Background
Un’infermiera ostetrica collega una sacca di antidolorifici destinati a un catetere epidurale alla linea endovenosa (IV) della madre, causando un arresto cardiaco fatale. I neonati in un’unità di terapia intensiva neonatale ricevono eparina a dose intera invece di vampate a basse dosi, portando a tre decessi per sanguinamento intracranico. Un uomo anziano subisce un arresto cardiaco mentre è ricoverato in ospedale, ma quando arriva la squadra code blue, non è in grado di somministrare uno shock potenzialmente salvavita perché i pad del defibrillatore e il defibrillatore stesso non possono essere fisicamente collegati.
Gli operatori sanitari impegnati si affidano alle attrezzature per effettuare interventi salvavita, con l’ipotesi sottostante che la tecnologia migliorerà i risultati. Ma come questi esempi illustrano, l’interazione tra i lavoratori, le attrezzature e il loro ambiente può effettivamente aumentare il rischio di errori disastrosi. Ognuno di questi rischi per la sicurezza in ultima analisi, è stato attribuito a un problema relativamente semplice, ma trascurato con la progettazione delle apparecchiature. La sacca di anestetico epidurale era simile per dimensioni e forma alle sacche per farmaci IV e, in modo cruciale, lo stesso catetere poteva accedere a entrambi i tipi di sacche. Le fiale di eparina a dose intera e a dose profilattica appaiono praticamente identiche ed entrambe le concentrazioni sono regolarmente immagazzinate in distributori automatici presso il punto di cura. Esistono più marche di defibrillatori che differiscono per aspetto fisico e funzionalità; un tipico ospedale può avere molti modelli diversi sparsi per l’edificio, a volte anche sulla stessa unità.
L’ingegneria dei fattori umani è la disciplina che tenta di identificare e affrontare questi problemi. È la disciplina che tiene conto dei punti di forza e dei limiti umani nella progettazione di sistemi interattivi che coinvolgono persone, strumenti e tecnologie e ambienti di lavoro per garantire sicurezza, efficacia e facilità d’uso. Un ingegnere di fattori umani esamina una particolare attività in termini di compiti componenti e quindi valuta le richieste fisiche, le richieste di abilità, il carico di lavoro mentale, le dinamiche del team, gli aspetti dell’ambiente di lavoro (ad esempio, illuminazione adeguata, rumore limitato o altre distrazioni) e la progettazione del dispositivo necessaria per completare l’attività in modo ottimale. In sostanza, human factors engineering si concentra su come i sistemi funzionano nella pratica reale, con esseri umani reali e fallibili ai comandi, e tenta di progettare sistemi che ottimizzino la sicurezza e minimizzino il rischio di errore in ambienti complessi.
L’ingegneria dei fattori umani è stata a lungo utilizzata per migliorare la sicurezza in molti settori al di fuori dell’assistenza sanitaria—è stata impiegata per analizzare gli errori nell’aviazione, nelle automobili e nell’incidente della centrale nucleare di Three Mile Island. La sua applicazione all’assistenza sanitaria è relativamente recente; studi pionieristici sui fattori umani in anestesia sono stati parte integrante della riprogettazione delle apparecchiature per anestesia, riducendo significativamente il rischio di lesioni o morte in sala operatoria.
Applicazioni dell’ingegneria dei fattori umani per migliorare la sicurezza
La natura stessa dell’ingegneria dei fattori umani preclude soluzioni “one size fits all”, ma diversi strumenti e tecniche sono comunemente usati come approcci di fattori umani per affrontare i problemi di sicurezza.
Test di usabilità—Gli ingegneri di Human factors testano il più possibile nuovi sistemi e apparecchiature in condizioni reali, al fine di identificare potenziali problemi e conseguenze indesiderate delle nuove tecnologie. Un esempio importante dell’applicabilità clinica dei test di usabilità riguarda le cartelle cliniche elettroniche e l’immissione degli ordini del fornitore computerizzato (CPOE). Un recente libro ha discusso di una grave overdose di farmaci che si è verificata in parte a causa di display confusi nel sistema CPOE dell’istituzione—un vivido esempio di come non utilizzare i principi di ingegneria dei fattori umani nella progettazione dell’interfaccia utente possa potenzialmente danneggiare i pazienti. Scenari clinici simulati possono essere utilizzati per condurre test di usabilità, come è stato eseguito in uno studio che ha dimostrato che i sistemi CPOE commerciali generalmente non rilevavano ordini potenzialmente pericolosi.
