sunteți sigur că pacientul are noduli toxici tiroidieni?
semne și simptome
semnele și simptomele gușei multinodulare toxice (TMNG) sau adenomului toxic (TA) depind de vârsta pacientului. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, constatările frecvente sunt nervozitatea, intoleranța la căldură, palpitațiile, insomnia, anxietatea, transpirația crescută, scăderea în greutate în ciuda apetitului crescut, gușa sau desfigurarea gâtului, fibrilația atrială, tremurul fin al extremităților, slăbiciunea musculară și intoleranța unui guler strâns. La pacienții cu vârsta peste 70 de ani, tahiaritmiile, fibrilația atrială și anorexia sunt mai frecvente.
constatări cheie de laborator
-
tirotoxicoza: hormon seric stimulator tiroidian suprimat (TSH) și niveluri serice crescute de triiodotironină totală și liberă (T3) și tiroxină totală liberă (FT4)
-
T3 toxicoză: TSH seric suprimat și niveluri crescute de T3
-
tirotoxicoză subclinică (observată frecvent la pacienții vârstnici cu TMNG): TSH seric scăzut sau suprimat și T3 total și liber normal și T4 total și liber
imagistica
ecografia gâtului va dezvălui unul sau mai mulți noduli. Scintigrafia va confirma creșterea captării radionuclizilor în nodul(nodulii) concomitent cu scăderea absorbției în țesutul tiroidian extranodular din jur.
ce altceva ar putea avea pacientul?
diagnosticul diferențial principal este boala Graves. Acest lucru trebuie diferențiat de TMNG și TA prin prezența oftalmopatiei sau a anticorpilor serici de blocare a receptorilor tiroidieni (TRAb) și a anticorpilor anti-peroxidază (TPO) și, rareori, a mixedemului pretibial. Scintigrafia va arăta o absorbție difuză a tiroidei de 123I în boala Graves. Asocierea bolii Graves cu noduli este frecventă în zonele cu deficit de iod limită.
un nodul fierbinte în glanda tiroidă a bolii Graves este o afecțiune rară numită sindromul Marin-Lenhart. Nodulii tiroidieni reci, caracterizați prin scăderea absorbției scintigrafice, pot fi asociați cu TMNG sau TA, sau mai puțin frecvent, boala Graves și pot fi maligne. Cancerul tiroidian diferențiat care se prezintă ca un nodul fierbinte este foarte rar.
unele diagnostice diferențiale sunt alte cauze mai puțin frecvente ale tirotoxicozei:
tiroidita Hashimoto
tiroidită subacută
tiroidită nedureroasă
anumite medicamente (amiodaronă, interferon-alfa, litiu)
Struma ovarii
coriocarcinom
în timpul primului trimestru de sarcină, nivelul seric TSH este adesea suprimat datorită nivelurilor ridicate de beta-hCG care se leagă de receptorul TSH. Beta-hCG stimulează tiroida să sintetizeze și să secrete puțin mai mult T4 și T3 necesare pentru alimentarea fătului cu hormon tiroidian în primul trimestru.
teste cheie de laborator și imagistică
-
concentrații serice scăzute / suprimate de TSH cu niveluri serice crescute totale și libere de T3 și T4. Cu toate acestea, în funcție de masa celulară autonomă, se poate găsi toxicoza T3 sau tirotoxicoza subclinică.
-
prezența nodulilor palpabili sau sonografici.
-
creșterea captării radionuclizilor în nodul(nodulii) concomitent cu scăderea captării în țesutul tiroidian extranodular înconjurător. Izotopii cei mai frecvent utilizați sunt 99mTc și 123i. Nodulii sunt clasificați fie ca „reci”, „funcționând”, fie „fierbinți”, în funcție de faptul dacă prezintă absorbție scăzută, normală sau crescută pe scintigrafie, respectiv.
considerații speciale:
excreția urinară de iod poate fi măsurată în caz de suspiciune de exces de iod.
ecografia este metoda imagistică la alegere. Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) nu sunt efectuate în mod obișnuit.
