Pozadí
porodní asistentka spojuje pytel léky proti bolesti určené pro epidurální katétr pro matky intravenózní (IV) linky, což má za následek fatální srdeční zástava. Novorozenci v novorozenecké jednotce intenzivní péče dostávají plnou dávku heparinu místo návalů nízkých dávek, což vede ke třem úmrtím na intrakraniální krvácení. Starší muž zažívá srdeční zástavu během hospitalizace, ale když dorazí tým code blue, nejsou schopni podat potenciálně život zachraňující šok, protože defibrilátory a samotný defibrilátor nemohou být fyzicky připojeny.
zaneprázdnění zdravotničtí pracovníci spoléhají na vybavení k provádění záchranných zásahů s předpokladem, že technologie zlepší výsledky. Jak však tyto příklady ilustrují, interakce mezi pracovníky, zařízením a jejich prostředím může ve skutečnosti zvýšit riziko katastrofálních chyb. Každé z těchto bezpečnostních rizik bylo nakonec přičítáno relativně jednoduchému, přesto přehlíženému problému s konstrukcí zařízení. Vak epidurálního anestetika měl podobnou velikost a tvar jako IV léky, a, zásadně, stejný katétr mohl přistupovat k oběma typům sáčků. Injekční lahvičky s plnou dávkou a profylaktickou dávkou heparinu se zdají být prakticky identické a obě koncentrace jsou běžně skladovány v automatizovaných dávkovačích v místě péče. Existuje více značek defibrilátorů, které se liší fyzickým vzhledem i funkčností; typická nemocnice může mít mnoho různých modelů roztroušených po budově, někdy dokonce na stejné jednotce.
inženýrství lidských faktorů je disciplína, která se snaží tyto problémy identifikovat a řešit. To je disciplína, která bere v úvahu lidské přednosti a omezení při navrhování interaktivních systémů, které zahrnují lidi, nástroje a technologie, a pracovní prostředí k zajištění bezpečnosti, účinnosti a snadnost použití. Lidské faktory inženýr zkoumá určité činnosti, pokud jde o jeho dílčích úkolů, a pak hodnotí fyzickou náročnost, dovednost vyžaduje, duševní zatížení, dynamika týmu, aspekty pracovního prostředí (např. dostatečné osvětlení, omezený šum, nebo jiné rozptýlení), a design zařízení potřebné k dokončení úkolu optimálně. V podstatě, lidské faktory inženýrství se zaměřuje na to, jak systémy fungují v praxi, s reálnými—a chybující—a lidské bytosti na ovládací prvky, a pokouší se navrhnout systémy, které optimalizují bezpečnost a minimalizovat riziko chyb v komplexních prostředích.
Lidské faktory engineering již dlouho používá pro zlepšení bezpečnosti v mnoha průmyslových odvětvích mimo zdravotní péči—to byl zaměstnán analyzovat chyby v letectví, automobily, a Three Mile Island jaderné havárie elektrárny. Jeho aplikace na zdravotní péči je poměrně nedávný; průkopnických studií v oblasti lidských faktorů v anestezii jsou nedílnou součástí redesign anestezii zařízení, výrazně snižuje riziko zranění nebo smrti na operačním sále.
Aplikace Lidské Faktory Inženýrství ke Zlepšení Bezpečnosti
samotné povaze lidské faktory inženýrství vylučuje „one size fits all“ řešení, ale několik nástrojů a technik, které jsou běžně používány jako lidské faktory, přístupy k otázkám bezpečnosti.
testování použitelnosti-inženýři lidských faktorů testují nové systémy a zařízení v reálných podmínkách co nejvíce, aby identifikovali potenciální problémy a nezamýšlené důsledky nové technologie. Jeden prominentní příklad klinické použitelnosti testování použitelnosti zahrnuje elektronické lékařské záznamy a zadávání objednávek počítačového poskytovatele (CPOE). Poslední kniha, kterou projednali závažné předávkování léky, že došlo částečně v důsledku matoucí zobrazí v instituce CPOE systém—živý příklad toho, jak se nedaří použití lidské faktory inženýrství zásad v designu uživatelského rozhraní může potenciálně poškodit pacienty. Simulované klinické scénáře mohou být použity k provedení testování použitelnosti, jak bylo provedeno ve studii, která prokázala, že komerční systémy CPOE obecně nezjistily potenciálně nebezpečné objednávky.
