BPL DANS L’INTESTIN
Le BPL provient de l’intestin grêle et du côlon et est libéré après avoir mangé. Le GLP-1 stimule la sécrétion d’insuline, mais le glucose doit être présent dans la circulation sanguine pour qu’il s’active. Le GLP-1 retarde la vidange de l’estomac, ralentit l’absorption des glucides, empêche l’augmentation ultérieure de la glycémie après les repas et supprime l’appétit. Des études animales et des travaux in vitro indiquent que le GLP-1 peut favoriser la régénération des cellules bêta pancréatiques et ralentir l’apoptose (mort cellulaire programmée), allongeant la vie des cellules bêta existantes.6,7
Le GIP est libéré lorsque le glucose entre en contact avec des cellules de l’intestin grêle supérieur. La GIP stimule la sécrétion d’insuline par les cellules bêta du pancréas pour favoriser la prolifération des cellules bêta et améliorer la survie des cellules bêta.6,8
L’enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP4) régule la GLP-1 et la GIP, conduisant à une dégradation par incrétine.6,8 Le tableau 19-17 énumère les médicaments qui affectent le GLP-1 et le GIP, leurs indications et les principaux points de traitement.
Les thérapies à base d’incrétines sont associées aux éléments suivants:
- Réductions de l’hémoglobine glyquée (A1C) d’environ 0,5 à 1 point de pourcentage pour les agents DPP4 et de 0,8 à 2 points pour les agents GLP-1
- Améliorations de la glycémie à jeun et de la glycémie postprandiale
- Faible risque d’hypoglycémie (sauf lorsqu’il est associé à des sulfonylurées)
- Profil d’effets indésirables favorable (pas de gain de poids associé lorsqu’il est administré par voie orale monothérapie; Des agonistes des récepteurs du GLP-1 ont été associés à une perte de poids)
- Effets favorables sur les facteurs cardiovasculaires et les biomarqueurs (bien que les traitements à base d’incrétines ne doivent pas être utilisés comme traitement primaire des maladies cardiovasculaires, des améliorations du profil lipidique et des réductions de la pression artérielle ont été observées et peuvent offrir des avantages supplémentaires chez les patients à risque atteints de DT2).7,18
RECOMMANDATIONS DES LIGNES DIRECTRICES
Les cliniciens utilisent principalement 2 lignes directrices: l’Association Américaine du Diabète / Association Européenne pour l’étude du diabète (ADA / EASD) et l’Association Américaine des Endocrinologues Cliniques (AACE). L’énoncé de position de l’ADA/EASD pour la prise en charge médicale du DT2 indique que les thérapies à base d’incrétines sont appropriées comme suit 1-2:
- Monothérapie initiale si la metformine ne peut pas être utilisée
- Partie d’un schéma thérapeutique en double association avec la metformine lorsque la monothérapie est insuffisante
- Partie d’un schéma thérapeutique en triple association avec la metformine et une sulfonylurée, la metformine et une thiazolidinedione, ou la metformine et l’insuline basale
L’AACE reconnaît que les thérapies à base d’incrétines sont appropriées comme suit :3:
- Une option en monothérapie chez les patients ayant une valeur initiale A1C < 7,5%; l’AACE recommande les agonistes du GLP-1 comme deuxième choix après la monothérapie par la metformine et les inhibiteurs de la DPP4 comme quatrième choix (les inhibiteurs du cotransporteur-2 sodium-glucose sont le troisième choix)
- Traitement en complément chez les patients dont l’A1C reste >7,5% après 3 mois de monothérapie
- Composants de la bithérapie avec la metformine (de préférence) ou un autre agent de première intention pour le traitement initial chez les patients présentant une A1C ≥7.5% ou avec un A1C >9% et aucun symptôme
- Composants de la trithérapie avec de la metformine (de préférence) et un agent de deuxième intention chez les patients dont l’objectif A1C n’est pas atteint après 3 mois d’un régime de bithérapie ou chez les patients qui présentent initialement un A1C >9% avec des symptômes
THÉRAPIE COMBINÉE: QU’EST-CE QUI EST SÛR?
Les informations de prescription de chaque thérapie à base d’incrétine décrivent son utilisation sûre, efficace et fondée sur des preuves en monothérapie et son rôle dans la thérapie combinée. Le tableau 29-17 en ligne résume les études menées dans le cadre de l’étiquetage de chaque produit.
Tableau 2. Incrétine Basée sur les Essais cliniques de base
Alogliptin17 Nesina
Linagliptin16 Tradgenta
Saxagliptin10 Onglyza
Sitagliptin6 Januvia
Albiglutide11 Tanzeum
Exentide10 Byetta
Exentide ER9 Bydureon
Iraglutide12 Victoza
Dulaglutide13 Trulicity
en Monothérapie
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
en complément de la thérapie de combinaison avec la metformine
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Initial de la thérapie de combinaison avec metformine
Oui
Oui
Oui
Complément à une thiazolidinedione
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Thérapie d’association initiale avec une thiazolidinedione
Oui
Oui
Oui
Oui
Ajout à une thiazolidinedione et à de la metformine
Oui
Oui
Oui
Ajout à une sulfonylurée
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui >
Oui
Oui
Ajout à la metformine et à une sulfonylurée
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Ajout au glimépiride (avec ou sans metformine)
Oui
Complément à l’insuline (avec ou sans metformine)
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Adapté des références 9-17.
CONCLUSION
À l’avenir, les pharmaciens peuvent s’attendre à voir ces classes de médicaments utilisées pour d’autres indications. Les chercheurs soupçonnent un lien entre les maladies neurodégénératives et le DT2 et étudient les effets de l’incrétine dans plusieurs maladies. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 se sont révélés prometteurs dans les maladies neurodégénératives lors d’études précliniques et sont à l’étude chez les humains atteints de la maladie d’Alzheimer et de la maladie de Parkinson. Les inhibiteurs de la DPP4 sont également à l’étude.19
Mme Wick est professeure invitée à l’École de pharmacie de l’Université du Connecticut.
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