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산부인과 간호사를 연결하는 가방의 통증 치료를 위한 것입 경막외 테 어머니의 정맥 내(IV)라인의 결과로 치명적인 심장 마비. 신생아에서 신생아 집중 치료 장치가 지정된 전체 용량 헤파린 대신 적은 용량의 플러시를 선도하는 세 죽음에서 두개 내 출혈입니다. 노인 심장 마비를 경험하는 동안 병원에 입원하지만,때는 코드 블루 팀이 도착하면,그들은 수를 관리하는 잠재적으로 생명을 구하는 충격기 때문에 제세 동기 패드와 제세동기 자체할 수 없는 육체적으로 연결되어 있다.
바쁜 건강 관리 근로자에 의존하는 장비를 수행하는 생명을 구하는 내정간섭,와 함께하는 근본적인 가정이 기술이 향상됩니다. 그러나 이러한 예는 설명하기 위해 사이의 상호 작용원,장비,그리고 그들의 환경 실제로의 위험을 증가 비참한 오류가 있습니다. 이러한 각 안전 위험은 궁극적으로 장비 설계와 관련하여 비교적 간단하면서도 간과 된 문제에 기인 한 것입니다. 가방 경막외의 마취었던 비슷한 크기와 모양을 IV 약물 부대,고,결정적으로,동일한 카테터에 액세스할 수 있 두 종류의 가방입니다. 전체 용량 및 예방 복용량 헤파린 나타나 작은 유리병에 거의 동일하며,모두 농도는 정기적으로 갖춰져서 자동화된 디스펜서의 시점에서 관리. 물리적 외관뿐만 아니라 기능도 다른 여러 브랜드의 제세 동기가 존재합니다; 전형적인 병원에는 건물 주변에 흩어져있는 많은 다른 모델이있을 수 있으며 때로는 같은 유닛에도 있습니다.
Human factors engineering 은 이러한 문제를 식별하고 해결하려고 시도하는 분야입니다. 이 분야는 인간의 강점과 한계에서의 디자인 인터랙티브 시스템 포함하는 사람들,도구와 기술,그리고 작업 환경을 위해 안전성,효율성,사용의 용이성합니다. 인간 요소 엔지니어 검토하고 특정 활동의 관점에서 그 구성한 다음 작업을 평가하고 육체적인 요구,기술 요구,정신의 작업 팀 역동성의 측면 작업 환경(예를 들어,적절한 조명 제한,소음,또는 다른 주의 산만),그리고 장치 설계를 완료하는 데 필요한 작업을 최적으로 조정합니다. 본질에서,인간 공학에 초점을 맞추고 어떻게 시스템 작업에서 실제 연습으로 범하는 인간 존재에 제어 및 시을 디자인하는 시스템을 최적화하는 안전하고의 위험을 최소화하는 오류 복잡한 환경에서.
인적 요소 엔지니어링은 오랫동안 사용되는 안전을 개선하기 위해 많은 산업 분야에서 외부의 건강 관리—그것은 고용하여 분석하는 오류를 항공,자동차,그리고 세 마일 섬 원자력 발전소의 사고입니다. 그 응용 프로그램을 건강 관리 비교적 최근의 일;선구적인 연구 결과에서 인적 요소의 마취었에 필수적인 재설계의 무감각 장비,크게 부상의 위험을 줄이거나 죽음에서됩니다.
응용 프로그램의 인적 요소 엔지니어링 안전성을 향상시키
의 인적 요소 엔지니어링를 제외”one size fits all”솔루션이지만,여러 가지 도구와 기법으로 통용되는 인적 요인 접근을 해결하는 안전 문제입니다.
사용성 테스트—인 요소 엔지니어 테스트의 새로운 시스템 및 장비의 실제 조건에서,가능한 한 많이기 위해 잠재적인 문제를 식별하고 의도하지 않은 결과의 새로운 기술입니다. 한 눈에 띄는 예의 임상 적용에 사용성 테스트를 포함하는 전자 의학 기록 전산화한 공급자 순서 항목을(CPOE). 최근에 책을 논의 심각한 약물 과에서 발생한 부분으로 인해 혼란에 표시하는 기관의 CPOE 시스템—의 생생한 예는 방법을 사용하지 못하는 인간의 요소 엔지니어링 원칙에 사용자 인터페이스 디자인 잠재적으로 해칠 수 있는 환자. 임상 시나리오를 시뮬레이션할 수 있 수행하는 데 사용되는 사용성 테스트,으로 수행한 연구에서 시연하는 상업적인 CPOE 시스템은 일반적으로 검색되지 않은 잠재적으로 안전하지 않은 주문이 있습니다.
