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要約：神経筋遮断薬（NMBAs）は、多数の入院患者の管理において重要な役割を果たす。 NMBAsの薬理学はよく理解されているが、これらの薬剤の使用は議論の余地がある。 NMBAは、外科的状況および迅速な配列挿管において一般的であるが、急性呼吸窮迫症候群、治療的低体温、および頭蓋内圧の上昇などの他の適応症は、いく 薬剤師は、NMBAsの使用に関連する臨床的含意および転帰に精通していることが不可欠です。 さらに、鎮静、監視、逆転などの同時考慮事項を理解することが重要です。 病院の設定の薬剤師は最近承認された新しい直接逆転の代理店sugammadex（Bridion）をよく知られているべきです。
神経筋遮断薬（NMBAs）は、多数の入院患者の管理において重要な役割を果たす。 外科麻酔の定期的な使用に加えて、NMBAsは多くの新しく、展開の重大な心配の状態で貴重かもしれません。 したがって、病院薬剤師は、NMBAの使用および逆転に関連する臨床的影響および転帰に精通することが不可欠である。
薬理学
NMBAsは、骨格筋におけるシグナル伝達を調節することによって薬理学的効果を発揮する。 活動電位（筋肉または神経細胞の膜に沿ったインパルスの通過に関連する電位の変化）が骨格筋に到達すると、アセチルコリンの運動端板への放出が活性化される。 アセチルコリンは筋活動電位を誘発する筋繊維にNa+（ナトリウム）の解放に終ってendplateでニコチンの受容器に、結合します。 カルシウムイオンはアクチンにミオシンの結合を引き起こす筋小胞体にそれから解放されます。 ミオシンは、カルシウムが細胞内に存在する限り、アクチン部位に沿って結合して移動し続け、サルコメアを短縮する。 NMBAは、このプロセスをブロックするために2つの方法で動作します。
脱分極NMBAsはニコチン受容体のアゴニストとして作用する。1彼らはイオンゲートチャネルを開いたままにし、イオン電位が枯渇するまで筋肉の束形成につながり、その後麻痺に至る。2つのスクシニルコリンは利用できる唯一の脱分極NMBAである。 非極性化Nmbaはニコチン受容体で競合的拮抗薬であり、運動末端でアセチルコリンを遮断する。1これは活動電位が広がることを防ぎ、それにより筋肉細胞を運動神経の衝動に無感覚にさせます。 筋麻痺は、目や喉頭の小さな、速いけいれんの筋肉から始まり、手足、胴、気道、肋間筋、および横隔膜に進行して、順番に発生します。 神経筋閉塞からの回復は逆の順序で起こる。2
アセチルコリンに対する機構的効果の結果、NMBAsは多くの副作用を示す。 アセチルコリンはヒスタミン解放、muscarinic活発化、vagolytic行為およびノルエピネフリン解放の役割を担います。 その結果、頻脈および徐脈、高血圧および低血圧、および気管支拡張および気管支痙攣などの副作用がそれらの使用によって見られている（表1）。
薬物動態
状況に応じて、NMBAが選択されているときに利用可能な速度論的プロファイルの様々なを持ってい 急速な手始めおよび短い持続期間は長い持続期間とのそれらが外科のより多くの価値である一方急速な順序の挿管法（RSI）のような徴候のために有用 投薬および共通の副作用を含む運動プロフィールの短い概観については表1を、見て下さい。
臨床使用法
外科:NMBAsは1952.3-7のsuccinylcholineの導入以来の麻酔学および外科のステープルでした薬剤および投薬の選択は外科的処置とまた全身麻酔薬、ローカル麻酔薬およびIV sedationの薬物を含む代わりとなる代理店の使用によって、広く変わります。 NMBAsの外科的使用における主な関心事は、心臓血管の副作用を誘発することなく、または外科的処置の時間枠を超えて遮断の総持続時間を延長するこ4外科的適応症のための薬剤選択および投薬の完全な議論は、この記事の範囲を超えているが、これらの効果の臨床的逆転に対処する。 外科的処置中に中間から長時間作用型のNMBAを受けた患者の臨床モニタリングには、末梢神経刺激（PNS）試験（後述）が含まれるべきである。1,4
RSI：RSIは、不安定な患者の気道を確保するために使用される緊急プロセスです。 RSIプロトコルは、NMBAのほぼ同時投与と深部鎮静誘導剤（例えば、プロポフォール、エトミデート、ミダゾラム）の投与を伴う。 所望の結果は、患者が記憶鎮静および深遠な筋弛緩の両方を発症し、それによって挿管の成功の可能性を改善することである。8,9適切な薬剤の選択は、薬剤特異的な薬物動態および患者特異的な臨床変数に基づくべきである。
RSIの理想的な薬剤は、急速な発症と急速なオフセットの両方を有するものであり、投与から挿管までの時間を短縮し、麻痺の全体的な持続時間を10薬剤の手始めの長い遅れは患者のための低酸素症の全面的な危険を高めます。 発症時間が長くなるにつれて、バッグを介した最後の呼吸と気管内チューブを介して送達された最初の呼吸との間により多くの時間を通過しなけれ 麻痺の持続時間の増加は、挿管失敗のリスクを高める。10,11succinylcholineと見られる急速な回復の代りにrocuroniumのようなより長い持続期間の代理店は90分以上呼吸サポートを要求することができます。12
