context
o asistentă obstetrică conectează o pungă de medicamente pentru durere destinată unui cateter epidural la linia intravenoasă (IV) a mamei, rezultând un stop cardiac fatal. Nou-născuții dintr-o unitate de terapie intensivă neonatală primesc heparină cu doză completă în loc de bufeuri cu doze mici, ceea ce duce la trei decese cauzate de sângerări intracraniene. Un bărbat în vârstă suferă de stop cardiac în timpul spitalizării, dar când echipa Code blue ajunge, nu este în măsură să administreze un șoc potențial de salvare, deoarece tampoanele defibrilatorului și defibrilatorul în sine nu pot fi conectate fizic.
lucrătorii din domeniul sănătății ocupați se bazează pe echipamente pentru a efectua intervenții de salvare a vieții, presupunând că tehnologia va îmbunătăți rezultatele. Dar, după cum ilustrează aceste exemple, interacțiunea dintre lucrători, echipamente și mediul lor poate crește de fapt riscul unor erori dezastruoase. Fiecare dintre aceste pericole de siguranță a fost atribuită în cele din urmă unei probleme relativ simple, dar trecute cu vederea cu privire la proiectarea echipamentelor. Punga de anestezic epidural a fost similară ca mărime și formă cu pungile de medicamente IV și, în mod crucial, același cateter putea accesa ambele tipuri de pungi. Flacoanele cu heparină cu doză completă și profilactică par practic identice și ambele concentrații sunt stocate în mod obișnuit în dozatoare automate la punctul de îngrijire. Există mai multe mărci de defibrilatoare care diferă atât în ceea ce privește aspectul fizic, cât și funcționalitatea; un spital tipic poate avea multe modele diferite împrăștiate în jurul clădirii, uneori chiar pe aceeași unitate.
ingineria factorilor umani este disciplina care încearcă să identifice și să abordeze aceste probleme. Este disciplina care ia în considerare punctele forte și limitările umane în proiectarea sistemelor interactive care implică oameni, instrumente și tehnologie și medii de lucru pentru a asigura siguranța, eficacitatea și ușurința utilizării. Un inginer de factori umani examinează o anumită activitate în ceea ce privește sarcinile sale componente și apoi evaluează cerințele fizice, cerințele de calificare, volumul de muncă mental, dinamica echipei, aspecte ale mediului de lucru (de exemplu, iluminare adecvată, zgomot limitat sau alte distrageri) și proiectarea dispozitivului necesar pentru a finaliza sarcina în mod optim. În esență, ingineria factorilor umani se concentrează pe modul în care sistemele funcționează în practica reală, cu ființe umane reale—și failibile—la controale și încearcă să proiecteze sisteme care optimizează siguranța și minimizează riscul de eroare în medii complexe.
ingineria factorilor umani a fost folosită de mult timp pentru a îmbunătăți siguranța în multe industrii din afara asistenței medicale—a fost folosită pentru a analiza erorile din aviație, automobile și accidentul centralei nucleare Three Mile Island. Aplicarea sa la îngrijirea sănătății este relativ recentă; studiile de pionierat ale factorilor umani în anestezie au fost parte integrantă a reproiectării echipamentelor de anestezie, reducând semnificativ riscul de rănire sau deces în sala de operație.
aplicații ale ingineriei factorilor umani pentru îmbunătățirea siguranței
însăși natura ingineriei factorilor umani exclude soluțiile „One size fits all”, dar mai multe instrumente și tehnici sunt utilizate în mod obișnuit ca abordări ale factorilor umani pentru abordarea problemelor de siguranță.
