Skulder Ustabilitet

Definisjon

begrepet’ skulder ustabilitet ‘ brukes til å referere til manglende evne til å opprettholde humeralhodet i glenoid fossa. De ligamentale og muskelstrukturer rundt glenohumeral ledd, under ikke-patologiske forhold, skaper en balansert netto felles reaksjonskraft. De relevante strukturene er oppført nedenfor. Hvis integriteten til noen av disse strukturene forstyrres, kan det føre til atraumatisk eller traumatisk ustabilitet. Atraumatisk ustabilitet skyldes vanligvis repeterende overheadbevegelser eller medfødte leddfunksjoner. Traumatiske skademekanismer kan føre til frank dislokasjoner der det er tap av felles integritet. Ustabilitet kan forekomme anteriorly, posteriorly, eller i flere retninger uavhengig av mekanisme for skade.

Vanlige Kategoriseringer Av Skulder Ustabilitet

Traumatisk

Traumatisk ustabilitet i skulderen er en vanlig tilstand, som, spesielt hos unge pasienter, er forbundet med høye tilbakefall. Blant de forskjellige typene av denne felles ustabilitet er den fremre dislokasjonen på grunn av traumer den vanligste typen, som tilsvarer mer enn 90% av tilfellene.

Atraumatisk

atraumatisk (ikke-traumatisk) skulderstabilitet er en subklassifisering av glenohumeral felles ustabilitet, som omfatter de for hvem traumer ikke anses som primær etiologi.

To hovedtyper av atraumatiske ustabiliteter:

1. Medfødte ustabiliteter;
   • Slapphet av strukturer i skulderen som kan være tilstede siden fødselen.
2. Kronisk tilbakevendende ustabilitet
   • kan sees etter kirurgi for skulder forvridning, på grunn av glenoid rim lesjoner.
   • over tid kan mikrotrauma føre til ustabilitet av glenohumeral ledd.

Klinisk Relevant Anatomi

Glenohumeral stabilitet avhenger av kombinasjonen av ulike faktorer som kan grupperes i kapsuloligamentære eller statiske stabilisatorer og muskel-eller dynamiske stabilisatorer:

Video

statiske Stabilisatorer de statiske kapsuloligamentære elementene, da disse anses å være de viktigste stabilisatorene til glenohumeral-leddet

1. Superior glenohumeral ligament (SGHL) – begrenser fremre og nedre oversettelse av adducted humerus
2. medial glenohumeral ligament (MGHL) – begrenser fremre oversettelse i nedre og midtre område av bortføring
3. Inferior glenohumeral ligament (IGHL) – lengste glenohumeral ligament og primær statisk tilbakeholdenhet mot anterior, posterior og inferior oversettelse når humerus er bortført utover 45 grader
4. glenoid labrum – øker dybden av glenoid hulrom og øker stabiliteten opp til 50%
5. NEGATIVT intraartikulært trykk-assisterer i maksimal leddkongruens

propriosepsjonsmekanismene i skulderleddet er undersøkt og funnet å være nært relatert til responsen til de dynamiske muskelstabilisatorene. Ulike histologiske studier i anatomiske prøver har bekreftet tilstedeværelsen av afferente nerveender (Ruffini corpuscles Og Pacini) og deres fordeling i skulderkapselformet kompleks. Cuellarantyder at skulder ustabilitet kan skyldes skade og/eller svikt i de statiske capsulo-ligamentary stabiliserende elementene, som støtter den følsomme afferente endingen, forårsaker denne endringen av de passive stabiliserende elementene en forstyrrelse eller forsinkelse i leveransen av proprioceptive signalet som forårsaker en forsinkelse og / eller feil i koordinering av den tilsvarende muskelresponsen. Den dynamiske stabiliseringsmekanismen endres således, og tapet av felles kongruitet blir lettere.

Dynamiske Stabilisatorer

Hjelper med å holde humeralhodet i glenoid fossa under bevegelse

1. Primær

• Rotator cuff muskler (supraspinatus,infraspinatus, teres minor, subscapularis)
• Langt hode av biceps
• Deltoid

2. Sekundær

• teres major
• Latissimus dorsi
• Pectoralis major

3. Rotator Cuff Intervall

dette intervallet er et trekantet område som finnes i skulderen, med grenser angitt nedenfor. Et stort rotatorintervall muliggjør økt fremre humeral hode oversettelse på grunn av mangel på strukturer som støtter leddkapselen anteriorly.