testování použitelnosti je také nezbytné pro identifikaci řešení-důsledné obcházení politik nebo bezpečnostních postupů pracovníky v první linii. Řešení často vznikají z důvodu vadné nebo špatně navržené systémy, které ve skutečnosti zvýšit dobu potřebnou pro pracovníky k dokončení úkolu. V důsledku toho pracovníci frontové linie pracují kolem systému, aby mohli pracovat efektivně. Ve výše uvedeném porodnickém příkladu nemocnice zavedla systém čárových kódů navržený tak, aby zabránil chybám při podávání léků. Systém však spolehlivě skenoval IV sáčky. Sestry proto vyvinula řešení pro naléhavé situace, kdy by spravovat IV léky bez skenování čárového kódu, a teprve později ručně dokumentu jeho správy. Toto řešení bylo považováno za podstatný příspěvek k nakonec fatální chybě.
vynucovací funkce-aspekt návrhu, který zabraňuje neúmyslnému nebo nežádoucímu provedení nebo umožňuje jeho provedení pouze tehdy, je-li nejprve provedena jiná konkrétní akce. Například automobily jsou nyní navrženy tak, aby řidič nemohl řadit do protisměru, aniž by nejprve položil nohu na brzdový pedál. Vynucovací funkce nemusí zahrnovat návrh zařízení. Jednou z prvních nutných funkcí identifikovaných ve zdravotnictví bylo odstranění koncentrovaného draslíku z oddělení všeobecné nemocnice. Toto opatření pomáhá zabránit nechtěnému přidání koncentrovaného draslíku k intravenózní roztoky připravené zdravotní sestry na odděleních, chyba, která vyrábí malé, ale konzistentní počty úmrtí na mnoho let.
Standardizace—axiom lidské faktory inženýrství je to, že zařízení a postupy by měly být standardizovány, kdykoli je to možné, za účelem zvýšení spolehlivosti, zlepšení informačních toků, a minimalizovat cross-vzdělávacích potřeb. Standardizace zařízení napříč klinickými nastaveními (jako ve výše uvedeném příkladu defibrilátoru) je jedním ze základních příkladů, ale standardizované procesy se stále častěji implementují jako bezpečnostní opatření. Rozšíření používání kontrolních seznamů jako prostředku k zajištění toho, aby bezpečnostní kroky byly prováděny ve správném pořadí, má své kořeny v principech inženýrství lidských faktorů.
úsilí o odolnost—vzhledem k tomu, že se pravděpodobně vyskytnou neočekávané události, je třeba věnovat pozornost jejich detekci a zmírnění dříve, než se zhorší. Spíše než soustředit se na chyby a konstrukční úsilí, aby bylo vyloučeno, odolnost přístupy klepněte na dynamické aspekty řízení rizik, zkoumá, jak organizace předvídat a přizpůsobit se měnícím se podmínkám a obnovit systémové anomálie. Návaznosti na poznatky z high-spolehlivost organizace, komplexní adaptivní systémy, a vynalézavý služeb v místě péče, odolnosti je vnímána jako zásadní systémový majetku, odrážející organizace je schopnost odrazit se zpět tváří v tvář pokračující tlaky a výzvy při rozpětí bezpečnosti se staly tenké.
navzdory výše uvedeným příkladům je obecně dohodnuto, že principy lidských faktorů jsou nedostatečně využívány při zkoumání bezpečnostních problémů a při navrhování potenciálních řešení. Stále se prodlužující seznam nezamýšlených důsledků CPOE může, částečně, lze považovat za selhání vhodného návrhu takových systémů s ohledem na lidské faktory.