leukocytóza
I. problém / stav.
leukocytóza označuje zvýšení celkového počtu bílých krvinek (WBC). Ačkoli každá laboratoř by měla stanovit svůj vlastní normální rozsah, horní hranice normálu pro WBC má tendenci být přibližně 10-11 X1000 buněk / uL, což jsou dvě směrodatné odchylky nad průměrem. Zvýšení může být způsobeno jedním specifickým typem buněk, jako je neutrofilie nebo lymfocytóza, nebo směs buněčných typů,a proto je pro pochopení jeho důsledků nezbytný diferenciál WBC. Důležité pro pochopení normálních rozsahů je také to, že o něco více než 2% normální populace, založené na normální distribuci, ve které byl rozsah stanoven, bude mít chronickou leukocytózu, která je pro ně „normální“.
Leukemoidní reakce je definována jako extrémně zvýšená WBC (> 30 X1000 buněk/uL)ve spojení s levým posunem. Levý posun znamená, že existují nezralé bílé krvinky, jako jsou pásy, metamyelocyty, myelocyty, promyelocyty a výbuchy. V této definici je také implicitní, že ačkoli se leukemoidní reakce jeví jako leukémie,není.
a. jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?
dvě nejznámější diagnostické kategorie jsou infekce nebo primární hematologické onemocnění. Infekce je často zřejmá po důkladné anamnéze a fyzickém vyšetření. Všimněte si, že některé závažné infekce mohou mít za následek extrémně vysoké WBC, zejména Clostridium a Streptococcus pneumoniae.
hematologické příčiny leukocytózy zahrnují akutní nebo chronické leukémie a myeloproliferativní onemocnění. Leukocytóza se obvykle nevidí u myelodysplastického syndromu (MDS), pokud se MDS transformuje na akutní leukémii nebo se MDS překrývá s myeloproliferativním syndromem. Myeloproliferativní onemocnění patří chronická myeloidní leukémie (CML), polycythemia vera, zásadní trombocytémie, primární myelofibróza (dříve známý jako myelofibróza s myeloidní metaplazií). I když CML obvykle povyšuje WBC, polycythemia vera zvyšuje počet červených krvinek, a esenciální trombocytémie zvyšuje počet krevních destiček, všechny čtyři myeloproliferativní onemocnění překrývají a každý má často za následek leukocytóza (méně často s esenciální trombocytémie).
kromě infekce a primární hematologické onemocnění, následující jiné etiologie může vést k leukocytóza: Trauma a popáleniny mohou způsobit vysoké WBC, někdy velmi vysoká (leukemoid reakce), protože může non-hematologických nádorů jako je rakovina slinivky břišní. Některé léky vedou k leukocytóze. Mezi ně patří filgrastimu (G-CSF, faktor stimulující kolonie granulocytů), sargramostim (GM-CSF, kolonie granulocytů a makrofágů stimulující faktor), kortikosteroidy, adrenalin, beta-agonisty, a to zejména lithium (zatímco jiné psychiatrické léky mohou způsobit neutropenii). Další autoimunitní a zánětlivá onemocnění, jako je revmatoidní artritida, zánětlivé onemocnění střev a pankreatitida, mohou způsobit leukocytózu (nebo neutropenii).
mezi běžné příčiny, ale často zapomenuté, patří kouření, cvičení, těhotenství a další typy stresu. Ty často zvyšují WBC o 25%. Tento nárůst o 25% však obvykle nepřekračuje horní hranici normálu WBC. Mějte tedy na paměti, že tyto příčiny vedou pouze k mírné leukocytóze, pokud jsou přítomny.
vzácné příčiny zahrnují bouři štítné žlázy, diabetickou ketoacidózu, familiární středomořskou horečku, asplenii, dědičnou neutrofilii a defekt adheze leukocytů.
u pacientů s akutní promyelocytární leukémií (APL) se může během léčby vyvinout leukocytóza, protože promyelocyty se začnou diferencovat a dozrávají na neutrofily. Toto se označuje jako diferenciační nebo leukocytózní syndrom a vyskytuje se při léčbě buď tretinoinem (ATRA) nebo arsenem.