2015年に発表された大規模なコクランレビューでは、succinylcholineが良好な挿管条件に関してロクロニウムよりも優れていることが実証されました。 これらの結果は，スクシニルコリンの良好な速度論的プロファイルを反映している可能性が高い。13しかし、succinylcholineの使用に対するいくつかの重要な禁忌は、臨床診療に存在する。 悪性高熱症の病歴を有する患者または高カリウム血症を発症するリスクが高い患者では、ロクロニウムは生存可能なRSI剤のままである。急性呼吸窮迫症候群（ARDS）：ARDSを発症する患者の主な臨床上の懸念の1つは、肺への圧力とストレスを軽減し、それによって初期の損傷または侮辱を超え 横隔膜の調子に対する効果のために、NMBAsは換気装置の非同期性および肺圧を減らすための方法として提案されました。 ARDSの初期段階でのNmbaの使用を評価した3つの主要な研究が英語で出版されています。14-16各研究は、cisatracuriumの48時間連続注入で早期に治療された患者における酸素化の増加を示した。 これらの研究からプールされたデータの2013メタ分析は、cisatracuriumの早期投与が減少した気圧外傷をもたらしたことを示した（P=。02）および病院死亡率の低下（P=。０ ０ ５）であったが、機械的換気の持続時間には影響を及ぼさなかった（Ｐ＝０ ０ ５）。57).17
これらの知見に基づいて、ICUに提示された患者における急性ARDSの治療のためのNMBAsを考慮することは合理的である。4すべての非分極Nmbaの作用機序は、ARDSにおける臨床的利益の提案されたメカニズムに寄与するはずであるが、公開された無作為化比較試験では、介入群でのみcisatracuriumを使用した。 他の薬剤がこれらの結果に影響を及ぼすかどうかは、文献では対処されていない。治療的低体温症
治療的低体温症: NMBAsは、心停止後の治療的低体温症を受けている患者のための多くの治療アルゴリズムの一部として提案されている。震えを制御することによって、Ｎｍｂａｓは、全酸素消費量を減少させることができる。 これが重大な心配で調査されなかったが、これらの生理学的な変更は心肺のバイパスの間に低体温症を経ている外科患者で示されました。19,20治療的低体温症を受けた111人の患者（NMBAで18人対なしで93人）のレトロスペクティブ研究では、病院の生存率が改善された（P=。004）潜在的なベースライン交絡因子の多変量解析後に有意に残った（95％CI、1.56-33.38）。21連続NMBAを受けている患者においても、乳酸クリアランスおよび機能転帰の改善傾向が認められた。
別のレトロスペクティブ研究は、心停止後の治療的低体温症を受けている患者におけるNmbaの選択に対処した。研究者らは、多変量解析を使用して、治療的低体温症を受けている201人の患者を比較した（シサトラクリウムで29.9％、ベクロニウムで17.9％）。 Cisatracuriumは、良好な神経学的転帰を有する生存の唯一の独立した陽性予測因子であった（P=。014). この研究の遡及的性質と小さなサンプルサイズのために、cisatracuriumで観察されたものと同様のvecuroniumによって提供される差を検出するための全体的なパワーを 交絡変数は、選択された神経ブロック剤よりも全体的な結果に強い影響を与える可能性があります。22
頭蓋内圧の上昇（ICP）: ICPは深いsedationおよびanalgesiaによって定期的に管理され、苦痛、動きおよび換気装置の非同期性を制御している間酸素の消費および大脳の新陳代謝を減らす。2NMBAsの添加は、深い鎮静がICPの危険な増加を制御するために不十分である場合にのみ考慮され、多くの場合、咳、吸引、または震えの結果である。2,12NMBAの早期使用は、死亡率の低下につながるが、罹患率の増加を犠牲にしていることが示されている。 今回、Hsiangたちは、外傷性昏睡データバンクの患者514人のコホートに関するデータを遡及的にレビューし、NMBAの早期延長使用と短期間のNMBA使用の使用を評価した。 ICU滞在は平均3日長く、より多くの患者が肺炎を発症し、拡張NMBA患者では敗血症のリスクが増加する傾向があった。 さらに、非NMBA群ではより多くの死亡があったが、NMBA群では栄養障害または重度の障害生存者の発生率が高かった。23増加したICPにおけるNMBAsの使用は、神経機能および発作活動のモニタリングにおいて重大な困難をもたらす。24
逆転剤