alte teste care se pot dovedi utile diagnostic
evaluarea cardiacă: Ecocardiograma, electrocardiograma și monitorizarea Holter pot fi necesare, în special pentru pacienții vârstnici, din cauza riscului de fibrilație atrială asimptomatică.
densitometrie osoasă: acest lucru este indicat dacă pacientul are o istorie lungă de tirotoxicoză sau alți factori de risc pentru osteoporoză, cum ar fi la femeile peri – și postmenopauză.
analiza moleculară pentru mutațiile TSH-r ale liniei germinale: o mutație a liniei germinale în gena care codifică receptorul TSH poate provoca hipertiroidism sporadic sau familial nonautoimun. Aceste teste pot fi obținute la pacienții cu hipertiroidism recidivant și/sau familial nonautoimun. Acestea oferă posibilitatea de screening familial, diagnostic preclinic, tratament ablativ și consiliere genetică.
Managementul și tratamentul bolii
cine trebuie tratat?
-
toți pacienții cu tirotoxicoză evidentă.
-
pacienții cu tirotoxicoză subclinică și un nodul tiroidian fierbinte solitar trebuie tratați, deoarece majoritatea nodulilor fierbinți cu hipertiroidism subclinic vor progresa spre hipertiroidism evident.
medicamente antitiroidiene (ATDs)
acestea sunt tratamentul de primă linie la toți pacienții cu tirotoxicoză evidentă. Un ATD poate fi administrat de obicei în combinație cu medicamente beta-blocante (de preferință propranolol neselectiv). Doza inițială este de 30 mg/zi de metimazol (MMI) o dată pe zi sau 300 mg/zi de propiltiouracil (PTU) sub formă de doze divizate la fiecare 8 ore. Alternativ sau suplimentar, pot fi utilizate medicamente beta-blocante. Dozele mai mari de ATDs sunt asociate cu efecte adverse mai frecvente (3% până la 12%).
terapia antitiroidiană pe termen lung nu este în mod normal indicată, cu excepția circumstanțelor speciale în care beneficiile și riscurile terapiei ATD pe termen lung sunt cântărite față de riscul foarte scăzut al tratamentului definitiv. Pacienții vârstnici cu comorbiditate semnificativă concomitentă pot fi adecvați pentru terapia pe termen lung a ATD și, dacă este întreprinsă, trebuie monitorizați la fiecare 3 luni.
există două opțiuni de tratament definitive disponibile pentru TMNG și TA: chirurgia tiroidiană și tratamentul cu iod radioactiv.
Chirurgie tiroidiană
amploarea chirurgiei tiroidiene este determinată prin ecografie preoperatorie și inspecție morfologică intraoperatorie. Pentru pacienții cu TA, hemitiroidectomia este de obicei adecvată. Pentru pacienții cu TMNG, este indicată tiroidectomia aproape totală sau totală.
avantajele intervenției chirurgicale (îndepărtarea întregului țesut nodular, rezoluția rapidă și permanentă a tirotoxicozei și diagnosticul histologic confirmat) trebuie cântărite în raport cu riscul de anestezie, spitalizare și alte riscuri ale chirurgiei tiroidiene . Incidența hipotiroidismului postoperator depinde, de asemenea, de amploarea rezecției tiroidiene. Cu goiters mari (>80 până la 100 de grame) și în special dacă există suspiciunea de malignitate, chirurgia tiroidiană este tratamentul la alegere.
cum ar trebui să-mi pregătesc pacientul pentru operație?
pacienții trebuie tratați cu ATD (de preferință metimazol) pentru a obține euthyroidism înainte de intervenția chirurgicală. Metimazolul trebuie întrerupt în momentul intervenției chirurgicale. Blocantele Beta-adrenergice trebuie întrerupte lent după intervenția chirurgicală.
care este îngrijirea postoperatorie recomandată?
-
calcemia trebuie măsurată pentru a monitoriza potențialul hipoparatiroidism, iar înlocuirea cu calciu oral și calcitriol poate fi administrată dacă este necesar. Acest lucru nu este de obicei necesar după o hemitiroidectomie.
