vulvovaginita streptococică recurentă din grupa A la femeile adulte: Epidemiologie familială

rezumat

unsprezece studii randomizate, controlate, cu tratament antibiotic comparativ cu placebo la pacienții cu infecție cu specii de Campylobacter au fost reunite într-o meta-analiză. Tratamentul cu antibiotice a scurtat durata simptomelor intestinale cu 1,32 zile (interval de încredere 95%, 0,64–1,99; P < .0001). Din cauza problemelor legate de rezistența la medicamente, se recomandă o atitudine restrictivă față de administrarea antibioticelor în cazuri necomplicate.

vulvovaginita streptococică (GAS) hemolitică a grupului A a fost raportată în general la fetele prepubertale . Între 11% și 20% din toate probele de tampon obținute de la fete cu semne și simptome de vulvovaginită au evidențiat gaze în cultură . La femeile adulte, a fost descrisă o stare de purtător vaginal, dar vulvovaginita este doar rar raportată. Descriem 2 cazuri de vulvovaginită gazoasă recurentă la femeile ale căror soți au fost purtători gastrointestinali de gaze și probabil Vărsători ai acestor organisme patogene.

rapoarte de caz. Pacientul 1 a fost o femeie de 42 de ani care a fost trimisă la clinică din cauza episoadelor recurente de vaginită simptomatică în ultimele 7 luni. Pacienta se afla într-o stare de sănătate stabilă până la vârsta de 7 luni înainte de prezentare, când a dezvoltat prurit, durere, eritem sever și umflarea zonei vulvovestibulare. A suferit atacuri similare aproape lunar și a fost tratată empiric cu medicamente antifungice fără nicio îmbunătățire. Culturile vulvovaginale repetate obținute în timpul atacurilor succesive au evidențiat Streptococcus pyogenes, pentru care pacientul a fost tratat cu azitromicină și cefuroximă. După fiecare curs de terapie cu antibiotice, simptomele pacientului s-au îmbunătățit și, deși rezultatele culturii vaginale au devenit temporar negative pentru S. pyogenes, simptomele au reapărut după o perioadă scurtă de timp. Ultimul curs de terapie cu antibiotice a fost finalizat cu 1 săptămână înainte de trimiterea ei la clinica noastră (Wayne State University vaginita Clinic; Detroit, Michigan).

pacientul era căsătorit și avea 3 copii sănătoși. Nu a existat nici un alt istoric medical pertinent trecut. Pacientul era alergic la penicilină. Soțul ei a avut un istoric de internare în spital pentru MIOFASCIITĂ necrozantă cu gaz în coapsa superioară stângă, care a avut loc cu câteva luni înainte ca pacientul nostru să fie trimis la clinica noastră.

examenul fizic general al pacientului nostru a avut rezultate normale, cu excepția unui murmur midsystolic non-radiant, de gradul 2, în zona apicală. Rezultatele unei examinări fizice a organelor genitale au fost normale. PH-ul vaginal a fost de 4,1, frotiul vaginal al pacientului a avut rezultate normale, iar rezultatul culturii vestibul-vaginale a fost negativ pentru drojdie și gaz.

o lună mai târziu, pacientul a revenit cu plângeri de prurit, durere și descărcare. În acest moment, examinarea fizică a organelor genitale a relevat eritemul zonei vaginale, vestibulare și perianale. PH-ul vaginal a fost 4.7, un frotiu de microscopie salină vaginală a arătat numeroși cocci în lanțuri, iar culturile de probe din zona vaginală și perianală au fost pozitive pentru gaz. În acel moment, cultura gâtului pacientului a fost, de asemenea, pozitivă pentru gaz. Cultura unui eșantion perianal obținut de la soțul pacientului a fost pozitivă pentru gaz, la fel ca și o cultură a scaunului; cu toate acestea, o cultură a gâtului nu a arătat nicio creștere. Tastarea izolatelor de gaz vaginal de la pacienta index și izolatele de gaz obținute de la soțul ei au evidențiat că tulpinile sunt identice (modelul de aglutinare t 28, proteina M 28). Trei copii au avut probe cultivate, dintre care niciunul nu a avut culturi orale sau rectale pozitive pentru gaz. Pacientul a fost tratat cu clindamicină (300 mg de 4 ori pe zi) timp de 5 zile, iar soțul ei a primit penicilină G (500 mg de 4 ori pe zi) timp de 10 zile.

la o săptămână după terminarea tratamentului, pacientul a raportat rezolvarea simptomelor sale, ceea ce a fost confirmat de o scădere semnificativă a eritemului și umflăturii la examinarea fizică a organelor genitale. Cultura vaginală a fost negativă pentru gaz. În vizitele sale de urmărire, a rămas asimptomatică și cultură negativă. Cu toate acestea, culturile probelor perianale ale soțului ei au continuat să fie pozitive pentru gaz la 2 săptămâni după terminarea cursului penicilinei orale. În consecință, a fost tratat cu moxifloxacină administrată în doză de 400 mg pe zi timp de 14 zile, iar pacientul a fost tratat cu moxifloxacină 400 mg pe zi timp de 7 zile. De atunci, pacientul a rămas asimptomatic și cultura negativă. Soțul ei a rămas, de asemenea, cultura rectală negativă pe parcursul unei perioade de urmărire de 6 luni.