사용성 테스트도 필수적이를 식별하기 위한 해결 방법—치를 우회의 정책이나 안전 절차에 의해 전선 노동자입니다. 해결 방법을 자주 발생하기 때문에 결함 또는 가난하게 디자인하는 시스템 실제로 증가 시간이 필요한 노동자를 위한 작업을 완료합니다. 그 결과,일선 인력은 효율적으로 작업을 수행하기 위해 시스템을 중심으로 작업합니다. 위의 산과 예에서 병원은 약물 투여 오류를 방지하기 위해 고안된 바코드 시스템을 구현했습니다. 그러나 시스템은 iv 백을 안정적으로 스캔하지 못했습니다. 간호사가 그러므로 개발에 대한 해결 방법이 시급한 상황에서,그것에 의하여 그 관리 IV 약물 치료 없이 바코드를 스캔,그리고 나중에 수동으로 문서 관리. 이 해결 방법은 궁극적으로 치명적인 오류에 대한 실질적인 기여자로 간주되었습니다.
강요 기능—측면의 디자인을 방지하는 원하지 않거나 바람직하지 않은 액션에서 수행되거나 허용하의 성능한 경우에만 다른 특정 작업을 먼저 수행됩니다. 예를 들어,자동차는 지금도록 설계되었 드라이버할 수 없는 반전으로 이동 없이 먼저 그의 혹은 그녀의 발에서 브레이크 페달을 사용합니다. 강제 기능은 장치 설계를 포함 할 필요가 없습니다. 건강 관리에서 확인 된 최초의 강제 기능 중 하나는 종합 병원 병동에서 농축 칼륨을 제거하는 것이 었습니다. 이 동작을 방지하는 데 도움이의 부주의 추가 집중 칼륨을 정맥주사 솔루션 준비해 간호사에 병동,는 오류를 생산하고있는 작은 그러나 일관된 숫자의 죽음입니다.
표준화—공리의 인적 요소 엔지니어링은 장비와 프로세스 표준화되어야한다 가능하면을 증가시키기 위해,신뢰성,개선 정보의 흐름을 최소화 교육 필요합니다. 표준화 장비에 걸쳐 임상 설정에는(제세동기를 들어 위)하나의 기본적인 예이지만,프로세스를 표준화되고 있로 구현되는 보안시스템을 적용하고 있습니다. 넓히 체크리스트의 사용으로 의미한다는 것을 보장하는 안전 단계에서 수행되는 정확한 주문에 그 뿌리를 두고 있는 인적 요인 엔지니어링 원칙이 있습니다.
노력을 탄력성이 주는 예상치 못한 이벤트가 발생할 가능성이 있는,관심 주어질 필요가를 탐지하고 완화하기 전에 그들은 악화시킵니다. 에 초점을 맞추기보다는 오류를 디자인 노력을 배제하는 그것은,탄력성 접근법으로 두 동적 측면의 위험을 관리하는 방법을 탐구하는 조직은 예상과 변화에 적응하는 조건 및 복구 시스템에서 이상. 건물에 통찰력에서 높은 신뢰성이 조직은 복잡한 적응형 시스템,풍부한 공급자의 시점에서 관리,탄력성으로 전망된 중요한 시스템 특성을 반영,조직의 용량을 다시 반송의 얼굴에서 계속 압력과 도전할 때 여백의 안전가 얇습니다.
에도 불구하고 위의 예에는,그것은 일반적으로는 인적 요인 원리가 충분히 활용되고 있지 않은 검사의 안전 문제와 디자인에 있는 잠재적인 솔루션입니다. 이제까지 길게 목록을 의도하지 않은 결과의 CPOE 수 있는 부분으로 볼 수 실패를 적절하게 디자인은 이러한 시스템과 함께 인적 요인에서 마음입니다.