-
evaluați pacientul pentru disfuncția nervului laringian.
-
înlocuirea hormonului tiroidian trebuie inițiată după tiroidectomii aproape totale sau totale. La pacienții care suferă o hemitiroidectomie, TSH seric și T4 liber trebuie verificate la 8-12 săptămâni după operație și înlocuirea hormonilor tiroidieni inițiată numai dacă este necesar. La pacienții care au început înlocuirea hormonilor tiroidieni, măsurătorile TSH serice trebuie obținute la fiecare câteva luni până la stabilitate, apoi o dată sau de două ori pe an după aceea.
terapia cu iod radioactiv
terapia 131I este utilizată pe scară largă pentru tratamentul TNMG și TA. Este foarte eficient pentru eradicarea tirotoxicozei și pentru a reduce dimensiunea gușei nodulare. S-a raportat că rata de succes a tratamentului cu 131I administrat individual variază între 85-100% în TA și până la 90% în TMNG. Se poate anticipa o reducere medie a volumului tiroidian și/sau nodul de ~40%. Avantajele iodului radioactiv sunt simplitatea sa și, în multe țări, aplicabilitatea sa în ambulatoriu.
dezavantajele includ timpul de realizare a euthyroidismului (6 săptămâni până la>3 luni), timp în care terapia antitiroidiană trebuie continuată și funcția tiroidiană monitorizată la intervale de 3-6 săptămâni și incidența ridicată a hipotiroidismului după tratament. Tratamentul cu iod radioactiv este contraindicat în timpul sarcinii, iar contracepția este recomandată timp de cel puțin 6 luni după administrarea terapiei cu 131I. Trebuie administrată suficientă radiație într-o singură doză. Urmărirea pe termen lung pentru monitorizarea hipotiroidismului este obligatorie.
cum îmi pregătesc pacientul pentru ablația 131I?
utilizarea beta-blocantelor (pentru a preveni tahiaritmia post-tratament) și a metimazolului trebuie luată în considerare la pacienții cu vârsta peste 60 de ani și la cei cu boli cardiovasculare sau hipertiroidism sever. Beta-blocada în sine poate fi suficientă pentru pacienții tineri și de vârstă mijlocie.
care este urmărirea necesară după ablația 131I?
nivelurile serice de T4, T3 și TSH trebuie verificate la 1-2 luni după terapia cu iod radioactiv. Acestea trebuie repetate la fiecare 2 luni până la stabilitate, apoi anual după aceea.
alte tratamente
pentru unii pacienți cu noduli tiroidieni toxici care nu sunt adecvați pentru chirurgie sau terapie cu iod radioactiv, există noi abordări promițătoare, în special proceduri minim invazive:
injecție percutanată de etanol – aceasta este o tehnică relativ neobișnuită în care etanolul steril 95% este injectat în nodulul toxic sub îndrumare ecografică. O reducere semnificativă a fost observată la nodulii <30ml înainte de tratament. Avantajele includ costul redus, siguranța în timpul sarcinii și apariția rară a hipotiroidismului. Dezavantajele majore sunt necesitatea potențială a injecțiilor multiple și a efectelor secundare potențiale, inclusiv hematom, durere, febră tranzitorie și disfonie tranzitorie.ablația percutanată cu laser-aceasta este o nouă modalitate de tratament efectuată sub îndrumare cu ultrasunete în care nodulii toxici sunt ablați termic. Posibila infiltrare limfocitară poate apărea după ablație și poate apărea regrowth. Este o procedură minim invazivă și sunt necesare mai multe studii înainte de a fi acceptată ca tratament alternativ.
ablatie termica percutanata prin radiofrecventa – aceasta este si o modalitate de tratament realizata sub ghidaj ecografic in care nodulii toxici sunt ablati termic cu un timp de expunere variabil intre 5 si 7 min, atingand o temperatura variabila maxima intre 101 si 105 C. Cu toate acestea, diferența dintre ablația termică prin radiofrecvență și ablația cu laser este că ultima poate necesita mai mult de o sesiune și/sau introducerea mai multor fibre optice pentru tratarea nodulilor mari. Eficacitatea ablației termice prin radiofrecvență pare a fi ușor superioară ablației cu laser, iar efectele adverse sunt oarecum mai puține.
cum ar trebui să decid între posibilele opțiuni de tratament definitive?
