Bakgrund
en obstetrisk Sjuksköterska ansluter en påse med smärtstillande läkemedel avsedd för en epidural kateter till moderns intravenösa (IV) linje, vilket resulterar i ett dödligt hjärtstillestånd. Nyfödda i en neonatal intensivvårdsavdelning ges fulldos heparin istället för lågdos spolar, vilket leder till tre dödsfall från intrakraniell blödning. En äldre man upplever hjärtstopp medan han är på sjukhus, men när code blue-teamet anländer kan de inte administrera en potentiellt livräddande chock eftersom defibrillatorkuddarna och defibrillatorn själv inte kan anslutas fysiskt.upptagen vårdpersonal förlitar sig på utrustning för att utföra livräddande insatser, med det underliggande antagandet att tekniken kommer att förbättra resultaten. Men som dessa exempel illustrerar kan interaktionen mellan arbetare, utrustningen och deras miljö faktiskt öka risken för katastrofala fel. Var och en av dessa säkerhetsrisker tillskrivs slutligen ett relativt enkelt men ändå förbisett problem med utrustningsdesign. Påsen med epiduralanestetik var liknande i storlek och form till IV medicinering påsar, och, avgörande, samma kateter kunde komma åt båda typerna av påsar. Heparinflaskor med full dos och profylaktisk dos verkar praktiskt taget identiska, och båda koncentrationerna lagras rutinmässigt i automatiserade dispensrar vid vårdpunkten. Det finns flera märken av defibrillatorer som skiljer sig åt i fysiskt utseende såväl som funktionalitet; ett typiskt sjukhus kan ha många olika modeller utspridda runt byggnaden, ibland även på samma enhet.
human factors engineering är den disciplin som försöker identifiera och ta itu med dessa problem. Det är disciplinen som tar hänsyn till mänskliga styrkor och begränsningar i utformningen av interaktiva system som involverar människor, verktyg och teknik och arbetsmiljöer för att säkerställa säkerhet, effektivitet och användarvänlighet. En human factors engineer undersöker en viss aktivitet när det gäller dess komponentuppgifter och bedömer sedan de fysiska kraven, färdighetskraven, mental arbetsbelastning, lagdynamik, aspekter av arbetsmiljön (t.ex. adekvat belysning, begränsat buller eller andra distraktioner) och enhetsdesign som krävs för att slutföra uppgiften optimalt. I huvudsak fokuserar human factors engineering på hur system fungerar i verklig praxis, med verkliga—och felbara-människor vid kontrollerna, och försöker designa system som optimerar säkerheten och minimerar risken för fel i komplexa miljöer.human factors engineering har länge använts för att förbättra säkerheten i många branscher utanför vården—det har använts för att analysera fel i luftfart, bilar och Three Mile Island kärnkraftverk olycka. Dess tillämpning på vården är relativt ny; banbrytande studier av mänskliga faktorer i anestesi var integrerade i omformningen av anestesiutrustning, vilket avsevärt minskade risken för skada eller död i operationssalen.
tillämpningar av human Factors Engineering för att förbättra säkerheten
själva karaktären av human factors engineering utesluter” en storlek passar alla ” lösningar, men flera verktyg och tekniker används ofta som mänskliga faktorer metoder för att ta itu med säkerhetsfrågor.
användbarhetstestning-ingenjörer testar nya system och utrustning under verkliga förhållanden så mycket som möjligt för att identifiera potentiella problem och oavsiktliga konsekvenser av ny teknik. Ett framträdande exempel på den kliniska tillämpligheten av användbarhetstestning innefattar elektroniska journaler och datoriserad leverantörsorder (CPOE). En ny bok diskuterade en allvarlig överdos av läkemedel som delvis uppstod på grund av förvirrande skärmar i institutionens CPOE—system-ett levande exempel på hur man inte kan använda mänskliga faktorer tekniska principer i användargränssnittsdesign kan potentiellt skada patienter. Simulerade kliniska scenarier kan användas för att utföra användbarhetstestning, vilket utfördes i en studie som visade att kommersiella CPOE-system i allmänhet inte upptäckte potentiellt osäkra order.
användbarhetstestning är också viktigt för att identifiera lösningar—konsekvent förbikoppling av policyer eller säkerhetsförfaranden av frontlinjearbetare. Lösningar uppstår ofta på grund av bristfälliga eller dåligt utformade system som faktiskt ökar den tid som krävs för arbetstagare att slutföra en uppgift. Som ett resultat arbetar frontlinjepersonal runt systemet för att få arbete gjort effektivt. I det obstetriska exemplet ovan hade sjukhuset implementerat ett streckkodssystem utformat för att förhindra läkemedelsadministrationsfel. Systemet skannade emellertid inte tillförlitligt IV-påsar. Sjuksköterskor utvecklade därför en lösning för akuta situationer, där de skulle administrera IV-medicinen utan att skanna streckkoden och först senare manuellt dokumentera administrationen. Denna lösning ansågs vara en väsentlig bidragsgivare till det i slutändan dödliga felet.
tvingande funktioner-en aspekt av en design som förhindrar att en oavsiktlig eller oönskad åtgärd utförs eller tillåter dess prestanda endast om en annan specifik åtgärd utförs först. Till exempel är bilar nu utformade så att föraren inte kan växla bakåt utan att först sätta sin fot på bromspedalen. Tvingande funktioner behöver inte involvera enhetsdesign. En av de första tvingande funktionerna som identifierades i vården var avlägsnande av koncentrerat kalium från allmänna sjukhusavdelningar. Denna åtgärd hjälper till att förhindra oavsiktlig tillsats av koncentrerat kalium till intravenösa lösningar som utarbetats av sjuksköterskor på avdelningarna, ett fel som har producerat små men konsekventa antal dödsfall i många år.
standardisering-ett axiom av mänskliga faktorer engineering är att utrustning och processer bör standardiseras när det är möjligt, för att öka tillförlitligheten, förbättra informationsflödet, och minimera cross-training behov. Standardisering av utrustning över kliniska inställningar (som i defibrillatorexemplet ovan) är ett grundläggande exempel, men standardiserade processer implementeras alltmer som säkerhetsåtgärder. Den ökande användningen av checklistor som ett sätt att säkerställa att säkerhetssteg utförs i rätt ordning har sina rötter i mänskliga faktorer tekniska principer.
Resiliency ansträngningar-med tanke på att oväntade händelser sannolikt kommer att inträffa, måste man uppmärksamma deras upptäckt och mildring innan de förvärras. I stället för att fokusera på fel-och designinsatser för att utesluta det, utnyttjar elasticitetsmetoder de dynamiska aspekterna av riskhantering, undersöker hur organisationer förutser och anpassar sig till förändrade förhållanden och återhämtar sig från systemavvikelser. Baserat på insikter från organisationer med hög tillförlitlighet, komplexa adaptiva system och resursfulla leverantörer vid vårdpunkten ses motståndskraft som en kritisk systemegenskap, vilket återspeglar organisationens förmåga att studsa tillbaka inför fortsatta tryck och utmaningar när säkerhetsmarginalerna har blivit tunna.
trots ovanstående exempel är det allmänt överens om att mänskliga faktorer är underutnyttjade vid undersökning av säkerhetsproblem och vid utformning av potentiella lösningar. Den ständigt förlängda listan över oavsiktliga konsekvenser av CPOE kan delvis ses som ett misslyckande med att utforma sådana system på lämpligt sätt med mänskliga faktorer i åtanke.