• Øvre grense: fremre margin av supraspinatus
• Nedre grense: subscapularis
• Apex: tverrgående humeral ligament
• Base: coracoid prosess

Potential Structures Involved in Individuals with Shoulder Instability

Anterior	Posterior	Multidirectional
SGHL,MGHL, Anterior IGHL	SGHL, Posterior IGHL	Dysfunction of dynamic stabilisers
Anterior capsule	Posterior capsule	Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected.
Coracohumeral ligament	Coracohumeral ligament	All structures involved in anterior or posterior instability can be affected
Superior anterior labrum
Long head of biceps
Subscapularis

Epidemiology

98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). Forekomsten av medfødt ustabilitet er ukjent.

Skademekanisme

Traumatisk

den vanligste glenohumeral dislokasjonen oppstår anteriort, vanligvis som følge av sportsulykker eller fall, spesielt når øvre ekstremitet er i 90° bortføring og ekstern rotasjon.

Posterior dislokasjoner skyldes oftest anfall, sjokk og fall.

Atraumatisk

Kronisk Tilbakevendende

Forårsaket av repeterende ekstrem ekstern rotasjon med humerus bortført og forlenget (dvs.pitching bevegelse). Ustabilitet kan skyldes gradvis svekkelse av de fremre og dårligere statiske begrensningene. Det humerale hodet vil ha en tendens til å bevege seg bort fra forkortede strukturer. For eksempel: bakre skulderkapsel tetthet vil føre til at humeralhodet skifter fremover, noe som resulterer i tap av integritet av alle fremre strukturer. Vanligvis forbundet med deltakelse i idretter som gymnastikk, baseball, softball, tennis, svømming og vekttrening.

Vanlige samtidige funksjoner eller årsaker:HAGL lesjon (Humeral Avulsjon Av Glenohumeral Ligaments)

ALPSA lesjon (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion)

Slap lesjon (Superior Labrum Anterior Posterior)

Slap lesjon (Superior Labrum Anterior Posterior)

Medfødt Ustabilitet

Medfødt ustabilitet resultat av:

Hypoplastisk glenoid

Redusere anterior-posterior diameter av glenoid

økt retroversjon av glenoid

Økt mengde Og sammensetning av kollagen og elastin

Bony anomalier

Klinisk Presentasjon

mulige tegn Og symptomer på kronisk/tilbakevendende ustabilitet

Anterior Ustabilitet

• Klikke
• smerte
• Klage på død arm med å kaste
• smerte posteriorly
• mulige Subakromiale eller interne impingement tegn
• pasienten kan ha en positiv apprehension test, flytting test, Og/eller anterior release test
• Økt felles tilbehør bevegelse spesielt i fremre retning

Posterior Ustabilitet

• Mulig subakromial eller intern impingement
• Glenohumeral intern rotasjon underskudd (GIRD) kan være til stede
• Smerte
• Klikke
• Økt felles tilbehør bevegelse spesielt i bakre retning

multidireksjonell ustabilitet

• Antero-inferior slapphet presenterer oftest med global skuldersmerter, kan ikke finne et bestemt sted
• Sekundær rotator cuff impingement Kan sees med mikrotraumatiske hendelser forårsaket under deltakelse i idrett som gymnastikk, svømming og vekt trening
• Økt felles tilbehør bevegelse i flere plan

Differensialdiagnose

• Rotator Cuff Tear
• Subacromial Impingement
• Intern Impingement
• cervical spine mekanisk smerte (refererer til skulder)
• biceps tendinopati
• labral patologi
• slapphet Ehlers-Danlos Syndrom)

Undersøkelse

Subjektiv Historie

kan ha historie med traumer med eller uten tidligere forvridning

Kan ha historie med lax ledd (vurdere albue, kne, tommel hyperextensjon; Dagliglivets Aktiviteter kan være vanskelig å fullføre

Global smerte rundt skulderen

Fysisk Undersøkelse

Skjerm cervicalcolumna og thorax ryggraden

Observasjon/Palpasjon

• Langt hode av biceps, supraspinatus sene, AC felles, SC felles, ryggrad, 1 ribbe, andre regionale muskler

Holdning

• asymmetri
• scapular winging
• atrofi

aktiv rom

• Glenohumeral fleksjon, forlengelse, Bortføring, adduksjon, rotasjon – intern & Ekstern, scaption
• Se etter engstelig oppførsel