B. popište diagnostický přístup / metodu pacientovi s tímto problémem.
příčina leukocytózy může být téměř vždy určena historií a fyzickým vyšetřením. Bdělost při infekci je nezbytná, včetně posouzení citlivosti sinusu, ztuhlosti krku a důkladného vyhodnocení kůže na celulitidu.
historické informace důležité pro diagnostiku tohoto problému.
základní anamnéza u pacienta s leukocytózou se točí kolem důkladného přezkoumání systémů. Pouze pokrytím každého orgánového systému se dílky skládačky spojí. Nezastavujte se po prvním pozitivním nálezu, protože infekční syndromy mohou zahrnovat více orgánových systémů. Požádat o B-symptomy (horečka, noční pocení, hubnutí), klíč pro hematologické malignity, časté a nedávné infekce, příznaky anémie (únava, závratě, dušnost), a snadnou tvorbu modřin.
fyzikální vyšetřovací manévry, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.
kromě hledání příznaků infekce (erytém, respirační praskání, citlivost břicha atd.), musí být věnována pečlivá pozornost traubeovu prostoru, levému hornímu kvadrantu, kde může být splenomegalie hmatatelná u jakéhokoli myeloproliferativního onemocnění.
laboratorní, radiografické a další testy, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.
Kromě úplného počtu buněk, diferenciálu bílých krvinek a nátěru periferní krve, mikrobiologických testů (krev, sputum, moč, stolice, toxin Clostridium difficile atd.) a rentgen hrudníku jsou běžně užitečné. Cytometrie periferního krevního toku může odhalit monoklonální proliferaci bílých krvinek, zatímco biopsie kostní dřeně by byla definitivním prostředkem k nalezení primárního hematologického onemocnění. Pokud je podezření na CML, BCR/ABL 9;21 translokace (Philadelphia chromozom) může být testována polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) nebo fluorescenční hybridizací in situ (FISH) pomocí periferní krve.
u polycythemia vera je mutace JAK2 (testovaná také pomocí periferní krve) pozitivní u téměř 95% pacientů. JAK2 by měl být také odeslán, pokud je podezření na esenciální trombocytémii a primární myelofibrózu, ale je pozitivní pouze v 50% těchto případů. Nedávno bylo zjištěno, že kalretikulin (CALR) byl mutován přibližně ve třetině případů esenciální trombocytémie a primární myelofibrózy. Gen myeloproliferativní leukémie (MPL) je mutován u 5% těchto pacientů. Panely obsahující všechny tři geny mohou být nyní odeslány pro rychlé sekvenování genů a diagnostiku myeloproliferativních onemocnění.
C. kritéria pro diagnostiku každé diagnózy ve výše uvedené metodě.
N / A
D. Nadměrně využívané nebo“ zbytečné “ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.
rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivní protein (CRP) zřídka pomohou objasnit diagnózu. ESR a CRP mohou být zvýšeny prakticky ve všech výše uvedených diagnózách, s výjimkou léků nebo dědičných příčin. Tyto markery zánětu jsou užitečné při sledování odpovědi na léčbu u chronických infekcí, zejména osteomyelitidy.
průtoková cytometrie je test volby při hodnocení lymfocytózy. Při hodnocení leukocytózy složené převážně z neutrofilů je zřídka užitečné.
III. řízení během diagnostického procesu.
Pokud je podezření na bakteriální infekci vysoké, empirické pokrytí antibiotiky by mělo být zahájeno okamžitě po odběru kultur. Steroidům je třeba se vyhnout až po biopsii u hematologických malignit. Pokud je diagnóza nejasná a pacient je stabilní, lze leukocytózu sledovat, aby se zajistilo rozlišení nebo minimální stabilita.
B. časté úskalí a vedlejší účinky řízení tohoto klinického problému.
CML je diagnóza, která by neměla chybět. Nízká hranice pro odeslání testování BCR-ABL by měla být standardní.
IV. jaké jsou důkazy?
Chakraborty, S, Keenportz, B, Woodward, s. „Paraneoplastická leukemoidní reakce u solidních nádorů“. . svazek. 38. 2015. s. 326-30.
Granger, JM, Kontoyiannis, DP. „Etiologie a výsledek extrémní leukocytózy u 758 nehematologických pacientů s rakovinou: retrospektivní studie s jednou institucí“. . svazek. 115. 2009. s. 3919-23.
Kawada, T. „leukocytóza vyvolaná kouřením může přetrvávat i po ukončení kouření“. . svazek. 35. 2004. s. 246-50.
Wanahita, A, Goldsmith, EA, Musher, DM. „Stavy spojené s leukocytózou v nemocnici terciární péče, se zvláštním důrazem na roli infekce způsobené clostridium difficile“. . svazek. 34. 2002. s. 1585-92.