I
-
preferat la vârstnici; pacienți cu comorbidități semnificative; pacienți cu intervenții chirurgicale anterioare sau cicatrici la nivelul gâtului anterior; pacienții cu gușă mică; și cei cu lipsa accesului la un chirurg tiroidian cu volum mare
-
contraindicat în timpul sarcinii; lactație; cancer tiroidian coexistent; pacienții care nu pot respecta liniile directoare privind siguranța radiațiilor; și femeile care planifică o sarcină în decurs de 4-6 luni de tratament
Chirurgie tiroidiană
-
preferat la pacienții cu semne și simptome de compresie a gâtului anterior; pacienții cu noduli tiroidieni coexistenți în care există un risc de malignitate; pacienții cu hiperparatiroidism; pacienții cu gușă mare (>80 grame) sau cei cu extensie retrosternală sau substernală; și pacienții care necesită corectarea rapidă a stării hipertiroidiene.
-
contraindicat la pacienții la care există riscuri chirurgicale semnificative
când trebuie să schimb alegerea tratamentului?
la pacienții cu hipertiroidism sever sau refractar, trebuie luată în considerare intervenția chirurgicală tiroidiană. La pacienții cu hipertiroidism ușor după administrarea 131I, utilizarea metimazolului poate fi luată în considerare până la atingerea efectului complet al iodului radioactiv.
nevoia de terapie suplimentară cu iod radioactiv este de aproximativ 20% la pacienții cu gușă multinodulară toxică. Cu toate acestea, riscul de hipotiroidism este de 3% după 1 an și 64% după 24 de ani, în funcție de modalitatea de tratament și gradul de suprimare a TSH la momentul administrării iodului radioactiv, în special pentru pacienții cu vârsta sub 50 de ani.
care sunt dovezile?/Referințe
Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. „Hipertiroidismul și alte cauze ale tirotoxicozei: orientări de management ale Asociației Americane a tiroidei și ale Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici”. Endocr Pract. vol. 17. 2011. PP. 456-520. (Linii directoare ale Asociației Americane a tiroidei și Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici privind diagnosticul și gestionarea tirotoxicozei.Sandrock, D, Olbricht, T, Emrich, D, Benker, G, Reinwein, D. „urmărirea pe termen lung la pacienții cu adenom tiroidian autonom”. Acta Endocrinol (Copenh). vol. 128. 1993. PP. 51-5. (Deși datele privind progresia de la tirotoxicoza subclinică la cea evidentă la pacienții cu gușă multinodulară sunt rare, acest studiu demonstrează o incidență de 9% până la 10% a tirotoxicozei evidente în timpul unei perioade de urmărire de 7 până la 12 ani.Holm, le, Hall, P, Wiklund, K, Lundell, G, Berg, G. „riscul de Cancer după terapia cu iod-131 pentru hipertiroidism”. J Natl Cancer Inst. vol. 83. 1991. PP. 1072-7.
Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, m, Betteridge, J, Boyle, P. „Incidența cancerului și mortalitatea după tratamentul cu iod radioactiv pentru hipertiroidism: un studiu de cohortă bazat pe populație”. Lancet. vol. 353. 1999. PP. 2111-5. (Aceste studii bazate pe populație, cuprinzând mai mult de 35.000 de pacienți, tratați cu 131I nu au arătat niciun risc crescut de cancer tiroidian, leucemie sau alte malignități, anomalii de reproducere sau defecte congenitale la descendenți.)