Passiv ROM

kan ha smerte,

kan ha stivhet

igjen, angst vil være til stede

Muskel Lengde Testing

• Øvre trapezius, levator scapulae, scalenes, latissimus dorsi, nedre trapezius, pectoralis minor, pectoralis major

funksjonell testing

• hånd til bakre nakke
• hånd til skulderblad
• hånd til motsatt skulderblad

bevegelsestesting av leddtilbehør

• økt mobilitet i skulderbladene. Scapular / Thorax Bevegelse

  Proprioception

  Spesielle Tester

  • Muligens sulcus tegn, pågripelse/flytting og/eller anterior release tester avhengig av mistenkt form for ustabilitet

  Spesielle Tester

  Provoserende tester og slapphet undersøkelser kan brukes til å bekrefte en hypotese av skulder ustabilitet:

  Psychometric Properties of Special Tests

  Test	Sensitivity	Specificity	+ LR	-LR
  Sulcus		0.93	2.43	0.89
  Anterior Release Test	0.92	0.89	8.36	0.09
  Apprehension	0.53	0.99	53	0.47
  Relocation	0.46	0.54	1

  Slapphet Tester

  Last og Skift Test

  Søknad:

  pasienten ligger på ryggen med scapula på bordet, men caput gratis. Legg caput humerus inn i glenoid og oversett deretter caput i fremre og bakre retninger.

  Konklusjon:

  testen tar sikte på å evaluere mengden oversettelse av caput humerus på glenoid. Det er mange metoder for å gradere testen, men den vanligste Er Hawkins gradering. Denne metoden anses å være den beste fordi den har et klinisk grunnlag. Hawkins delte bevegelsen i fire karakterer: Grad 0 = liten eller ingen bevegelse; grad 1 = humeralhodet stiger opp på glenoidfeltet; grad 2 = når caput humerus kan forskyves, men flyttes spontant; grad 3 = når hodet ikke beveger seg etter trykket.

  Klinisk Bunnlinje:

  Tzannes og Murell har konkludert med at denne testen er helt pålitelig (p < 0,0001) og EN LR > 80 for ustabilitet.

  Skuff Test

  Søknad:

  pasienten er plassert liggende. Undersøkeren holder pasientens scapula med venstre hånd mens han griper pasientens overarm og tegner humeral fremre hode med høyre hånd. Du kan holde skulderen i en annen posisjon.

  Konklusjon:

  testen forteller deg mer om slapphet. Testen er positiv når tommelen ble følt å gli forbi coracoid.

  Klinisk Bunnlinje:

  Tzannes og Murell har konkludert med at denne testen fortsatt skal vurderes med hensyn til gyldighet og pålitelighet.

  Sulcus Tegn

  Søknad:

  pasientens albue trekkes dårligere mens pasienten er avslappet

  Konklusjon:

  denne manøveren tester det overlegne glenohumerale ligamentet. Testen er positiv når det er en sulcus på mer enn 2 cm mellom acromion og caput humerus.

  Klinisk Bunnlinje:

  Tzannes og Murell vurderer også denne testen som helt pålitelig (p < 0,0001). Nakagawa et al rapporterer en spesifisitet på 0,93.

  Provoserende Tester

  Anterior Release Test

  Søknad:

  i denne testen bruker undersøkeren bakre rettet kraft til humeralhodet, med pasienten i bortføring og ekstern rotasjon.

  Konklusjon:

  testen er positiv i tilfelle smerte eller angst når trykket lindres.

  Klinisk Bunnlinje:

  i lys Av resultatene Av Tzannes Og Murell (p<0,0001) Og Ian et al kan vi konkludere med at det er en pålitelig test for påvisning av ustabil skulder. Gross et al rapporterer en sensitivitet på 0,92 og en spesifisitet på 0.89, noe som gjør denne testen nyttig for å utelukke skulder ustabilitet med et negativt resultat.

  Pågripelse/Forstørrelsestest

  Søknad:

  pågripelsestesten brukes når pasienten ligger eller sitter med skulderen i nøytral stilling (90° bortføring). Undersøkeren holder pasientens håndledd med en hånd og med den andre hånden bruker han fremre rettet kraft til humerhodet.

  Konklusjon:

  Tegn på glenohumeral anterior instabilitet er: smerte, følelse av subluxasjon eller klart forsvar. Hvis en flyttingstest blir brukt nesten umiddelbart etter pågripelsestesten, og hvis denne flyttingstesten resulterer i negativ, kan vi bestemme at det er fremre ustabilitet.