Usability testing—inginerii de factori umani testează noi sisteme și echipamente în condiții reale cât mai mult posibil, pentru a identifica potențialele probleme și consecințele neintenționate ale noii tehnologii. Un exemplu proeminent al aplicabilității clinice a testării utilizabilității implică fișele medicale electronice și intrarea computerizată a comenzii furnizorului (CPOE). O carte recentă a discutat despre o supradoză gravă de medicamente care a apărut parțial din cauza afișărilor confuze din sistemul CPOE al instituției—un exemplu viu al modului în care eșecul utilizării principiilor inginerești ale factorilor umani în proiectarea interfeței cu utilizatorul poate dăuna pacienților. Scenariile clinice simulate pot fi utilizate pentru a efectua teste de utilizare, așa cum s-a efectuat într-un studiu care a demonstrat că sistemele CPOE comerciale nu au detectat, în general, comenzi potențial nesigure.
testarea utilizabilității este, de asemenea, esențială pentru identificarea soluțiilor de rezolvare—ocolirea consecventă a politicilor sau a procedurilor de siguranță de către lucrătorii din prima linie. Soluțiile de rezolvare apar frecvent din cauza sistemelor defectuoase sau prost concepute, care măresc de fapt timpul necesar lucrătorilor pentru a finaliza o sarcină. Ca urmare, personalul din prima linie lucrează în jurul sistemului pentru a face munca eficientă. În exemplul obstetric de mai sus, spitalul a implementat un sistem de coduri de bare conceput pentru a preveni erorile de administrare a medicamentelor. Cu toate acestea, sistemul nu a scanat în mod fiabil pungile IV. Prin urmare, asistenții medicali au dezvoltat o soluție pentru situații urgente, prin care vor administra medicamentul IV fără a scana codul de bare și abia ulterior vor documenta manual administrarea acestuia. Această soluție a fost considerată a contribui substanțial la eroarea fatală în cele din urmă.
funcții de forțare—un aspect al unui design care împiedică efectuarea unei acțiuni neintenționate sau nedorite sau permite performanța acesteia numai dacă se efectuează mai întâi o altă acțiune specifică. De exemplu, automobilele sunt acum proiectate astfel încât șoferul să nu poată trece în marșarier fără a pune mai întâi piciorul pe pedala de frână. Funcțiile de forțare nu trebuie să implice proiectarea dispozitivului. Una dintre primele funcții de forțare identificate în îngrijirea sănătății a fost eliminarea potasiului concentrat din secțiile Spitalului general. Această acțiune ajută la prevenirea adăugării accidentale de potasiu concentrat la soluțiile intravenoase preparate de asistenții medicali din secții, o eroare care a produs un număr mic, dar consistent de decese de mulți ani.
standardizare—o axiomă a ingineriei factorilor umani este că echipamentele și procesele ar trebui standardizate ori de câte ori este posibil, pentru a crește fiabilitatea, a îmbunătăți fluxul de informații și a minimiza nevoile de instruire încrucișată. Standardizarea echipamentelor în setările clinice (ca în exemplul defibrilatorului de mai sus) este un exemplu de bază, dar procesele standardizate sunt implementate din ce în ce mai mult ca măsuri de siguranță. Utilizarea extinsă a listelor de verificare ca mijloc de asigurare a faptului că măsurile de siguranță sunt efectuate în ordinea corectă își are rădăcinile în principiile ingineriei factorilor umani.
eforturi de reziliență—având în vedere că este posibil să apară evenimente neașteptate, trebuie acordată atenție detectării și atenuării acestora înainte de a se agrava. În loc să se concentreze pe erori și să proiecteze eforturi pentru a le împiedica, abordările de reziliență abordează aspectele dinamice ale gestionării riscurilor, explorând modul în care organizațiile anticipează și se adaptează la condițiile în schimbare și se recuperează de la anomaliile sistemului. Bazându-se pe informații de la organizații de înaltă fiabilitate, sisteme adaptive complexe și furnizori de resurse la punctul de îngrijire, reziliența este privită ca o proprietate critică a sistemului, reflectând capacitatea organizației de a reveni în fața presiunilor și provocărilor continue atunci când marjele de siguranță au devenit subțiri.
În ciuda exemplelor de mai sus, este în general de acord că principiile factorilor umani sunt subutilizate în examinarea problemelor de siguranță și în proiectarea soluțiilor potențiale. Lista tot mai lungă a consecințelor neintenționate ale CPOE poate fi, în parte, privită ca un eșec în proiectarea adecvată a unor astfel de sisteme având în vedere factorii umani.