Sala, P, Boice, JD, Berg, G, Bjelkengren, G, Ericsson, UB. „Incidența leucemiei după expunerea la iod-131”. Lancet. vol. 340. 1992. PP. 1-4. (Această revizuire rezumă incidența leucemiei după expunerea la I-131.)
Kang, as, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. „Tratamentul actual al gușei nodulare cu hipertiroidism (boala Plummer): chirurgie versus iod radioactiv”. Chirurgie. vol. 132. 2002. PP. 916-23. (Acest studiu arată că chirurgia versus iod radioactiv la pacienții cu boala Plummer sunt atât proceduri sigure, cât și eficiente, dar intervenția chirurgicală este capabilă să reducă simptomele gâtului mai rapid și definitiv.)
Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. „Predicția mortalității de toate cauzele și cardiovasculare la persoanele în vârstă dintr-una tirotropină serică scăzută rezultat: un studiu de cohortă de 10 ani”. Lancet. vol. 358. 2001. PP. 861-5. (Autorii descriu o rată crescută a mortalității cardiovasculare la pacienții cu niveluri scăzute de TSH seric în acest studiu de cohortă de 10 ani din Regatul Unit.)
Faggiano, a, Ramundo, V, Assanti, AP, Fonderico, F, Macchia, PE. „Noduli tiroidieni tratați cu ablație termică percutanată prin radiofrecvență: un studiu comparativ”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 97. 2012. PP. 4439-4445. (Una dintre noile abordări opțiuni pentru tratarea nodulilor toxici. Autorii descriu nu numai o scădere semnificativă a volumului nodulilor, ci și o îmbunătățire a nivelului hormonilor tiroidieni.)
referințe suplimentare
Baek, JH, Lee, JH, Valcavi, R, Pacella, CM, Rhim, H. „ablația termică pentru noduli tiroidieni Benigni: radiofrecvență și laser”. Coreeană J Radiol. vol. 12. 2011. PP. 525-540.
Berghout, A, Wiersinga, WM, Smits, NJ, Touber, JL. „Interrelațiile dintre vârstă, volumul tiroidian, nodularitatea tiroidiană și funcția tiroidiană la pacienții cu gușă sporadică netoxică”. Sunt J Med. vol. 89. 1990. PP. 602-8.
Bogazzi, F, Miccoli, P, Berti, P, Cosci, C, Brogioni, S. „preparatul cu acid iopanoic controlează rapid tirotoxicoza la pacienții cu tirotoxicoză indusă de amiodaronă înainte de tiroidectomie”. Chirurgie. vol. 132. 2002. PP. 1114-7.
Brix, TH, Hansen, PS, Kyvik, KO, Hegedus, L. „fumatul țigărilor și riscul de boală tiroidiană evidentă clinic: un studiu de control al cazurilor gemene bazat pe populație”. Arch Intern Med. vol. 160. 2000. PP. 661-6.
Cakir, B, Gul, K, Ugras, S, Ersoy, R, Topaloglu, O. „Ablația percutanată cu laser a unui nodul tiroidian autonom: efecte asupra dimensiunii nodulului și histopatologiei nodulului la 2 ani după procedură”. Tiroida. vol. 18. 2008. PP. 803-805.
Ferrari, C, Reschini, e, Paracchi, A. „Tratamentul nodulului tiroidian autonom: o revizuire”. EUR J Endocrinol. vol. 135. 1996. PP. 383-390.
Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. „incidența și mortalitatea cancerului după tratamentul cu iod radioactiv pentru hipertiroidism: un studiu de cohortă bazat pe populație”. Lancet. vol. 353. 1999. PP. 2111-5.
Gemsenjager, E. „”. Schweiz Med Wochenschr. vol. 122. 1992. PP. 687-92.
Hegedus, l, Bonnema, SJ, Bennedbaek, FN. „Gestionarea gușei nodulare simple: starea actuală și perspectivele viitoare”. Endocr Rev.vol. 24. 2003. PP. 102-32.
Hermus, AR, Huysmans, DA. „Tratamentul bolii tiroidiene nodulare benigne”. N Engl J Med. vol. 338. 1998. PP. 1438-47.