  Klinisk Bunnlinje:

  Basert På Resultatene Av Levy et al. ; Ian et al. (følsomhet = 53 & spesifisitet = 99), tzannes og Murell (p= 0,0004 smerte og/eller angst og en LR 8-100 for fremre ustabilitet) Og Marx et al. vi kan konkludere med at det ikke er tilstrekkelig klinisk bevis for å oppdage eller utelukke ustabilitet. Lo et al rapporterer en spesifisitet på 0,99.

  Relocation Test

  Søknad:

  pasienten er i startposisjonen for pågripelsestesten, og eksaminatoren bruker nå bakre rettet kraft til humeralhodet.

  Konklusjon:

  når denne testen resulterer i negativ, er det glenohumeral fremre ustabilitet.

  Klinisk Bunnlinje:

  Artikkelen Av Ian et al. (sensitivitet = 45 & spesifisitet = 54) sier at flyttingstesten ikke er klinisk tydelig. Men andre artikler Av Tzannes Og Murell (p= 0,0003 smerte og / eller frykt) Og Liu et al. gi bevis for det motsatte. Lo et al rapporterer dårlige psykometriske egenskaper på denne testen.

  Utfallsmål

  Funksjonshemming Av Skulder, Arm og Hånd (DASH)

  Rask DASH

  Visuell Analog Skala

  Diagnose spesifikke spørreskjemaer

  • Western Ontario Skulder Ustabilitet Index
  • Oxford Skulder Ustabilitet Spørreskjema
  • Melbourne Ustabilitet Skulder Skala

  Medisinsk Ledelse

  Medisinsk ledelse vil hengsle på de nærmere detaljer om Skulder Ustabilitet.pasient presentasjon inkludert mekanismen for skade, Alvorlighetsgrad, pasient mål, etc. I noen tilfeller, spesielt de med en traumatisk mekanisme, kan kirurgisk inngrep være berettiget til å gjenopprette felles stabilitet.
  typer av kirurgiske prosedyrer for traumatiske glenohumeral dislokasjoner

  1. Åpen kapselskifte
  2. Artroskopisk termisk kapsulografi

Fysioterapi Ledelse

Ikke-operativ fysioterapi ledelse vil variere i en sak-til-sak situasjon, og hver pasients omsorg bør individualiseres for å målrette sine spesifikke mål. Fysioterapi ledelse er i stor grad nedskrivningsbasert og responsdrevet da det er lite bevis på høyt nivå for å hjelpe beslutningstaking, men inkluderer ofte:

• Utdanning for å hindre tilbakefall
• Postural re-utdanning
• motorstyringstrening av spesifikke muskler under funksjonelle aktiviteter (rotatorcuff muskler, scapular stabilisatorer)
• Styrking spesielt deltoid, rotatorcuff muskler og scapular stabilisatorer
• Strekking spesielt bakre skulder strukturer, pectoralis major og minor og eventuelle andre muskler med fleksibilitet svekkelser

Manuell terapi rettet mot svekkelser av mobilitet i kroppen. glenohumeral, akromioklavikulær, sternoklavikulær ledd og cervico-Thorax spine (LoE4)

Treningsterapi

i en studie gjennomførte deltakerne Watson multi directional instability rehabilitation program som fokuserte på å gjenvinne stabilitet og kontroll av muskler som virker på glenohumeral ledd og scapulothoracic ledd og gradvis utvikler skulderen til funksjonelle stillinger og aktiviteter.Programmet, som har blitt publisert i detalj, ble informert og overvåket av forfatteren (Lw) og krevde at deltakerne skulle delta på rehabilitering en gang i uken i 12 uker.

Resultatene fra alle muskelstyrketestene som ble evaluert i den nåværende studien viste signifikante forbedringer ved oppfølging, med standard gjennomsnittlige forskjeller som viste moderate til store effekter. (LOE: 4).

To studier beskrev treningsterapi etter Bankart og omvendt Bankart.

i en studie ble pasientene operert med to bionedbrytbare ankersuturer (artroskopisk Bankart). etter operasjonen hadde pasientene en skulder immobilisator i 3 uker. Isometrisk trening i slynge ble startet på 1 dag postoperativt. Økende utvalg av bevegelsesøvelser ble foreskrevet i 2 uker etter operasjonen. Skulderstartspareren ble fjernet, og aktiv fleksjonsøvelse i liggende stilling og passiv ekstern rotasjonsøvelse ble startet etter 3 uker postoperativt. Rotator cuff trening ble startet med en gummistrikk på 4 uker postoperativt, og ubegrensede aktiviteter i dagliglivet ble tillatt på 6 uker postoperativt. Trening i muskler i øvre ekstremiteter var tillatt med <2 kg dumbbell ved 2 måneder, og push-ups var tillatt ved 3 måneder. Noncontact sport ble tillatt på 2 til 3 måneder, og kontakt sport og overhead kaster ble tillatt på 6 måneder.

