Background
産科看護師は、硬膜外カテーテル用の鎮痛薬の袋を母親の静脈内（IV）ラインに接続し、致命的な心停止を引き起こします。 新生児集中治療室の新生児には、低用量のフラッシュの代わりに全用量のヘパリンが与えられ、頭蓋内出血による三人の死亡につながる。 高齢者は入院中に心停止を経験するが、コードブルーチームが到着すると、除細動器パッドと除細動器自体が物理的に接続できないため、命を救う可能性のあるショックを投与することができない。
忙しい医療従事者は、技術が成果を改善するという基礎となる前提で、救命介入を行うための機器に依存しています。 しかし、これらの例が示すように、労働者、機器、およびその環境間の相互作用は、実際には悲惨なエラーのリスクを高める可能性があります。 これらの安全上の問題のそれぞれは、最終的には、比較的単純でありながら見落とされている機器設計の問題に起因していました。 硬膜外麻酔薬の袋は、IV薬袋とサイズおよび形状が類似しており、重要なことに、同じカテーテルが両方のタイプの袋にアクセスすることができた。 全用量および予防用量ヘパリンバイアルは事実上同一であるように見え、両方の濃度はケアの時点で自動ディスペンサーに日常的に貯蔵される。 物理的な外観だけでなく、機能性が異なる除細動器の複数のブランドが存在します; 典型的な病院は、時には同じユニット上に、建物の周りに散在する多くの異なるモデルを持っているかもしれません。
ヒューマンファクターエンジニアリングは、これらの問題を特定し、対処しようとする規律です。 安全性、有効性、使いやすさを確保するために、人、ツール、技術、作業環境を含む対話型システムの設計における人間の強みと限界を考慮に入れた規律です。 ヒューマンファクターのエンジニアは、そのコンポーネントのタスクの観点から特定の活動を調べ、物理的な要求、スキルの要求、精神的な作業負荷、チームダイナミクス、作業環境の側面（例えば、適切な照明、限られたノイズ、またはその他の気晴らし）、およびタスクを最適に完了するために必要なデバイス設計を評価します。 本質的に、ヒューマンファクターエンジニアリングは、システムが実際にどのように動作するかに焦点を当て、実際の人間と誤謬のある人間を制御し、安全性を最適化し、複雑な環境でのエラーのリスクを最小限に抑えるシステムを設計しようとしています。
ヒューマンファクターエンジニアリングは、長い間、医療以外の多くの産業で安全性を向上させるために使用されてきました—それは航空、自動車、スリーマイルアイランド原子力発電所の事故のエラーを分析するために採用されてきました。 医療への応用は比較的最近であり、麻酔における人的要因の先駆的な研究は麻酔装置の再設計に不可欠であり、手術室での怪我や死亡のリスクを大幅に低減した。
ヒューマンファクター工学の安全性向上への応用
ヒューマンファクター工学の性質上、”ワンサイズですべてに適合する”ソリューションは排除されますが、安全問題に対処するためのヒューマンファクターアプローチとしていくつかのツールやテクニックが一般的に使用されています。
ユーザビリティテスト—ヒューマンファクターのエンジニアは、潜在的な問題や新技術の意図しない結果を特定するために、可能な限り現実の条件の下で新しいシステムや機器をテストします。 ユーザビリティテストの臨床的適用性の顕著な例の一つは、電子医療記録とコンピュータ化されたプロバイダ注文入力（CPOE）を含みます。 最近の本は、施設のCPOEシステムの混乱した表示のために部分的に発生した深刻な薬物の過剰摂取について議論しました。 市販のCPOEシステムが一般的に潜在的に安全でない注文を検出しなかったことを実証した研究で行われたように、シミュレートされた臨床シナリオ
現場の労働者によるポリシーや安全手順の一貫したバイパス—ユーザビリティテストは、回避策を特定するためにも不可欠です。 回避策は、作業者がタスクを完了するのに必要な時間を実際に増加させる欠陥のあるシステムまたは設計が不十分なために頻繁に発生します。 その結果、最前線の人員は仕事を効率的に終らせるためにシステムのまわりで働く。 上記の産科の例では、病院は投薬管理エラーを防ぐために設計されたバーコードシステムを実装していました。 しかし、このシステムはIVバッグを確実にスキャンしませんでした。 従って看護婦はバーコードをスキャンしないでIV薬物を管理し、後で手動で管理を文書化することによって緊急な状態のための回避策を開発した。 この回避策は、最終的に致命的なエラーの実質的な原因であると考えられていました。
強制関数—意図しない、または望ましくないアクションが実行されるのを防ぐ、または別の特定のアクションが最初に実行された場合にのみその 例えば、自動車は、運転者が最初にブレーキペダルに彼または彼女の足を置くことなく、逆にシフトできないように設計されています。 強制機能にはデバイス設計が含まれている必要はありません。 医療で同定された最初の強制機能の1つは、一般病院の病棟からの濃縮カリウムの除去であった。 この行動は、病棟の看護師によって調製された静脈内溶液への濃縮カリウムの不注意な添加を防ぐのに役立ち、長年にわたって少数ではあるが一貫した死数を生み出してきた誤りである。
標準化—ヒューマンファクター工学の公理は、信頼性を高め、情報の流れを改善し、クロストレーニングのニーズを最小限に抑えるために、可能な限り機器 上記の除細動器の例のように、臨床現場全体で機器を標準化することは基本的な例の1つですが、安全対策として標準化されたプロセスがますます実 安全手順が正しい順序で実行されることを保証する手段としてのチェックリストの使用の拡大は、ヒューマンファクター工学の原則に根ざしています。
回復力の取り組み—予期しない出来事が発生する可能性があることを考えると、悪化する前にその検出と緩和に注意を払う必要があります。 それを排除するためのエラーと設計の努力に焦点を当てるのではなく、弾力性のアプローチは、リスク管理の動的な側面を活用し、組織が変化する状況に 信頼性の高い組織、複雑な適応システム、およびケアの時点での機知に富んだプロバイダーからの洞察に基づいて、回復力は、安全性のマージンが薄くなったときに継続的な圧力と課題に直面して立ち直る組織の能力を反映して、重要なシステムプロパティと見なされます。
上記の例にもかかわらず、ヒューマンファクターの原則は、安全問題の検討や潜在的な解決策の設計において十分に活用されていないことが一般的に合意されている。 CPOEの意図しない結果の絶え間ないリストは、部分的には、人的要因を念頭に置いてそのようなシステムを適切に設計することの失敗と見なすことが