Test di usabilità è anche essenziale per identificare soluzioni alternative—il bypassando coerente delle politiche o procedure di sicurezza da parte dei lavoratori in prima linea. Soluzioni alternative spesso sorgono a causa di sistemi difettosi o mal progettati che effettivamente aumentare il tempo necessario per i lavoratori per completare un compito. Di conseguenza, il personale di prima linea lavora attorno al sistema per svolgere il lavoro in modo efficiente. Nell’esempio ostetrico sopra, l’ospedale aveva implementato un sistema di codici a barre progettato per prevenire errori di somministrazione di farmaci. Tuttavia, il sistema non ha scansionato in modo affidabile i sacchetti IV. Gli infermieri hanno quindi sviluppato una soluzione alternativa per le situazioni urgenti, in base alla quale avrebbero somministrato il farmaco IV senza scansionare il codice a barre e solo successivamente ne avrebbero documentato manualmente l’amministrazione. Questa soluzione è stata considerata un contributo sostanziale all’errore fatale in ultima analisi.
Forzare le funzioni: un aspetto di un progetto che impedisce l’esecuzione di un’azione non intenzionale o indesiderata o ne consente l’esecuzione solo se viene eseguita prima un’altra azione specifica. Ad esempio, le automobili sono ora progettate in modo che il conducente non possa spostarsi in retromarcia senza prima mettere il piede sul pedale del freno. Le funzioni di forzatura non devono coinvolgere la progettazione del dispositivo. Una delle prime funzioni di forzatura identificate nell’assistenza sanitaria è stata la rimozione del potassio concentrato dai reparti ospedalieri generali. Questa azione aiuta a prevenire l’aggiunta involontaria di potassio concentrato alle soluzioni endovenose preparate dagli infermieri nei reparti, un errore che ha prodotto un numero piccolo ma consistente di decessi per molti anni.
Standardizzazione—Un assioma dell’ingegneria dei fattori umani è che le attrezzature e i processi dovrebbero essere standardizzati quando possibile, al fine di aumentare l’affidabilità, migliorare il flusso di informazioni e ridurre al minimo le esigenze di cross-training. La standardizzazione delle apparecchiature tra le impostazioni cliniche (come nell’esempio del defibrillatore sopra) è un esempio fondamentale, ma i processi standardizzati vengono sempre più implementati come misure di sicurezza. L’uso crescente di liste di controllo come mezzo per garantire che le fasi di sicurezza siano eseguite nell’ordine corretto ha le sue radici nei principi di ingegneria dei fattori umani.
Sforzi di resilienza—Dato che è probabile che si verifichino eventi imprevisti, occorre prestare attenzione alla loro individuazione e mitigazione prima che peggiorino. Piuttosto che concentrarsi sugli errori e sugli sforzi di progettazione per impedirne l’it, gli approcci di resilienza sfruttano gli aspetti dinamici della gestione del rischio, esplorando come le organizzazioni anticipano e si adattano alle mutevoli condizioni e recuperano dalle anomalie del sistema. Basandosi su intuizioni provenienti da organizzazioni ad alta affidabilità, sistemi adattivi complessi e fornitori di risorse nel punto di cura, la resilienza è vista come una proprietà di sistema critica, che riflette la capacità dell’organizzazione di riprendersi di fronte a continue pressioni e sfide quando i margini di sicurezza sono diventati sottili.
Nonostante gli esempi di cui sopra, è generalmente convenuto che i principi dei fattori umani sono sottoutilizzati nell’esame dei problemi di sicurezza e nella progettazione di potenziali soluzioni. L’elenco sempre più esteso delle conseguenze indesiderate del CPOE può, in parte, essere visto come un fallimento nel progettare in modo appropriato tali sistemi tenendo conto dei fattori umani.