van spieren die inwerken op het glenohumerale gewricht en scapulothoracale gewricht en waarbij de schouder geleidelijk naar functionele posities en activiteiten vorderde.Het programma, dat in detail is gepubliceerd, werd geadviseerd en gecontroleerd door de auteur (L. W.) en vereiste deelnemers om een keer per week revalidatie bij te wonen gedurende 12 weken.

resultaten van alle spiersterktetests die in het huidige onderzoek zijn geëvalueerd, toonden significante verbeteringen aan tijdens de follow-up, waarbij de standaard gemiddelde verschillen matige tot grote effecten vertoonden. (LOE: 4).

in twee studies werden oefeningen beschreven na Bankart en reverse Bankart.

in één studie werden patiënten geopereerd met twee biologisch afbreekbare ankernhechten (artroscopic Bankart). na de operatie droegen de patiënten een schouderimmobilisator gedurende 3 weken. Isometrische oefening in de sling werd 1 dag na de operatie gestart. Gedurende 2 weken na de operatie werden steeds meer bewegingsoefeningen voorgeschreven. Het schouderimmobilisatiesysteem werd verwijderd en de actieve flexie-oefening in liggende positie en de passieve externe rotatie-oefening werden 3 weken postoperatief gestart. 4 weken postoperatief werd begonnen met het trainen van de rotatormanchet met behulp van een rubberen band, en 6 weken postoperatief werden onbeperkte activiteiten van het dagelijks leven toegestaan. Spiertraining in de bovenste ledematen was toegestaan met een<2kg halter na 2 maanden, en push-ups waren toegestaan na 3 maanden. Contactloze sporten waren toegestaan op 2 tot 3 maanden, en contactsporten en overhead gooien waren toegestaan op 6 maanden.

arthroscopisch Bankartherstel is minder invasief voor de spieren rond het schoudergewricht, en voldoende stabiliteit kan worden verkregen met behulp van de hechtankertechniek. In de huidige studie, gunstige vooruitgang werd verkregen tijdens de postoperatieve revalidatie programma na arthroscopische Bankart reparatie. Schouderrotatiespiersterkte na arthroscopische Bankartreparatie hersteld tot preoperatieve niveaus na 6 maanden voor uitwendige rotatie en 4.5 maanden voor interne roulatie. Omdat ontwrichtingen van het glenohumerale gewricht zich tijdens externe rotatie voordeden, zou het angstgevoel externe spierkrachtverlies veroorzaken. Bovendien werd de musculus infraspinatus tijdens de operatie door een artroscoop gepasseerd; aan de andere kant werd de musculus subscapularis niet beschadigd. Dit zou verklaren waarom de spierkracht voor externe rotatie later herstelde dan die voor interne rotatie. (LOE 4)

posterieure schouderinstabiliteit kan verder dimensioneel worden verdeeld: unidirectioneel (posterior), bidirectioneel (posteroinferior), en multidirectioneel (posterior, inferior, en anterior). Bidirectionele en multidirectionele instabiliteit komen veel vaker voor dan unidirectionele instabiliteit. Specifieke pathoanatomic laesies, zoals een omgekeerde Bankart laesie, worden vaak waargenomen bij patiënten met posterieure instabiliteit veroorzaakt door trauma. Multidirectionele instabiliteit kan een prikkelende traumatische gebeurtenis hebben, maar het is toe te schrijven aan reeds bestaande globale capsulaire laksheid. Glenohumerale instabiliteit is een veelzijdige aandoening met verschillende oorzaken, graden en richtingen van instabiliteit. Conservatief fysiotherapie management wordt aanbevolen als de primaire optie voor de behandeling. Als conservatieve behandeling niet succesvol is na een 6 maanden durende kuur, kan een operatie worden overwogen. Gedurende de eerste maand moet de schouder in relatieve uitwendige of neutrale rotatie worden gehouden om de achterste capsule en de antevert zelf te ontspannen. Tussen de eerste en de tweede maand na de operatie kan passief en actief geassisteerd bewegingsbereik op een beschermde manier beginnen, terwijl het eindbereik van de beweging nog steeds beperkt wordt in posities die de achterste capsule maximaal belasten. Het gebruik van de draagdoek kan rond 6 weken worden gestaakt.

tussen 2 en 5 maanden kan de versterking beginnen met isometrie voor de rotatormanchet en de periscapulaire spieren. Full motion moet worden bereikt tussen 2 en 3 maanden. Tussen maanden 5 en 8 kunnen patiënten geleidelijk terugkeren naar eerdere sporten, activiteiten en werktaken, maar onder gecontroleerde omstandigheden. De volledige terugkeer hangt af van volledig functioneel bewegingsbereik, geen pijn of gevoeligheid, goede sterkte en bevredigend klinisch onderzoek.. (LOE 1A)

post-Op fysiotherapie Management

hangt af van:

• chirurgische procedure
• chirurgisch protocol
• mechanisme van letsel
• bijkomende letsels
• Weefselkwaliteit
• waardeverminderingen waargenomen bij evaluatie

klinische bottom line

schouderinstabiliteit kan een traumatische of atraumatische oorzaak hebben. Er is een hoog recidiefpercentage na een primaire schouderdislocatie, dat het grootst is bij personen < 20 jaar oud. Revalidatie dient gebaseerd te zijn op het geval van elke individuele patiënt, waarbij rekening moet worden gehouden met het type operatie en de voorkeur van de chirurg waar een operatie wordt uitgevoerd.