Holm, LE, Lundell, G, Israelsson, A, Dahlqvist, I. „incidența hipotiroidismului care apare mult timp după terapia cu iod-131 pentru hipertiroidism”. J Nucl Med. vol. 23. 1982. PP. 103-7.
Kang, as, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. „Tratamentul actual al gușei nodulare cu hipertiroidism (boala Plummer): chirurgie versus iod radioactiv”. Chirurgie. vol. 132. 2002. PP. 916-23.
Knudsen, n, Bulow, i, Laurberg, P, Ovesen, l, Perrild, H. „paritatea este asociată cu creșterea volumului tiroidian numai în rândul fumătorilor dintr-o zonă cu deficit de iod moderat până la ușor”. EUR J Endocrinol. vol. 146. 2002. PP. 39-43.
Krohn, K, Fuhrer, D, Bayer, Y, Eszlinger, M, Brauer, V. „patogeneza moleculară a goiterului multinodular euthyroid și toxic”. Endocr Rev.vol. 26. 2005. PP. 504-24.
Miehle, K, Paschke, R. „Terapia hipertiroidismului”. Exp Clin Endocrinol Diabet. vol. 111. 2003. PP. 305-18.
Nygaard, B, Hegedus, L, Nielsen, KG, Ulriksen, P, Hansen, JM. „Efectul pe termen lung al iodului radioactiv asupra funcției și mărimii tiroidei la pacienții cu noduli tiroidieni toxici solitari care funcționează autonom”. Clin Endocrinol (Oxf). vol. 50. 1999. PP. 197-202.
Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, Mc, Boyle, P, Franklyn, JA. „Predicția mortalității de toate cauzele și cardiovasculare la persoanele în vârstă dintr-una tirotropină serică scăzută rezultat: un studiu de cohortă de 10 ani”. Lancet. vol. 358. 2001. pp. 861-5.
Paschke, R, Ludgate, M. „receptorul tirotropinei în bolile tiroidiene”. N Engl J Med. vol. 337. 1997. PP. 1675-81.
Reiners, C, Schneider, P. „terapia cu iod radioactiv a autonomiei tiroidiene”. Eur J Nucl Med Mol Imaging. vol. 29. 2002. pp. S471-S478.
Reinwein, D, Benker, G, Konig, MP, Pinchera, a, Schatz, H. „diferitele tipuri de hipertiroidism în Europa. Rezultatele unui sondaj prospectiv la 924 de pacienți”. J Endocrinol Invest. vol. 11. 1988. PP. 193-200.
Scanelli, G. „”. Recenti Prog Med. vol. 93. 2002. PP. 100-3.
Sung, JY, Baek, JH, Jung, SL, Kim, JH, Kim, KS. „Ablația prin radiofrecvență pentru nodulii tiroidieni care funcționează autonom: un studiu multicentric”. Tiroida. vol. 25. 2015. PP. 112-7.
Tavares, AB, Paula, SK, Vaisman, M, Teixeira, PF. „Amiodarona și tirotoxicoza: rapoarte de caz”. Arq Bras Cardiol. vol. 95. 2010. pp. e122-e124.
Thomusch, o, Machens, a, Sekulla, C, Ukkat, J, Lippert, H. „analiza multivariată a factorilor de risc pentru complicațiile postoperatorii în chirurgia gușă benignă: studiu prospectiv multicentric în Germania”. Lumea J Surg.vol. 24. 2000. PP. 1335-41.
Toft, AD. „Practica clinică. Hipertiroidism subclinic”. N Engl J Med. vol.345. 2001. PP. 512-6. Trivalle, C, Doucet, J, Chassagne, P, Landrin, I, Kadri, N. „diferențe în semnele și simptomele hipertiroidismului la pacienții mai în vârstă și mai tineri”. J Am Geriatr Soc. vol.44. 1996. PP. 50-3.
Vaisman, M, Reis, FAA, Vilar, L. „Manuseio do B Inkticcio Uni – e toxic Multinodular”. 2006. PP. 304-11.