Artroskopisk Bankart-reparasjon er mindre invasiv for musklene rundt skulderleddet, og tilstrekkelig stabilitet kan oppnås ved hjelp av suturankerteknikken. I den nåværende studien ble det oppnådd gunstige fremskritt under det postoperative rehabiliteringsprogrammet etter artroskopisk Bankart-reparasjon. Skulder roterende muskelstyrke etter artroskopisk Bankart reparasjon gjenvunnet til preoperative nivåer av 6 måneder for ekstern rotasjon og 4.5 måneder for intern rotasjon. Fordi dislokasjoner av glenohumeral ledd oppstod under ekstern rotasjon, ville den engstelige følelsen skape ekstern muskelstyrke tap. Videre ble infraspinatus-muskelen passert gjennom et artroskop under operasjonen; på den annen side ble subscapularis-muskelen ikke skadet. Disse ville forklare hvorfor muskelstyrken for ekstern rotasjon gjenvunnet senere enn den for intern rotasjon. (LOE 4)

posterior skulder ustabilitet kan videre deles dimensjonalt: ensrettet (posterior), toveis (posteroinferior) og multidireksjonelt (posterior, inferior og anterior). Toveis og flerdireksjonell ustabilitet er mye mer vanlig enn enveis ustabilitet. Spesifikke patoanatomiske lesjoner, som en revers Bankart-lesjon, observeres ofte hos pasienter med bakre ustabilitet forårsaket av traumer. Flerdireksjonell ustabilitet kan ha en oppfordrende traumatisk hendelse, men det skyldes allerede eksisterende global kapsulær slapphet. Glenohumeral ustabilitet er en mangesidig lidelse med varierende årsaker, grader og retninger av ustabilitet. Konservativ fysioterapi ledelse anbefales som det primære alternativet for behandling. Hvis konservativ behandling mislykkes etter en 6 måneders kurs, kan kirurgi vurderes. For den første måneden skal skulderen holdes i relativ ekstern eller nøytral rotasjon for å slappe av den bakre kapsel og antevert selv. Mellom første og andre måneders postkirurgi kan passivt og aktivt assistert bevegelsesområde begynne på en beskyttet måte, samtidig som det begrenser endeområdet for bevegelse i stillinger som maksimalt stresser den bakre kapselen. Slynge bruk kan avbrytes rundt 6 uker.

mellom 2 og 5 måneder kan styrking begynne med isometri for rotator mansjett og periskapulære muskler. Full bevegelse bør oppnås mellom 2 og 3 måneder. Mellom måned 5 og 8, pasienter kan begynne gradvis tilbake til tidligere idretter, aktiviteter, og arbeidsoppgaver, men under kontrollerte forhold. Full retur avhenger av fullt funksjonelt bevegelsesområde, ingen smerte eller ømhet, god styrke og tilfredsstillende klinisk undersøkelse.. (LOE 1A)

Post-Op Fysioterapi Ledelse

Avhenger av:

• Kirurgisk prosedyre
• Kirurgens protokoll
• Skademekanisme
• Samtidige skader
• Vevskvalitet
• Nedskrivninger notert ved evaluering

klinisk bunnlinje

skulder ustabilitet kan ha en traumatisk eller atraumatisk årsak. Det er en høy tilbakefall etter en primær skulderforskyvning, noe som er størst hos individer < 20 år gammel. Rehabilitering bør baseres på hver enkelt pasients tilfelle med hensyn til type operasjon og kirurgens preferanse der kirurgi utføres.