1. Tzannes A, Murrel, GAC. Een beoordeling van de interexaminaire betrouwbaarheid van tests voor schouderinstabiliteit. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13: 18-23.
2. Rosa JR, Checchia CS, Miyazaki AN. Traumatische instabiliteit van de schouder. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017;52(5):513-20. Barrett C. De klinische Fysiotherapie beoordeling van niet-traumatische schouder instabiliteit. Schouder & elleboog. 2015 Jan;7 (1): 60-71.
3. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Guerrero P, Busconi B, Deangelis N, Powers G. congenitale instabiliteit van het schoudergewricht: beoordeling en behandelingsopties. JOSPT. 2009;39(2):124-134. Charousset C, Beauthler V, Bellaïche, Guillin R, Brassart N, Thomazeau H. Kunnen we de radiologische analyse van osseous laesies bij chronische anterieure schouder instabiliteit verbeteren? Orthop. Traumatol. Sur. Res. 2010; 96: 88-93.
4. 6.0 6.1 6.2 6.3 Cuéllar R, Ruiz-Ibán MA, Cuéllar A. Suppl-6, M10: Anatomy and Biomechanics of the Unstable Shoulder. The open orthopedie journal. 2017;11:919. 7,1 7,2 Hayes K, Callanan M, Walton J. shoulder instabiliteit: Management and rehabilitation. JOSPT 2002; 23 (10): 497-509.
5. Jaggi A. revalidatie voor schouder instabiliteit. Br J Sports Med 2010; 44 (5): 333.
6. Yang J, Lin J. Betrouwbaarheid van functiegerelateerde tests bij patiënten met schouderpathologieën. JOSPT. 2006;36: 572-576.
7. bruto M, Disefano M. anterior release test: een nieuwe test voor occulte schouderinstabiliteit. Klinische Orthopedie en gerelateerd onderzoek. 1997;339:105-108.
8. 11.0 11.1 Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. Een evaluatie van de aanhouding -, verplaatsings-en verrassingstesten voor anterieure schouderinstabiliteit. Am J Sports Med.2004; 32: 301-7
9. Tzannes A, Murrel, GAC. Een beoordeling van de interexaminaire betrouwbaarheid van tests voor schouderinstabiliteit. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13: 18-23.
10. Tzannes A, Murell GAC. Klinisch onderzoek van de onstabiele schouder. Sportgeneeskunde 2002; 32: 447-457.
11. Tzannes et al. 2004
12. Tzannes et al. 2002
13. Ian KY, Lo IKY, Nonweiler B, et al. Een evaluatie van de aanhouding, verplaatsing, en verrassingstest voor anterieure schouder instabiliteit. American Journal of Sports Medicine 2004; 32: 301-307.
14. Levy AS, Lintner S, Kenter K, et al: intra-en interobserver reproduceerbaarheid van het schouderlaxiteitsonderzoek. The American Journal of Sports medicine 1999; 4: 460-463.
15. Ian et al.
16. Tzannes A, Murrel, GAC. Een beoordeling van de interexaminaire betrouwbaarheid van tests voor schouderinstabiliteit. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13: 18-23.
17. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. Wat weten we over de betrouwbaarheid en validiteit van lichamelijke onderzoeken die worden gebruikt om de bovenste ledematen te onderzoeken? Journal of Hand Surgery 1999; 24A: 185-193.
18. Ian et al.
19. Tzannes et al. 2004
20. Liu SH, Henry MH, Nuccion S, et al. Diagnose van glenoïde labrale tranen. Een vergelijking tussen magnetic resonance imaging en klinische onderzoeken. The American Journal of Sports Medicine 1996; 2: 149-154.
21. Rouleau D, Faber K, MacDermin J. Systematic review of patiënt-toegediend schouder functionele scores on instabiliteit. J Shoulder Elbow Sur. 2010; 19: 1121-1128.
22. Mintken. Sommige factoren voorspellen succesvolle kortetermijnresultaten bij individuen met schouderpijn die cervicothoracale manipulatie krijgen: een onderzoek met één Arm. PTJ 2010; 26-42.
23. WATSON, Lyn, et al. De effecten van een conservatief rehabilitatieprogramma voor multidirectionele instabiliteit van de schouder. Journal of shoulder and elbow surgery, 2018, 27.1: 104-111.
24. AMAKO, Masatoshi, et al. Herstel van schouderrotatie spierkracht na arthroscopische Bankart reparatie. Orthopedische journal of sports medicine, 2017, 5.9: 2325967117728684. TANNENBAUM, Eric; SEKIYA, Jon K. Evaluation and management of posterior shoulder instabiliteit. Sport Gezondheid, 2011, 3.3: 253-263.