ICUでは珍しいが、NMBAsの逆転は麻痺を受けている患者の外科的管理の重要な部分である。 歴史的に、これはneostigmineの使用によってpostoperatively起こりました。4ネオスチグミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害剤（ACheI）であり、モーターエンドプレート内のアセチルコリンの分解を減少させ、アセチルコリンの濃度を増加させる。 Nondepolarizing NMBAsがニコチンの受容器の競争の反対者であるので、neostigmineは薬剤の行為の場所でアセチルコリンの競争圧力を高めます。 ネオスチグミンはNMBA投与後の回復時間の改善に有効であるが、その間接的な作用機序のために信頼性が低い可能性がある。4,25NMBA濃度が十分に高い場合、投与される抗コリンエステラーゼ用量にかかわらず、拮抗作用を克服することはできない。 術後にNmbaを完全に逆転させることができないことは、残存する衰弱および嚥下障害の速度および吸引のリスクを増加させることが示されている。4,25さらに、neostigmineにニコチンおよびmuscarinic受容器の行為によって自身の副作用があります。 ニコチンの受容器がNMBAによって妨げられる一方、増加されたbronchospasms、胃の運動性、分泌および徐脈のmuscarinic受容器の結果に対するneostigmineの効果。25これらの危険を減らすためには、アトロピンまたはglycopyrrolateのようなantimuscarinicアゴニストがneostigmineと高められたmuscarinic活発化を相殺するのに使用されなければなりません。
2015年、FDAはロクロニウムとベクロニウムの新規直接反転剤であるsugammadex（Bridion）を承認しました。 ガンマシクロデキストリンとして分類されて、sugammadexはそれにより利用できる代理店の集中を減らす自由なNMBAと薬剤薬剤の複合体を、作成します。 NMBA濃度に対するこれらの薬物動態学的効果は、迅速かつ完全である。 しかし、そのサイズのために、cisatracurium、atracurium、およびsuccinylcholineはsugammadexの影響を受けません。26neostigmineと比較されるsugammadexの第一次利点は逆転が起こる速度です（2分対17分）。27ACheIsとは異なり、sugammadexは天井効果を有さない;すなわち、十分に大きいsugammadexの線量と、まひ状態のどの深さでも急速に逆転させることができる。26,28最後に、sugammadexの使用はかなり薬物の副作用のプロフィールを減し、antimuscarinic代理店をcoadministerする必要性を避けるmuscarinic受容器に対する薬力学の効果をもたらしません。 Sugammadexの投薬は適当な封鎖のための2つのmg/kgから即時の逆転のための16のmg/kgまで及ぶneuromuscular封鎖のレベルに基づいています。26,28
鎮静
NMBAsは筋肉の動きを防ぎますが、患者の意識レベルや痛みや不快感を知覚する能力に影響を与えず、意図しない意識として記述された現象になることを認識することは非常に重要です。1外科または医学の徴候のためにかどうか、患者は不十分なsedationかanalgesiaの危険がある状態にあるかもしれません。 ケースシリーズは、麻痺している間、患者の18％までがある程度の意識を維持することを示した。29これらの患者は、夢のような状態から明示的な意識に至るまでの感覚を報告する。 神経筋遮断中の意図しない意識の管理に関する具体的なガイダンスを提供する試験はない。 それにもかかわらず、神経筋遮断の前およびその間に適切なレベルの鎮痛および深い鎮静を確立し、維持することが標準的な慣行と考えられている。1
モニタリング
NMBAs患者のモニタリングは不可欠ですが、臨床経過、鎮静剤および鎮痛剤の同時投与、および追加の治療モダリティ（例えば、治療 PNSは、一般的に選択の監視方法とみなされていますが、それは限界があります。 追加の監視パラメータには、自発呼吸やバイタルサインの傾向が含まれます。2
Pnsは、NMBAsの連続注入中の患者および他の臨床状況における補助剤として独立して推奨される。1眼窩、尺骨神経、または腓骨神経に取り付けられた四つの装置の列車は、四つの連続した電気刺激を提供します。 神経筋遮断がない場合、4つの刺激すべてに対して等しい単収縮応答が観察され、その結果、T4/T1比が1になる。 麻痺した患者では、最初の刺激で痙攣反応が観察されるべきであるが、これは運動ニューロンの遮断のために減少するはずである。 目標は、約0.25のT4/T1比を達成することである。1
合併症
特定の状況でNMBAsの使用には大きな利点がありますが、短期および長期の合併症もあります。 急性の状況では、NMBAsの使用は、ICU滞在の増加、長期の機械的換気、静脈血栓塞栓症、皮膚の裂傷および潰瘍、感染、角膜損傷およびアナフィラキシーにつながる可 長期管理は損なわれたneuromuscular伝達および筋肉弱さのために不動か高められた回復時間をもたらすことができます。これらの影響を防止するためのいくつかの推奨事項を表2に概説する。
結論
薬剤師は、幅広い臨床現場でNmbaの規制と使用において非常に重要な役割を果たすことができます。 薬剤のこの高注意深いクラスの行為、治療上の徴候、支持の文献および臨床副作用のメカニズムの理解によって、薬剤師は患者管理および忍耐強い安
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