1. Tzannes A, Murrel, GAC. En vurdering av interexaminar pålitelighet av tester for skulder ustabilitet. Journal Of Skulder Og Albue Kirurgi 2004; 13: 18-23.
2. Rosa JR, Checchia CS, Miyazaki AN. Traumatisk Fremre Ustabilitet Av Skulderen. Revista Brasileira De Ortopedia. 2017;52(5):513-20.
3. Barrett C. Klinisk Fysioterapi Vurdering Av Ikke-Traumatisk Skulder Ustabilitet. Skulder& Albue. 2015 Jan;7(1):60-71.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Guerrero P, Busconi B, Deangelis N, Powers G. Medfødt ustabilitet i skulderleddet: vurdering og behandlingsmuligheter. JOSPT. 2009;39(2):124-134.
5. Charousset C, Beauthler V, Bellaï, Guillin R, Brassart N, Thomazeau H. Kan vi forbedre radiologisk analyse av osseøse lesjoner i kronisk fremre skulder ustabilitet? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010;96: 88-93.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Cu@llar R, Ruiz-Ibá MA, Cué A. Suppl-6, M10: Anatomi og Biomekanikk Av Den Ustabile Skulderen. Open orthopaedics journal (engelsk). 2017;11:919.
7. 7.0 7.1 7.2 Hayes K, Callanan M, Walton J. Skulder ustabilitet: Ledelse og rehabilitering. JOSPT 2002; 23 (10): 497-509.
8. Jaggi A. Rehabilitering for skulder ustabilitet. Br J Sport Med 2010;44 (5): 333.
9. Yang J, Lin J. Pålitelighet av funksjonsrelaterte tester hos pasienter med skulderpatologier. JOSPT. 2006;36: 572-576. Gross M, Disefano m. Anterior release test: En ny test for okkult skulder ustabilitet. Klinisk Ortopedi Og Relatert Forskning. 1997;339:105-108.
10. 11.0 11.1 Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. en evaluering av pågripelse, flytting, og overraskelse tester for fremre skulder ustabilitet. Am J Sports Med.2004; 32: 301-7
11. Tzannes A, Murrel, GAC. En vurdering av interexaminar pålitelighet av tester for skulder ustabilitet. Journal Of Skulder Og Albue Kirurgi 2004; 13: 18-23.
12. Tzannes A, Murell GAC. Klinisk undersøkelse av ustabil skulder. Idrettsmedisin 2002; 32: 447-457.
13. Tzannes et al. 2004
14. Tzannes et al. 2002
15. Ian KY, Lo IKY, Nonweiler B, Et al. En evaluering av pågripelse, flytting, og overraskelse test for fremre skulder ustabilitet. American Journal Of Sports Medicine 2004; 32:301-307.
16. Levy AS, Lintner S, Kenter K, et al: intra – og interobserver reproduserbarhet av skulder slapphet undersøkelse. Den Amerikanske Journal Of Sports medicine 1999; 4: 460-463.
17. Ian et al.
18. Tzannes A, Murrel, GAC. En vurdering av interexaminar pålitelighet av tester for skulder ustabilitet. Journal Of Skulder Og Albue Kirurgi 2004; 13: 18-23.
19. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. Hva vet vi om påliteligheten og gyldigheten av fysiske undersøkelsestester som brukes til å undersøke øvre ekstremitet? Journal Of Hand Surgery 1999; 24A: 185-193.
20. Ian et al.
21. Tzannes et al. 2004
22. Liu SH, Henry MH, Nuccion S, et al. Diagnose av glenoid labral tårer. En sammenligning mellom magnetisk resonansavbildning og kliniske undersøkelser. Den Amerikanske Journal Of Sports Medicine 1996; 2: 149-154.
23. Rouleau D, Faber K, MacDermin J. Systematisk gjennomgang av pasientadministrert skulderfunksjonell score på ustabilitet. J Skulder Albue Surg. 2010;19: 1121-1128.
24. Mintken. Noen Faktorer Forutsier Vellykkede Kortsiktige Utfall Hos Individermed Skulder Smerte Som Mottar Cervicothoracic Manipulasjon: En Enkeltarmforsøk. PTJ 2010; 26-42.
25. WATSON, Lyn, et al. Effektene av et konservativt rehabiliteringsprogram for flerdireksjonell ustabilitet i skulderen. Journal of skulder og albue kirurgi, 2018, 27.1: 104-111.
26. AMAKO, Masatoshi, Et al. Gjenoppretting Av Skulderrotasjonsmuskelstyrke Etter Artroskopisk Bankart Reparasjon. Ortopedisk tidsskrift for idrettsmedisin, 2017, 5.9: 2325967117728684.
27. TANNENBAUM, Eric; SEKIYA, Jon K. Evaluering og styring av posterior skulder ustabilitet. Sport Helse, 2011, 3.3: 253-263.