pacienta 2 a fost o femeie de 39 de ani care a fost trimisă la clinica noastră din cauza episoadelor recurente de vulvovaginită pe o perioadă de 6 luni, caracterizată prin prurit, secreție vaginală și roșeață și umflare a vulvei. A primit mai multe cursuri de terapie antimicotică și antibacteriană de la medicul de familie, cu doar beneficii pe termen scurt. Este de remarcat faptul că, în 2 ocazii, culturile de probe vaginale și de urină s-au dovedit a fi pozitive pentru S. pyogenes, dar constatarea a fost ignorată și considerată a nu fi relevantă. A văzut un urolog și un ginecolog, dar boala ei a rămas nediagnosticată; i s–a administrat terapie empirică cu virus anti-herpes, deoarece titrul ei herpes simplex de tip 2 : IgG a fost crescut.

examenul fizic a evidențiat eritemul difuz al vulvei, vestibulului și vaginului pacientului, împreună cu prezența secrețiilor purulente abundente. PH-ul Vaginal a fost crescut la 4,8, iar 4+ leucocite polimorfonucleare au fost observate la examenul microscopic salin. O examinare cu hidroxid de potasiu de 10% pentru drojdie a avut rezultate negative, iar pata Gram a secrețiilor vaginale a dezvăluit cocci gram-pozitivi ca singleturi, perechi și lanțuri. Culturile vaginale și rectale (dar nu și culturile gâtului) au fost pozitive pentru gaze. În mod similar, culturile de probe rectale (dar nu de probe de gât) obținute de la soțul pacientului au fost pozitive pentru gaz. Culturile probelor de gât obținute de la cei 3 copii ai pacientului nu au prezentat creștere. Caracterizarea streptococilor vaginali și rectali ai pacientei și a streptococilor rectali ai soțului ei a evidențiat tulpini identice de tip proteină M (secvență emm) 44/61.

pacientul a fost tratat cu 2% cremă vaginală de clindamicină administrată zilnic timp de 14 zile, urmată de amoxicilină administrată la o doză de 500 mg timp de 14 zile. Soțul pacientului a primit levaquin oral (500 mg pe zi) timp de 28 de zile. Pacientul a revenit la 28 de zile după inițierea tratamentului și a fost complet asimptomatic; ea a avut rezultate normale de examinare fizică, și culturile vaginale și rectale au fost negative pentru gaze. În mod similar, cultura rectală a soțului ei a fost negativă pentru gaz. Urmărirea ulterioară 3 luni mai târziu a confirmat vindecarea clinică.

discuție. Vaginita gazoasă este o afecțiune rară, cel mai adesea întâlnită la fetele prepubertale și rar întâlnită la femeile adulte . Pacienții se plâng de o descărcare vaginală purulentă, disconfort și mâncărime. De asemenea, au fost raportate disurie, durere și sângerare. Examinarea fizică a organelor genitale relevă eritemul și sensibilitatea zonei vulvovaginale. Examinarea microscopică ușoară a secrețiilor vaginale colorate Gram dezvăluie cocci gram-pozitivi în lanțuri, precum și multe leucocite polimorfonucleare.deși ratele de transport vaginal de gaze la femeile adulte rămân scăzute, a fost raportată vaginita cu gaz . Într-o investigație a ratelor de colonizare vaginală pentru streptococi hemolitici de grup a, Mead și colab. au studiat 6944 probe de tampon vaginal și rectal obținute de la toți pacienții care au livrat sugari la un spital din Vermont pe o perioadă de 38 de luni și au arătat o rată de colonizare de 20,1% pentru streptococul din grupa B, dar numai a 0.03% rata de colonizare pentru gaz. Astfel, gazul este rar prezent în mediul vaginal normal și este rareori cauza vaginitei la femeile adulte.

transportul sau expunerea la un purtător este un factor patogen important în infecția cu gaz recurent, deși este adesea ignorat. Deși se găsește mai ales în nazofaringe, gazul poate coloniza perineul, anusul, vaginul și pielea normală . Colonizarea pielii este observată mai ales la persoanele cu afecțiuni dermatologice, cum ar fi psoriazisul, eczema și rănile. Pacienții cu faringită gazoasă răspândesc bacteriile prin picături și contact fizic. Transportul gastro-intestinal și perianal poate fi evident la pacienții cu faringită chiar și după ce infecția faringiană s-a rezolvat și s-au obținut rezultate negative ale culturii faringiene . Vărsarea perianală S. pyogenes în mediul imediat poate duce la contaminarea lenjeriei de pat și a saltelelor, așa cum a fost probabil cazul pacienților noștri. Contaminarea aerului poate rezulta și din transportatori, indiferent de locul colonizat .

focarele raportate în unitățile de îngrijire a sănătății sunt rare, dar indică complicații grave . Un studiu care a analizat infecțiile postoperatorii ale rănilor datorate gazelor a dezvăluit transportul gazelor de către membrii personalului, cel mai adesea anestezisti și membri ai personalului medical . Anusul și vaginul au fost cele mai frecvente site-uri de transport implicate . Recidiva a fost, de asemenea, frecventă la câteva luni după tratament, adesea ca urmare a unui purtător de gaz în gospodăria pacientului. Nu este clar cât timp trebuie monitorizat un lucrător medical colonizat. În recurențele infecției cu gaz, caracterizarea izolatelor de gaz este utilă în urmărirea transportatorului original.

deoarece ambii pacienți au fost în cele din urmă tratați eficient cu clindamicină, nu trebuie exclusă posibilitatea anaerobilor vaginali care produc lactamaze care distrug penicilina, ca cauză a recolonizării prealabile a vaginului. Cu toate acestea, spre deosebire de faringita streptococică, se știe puțin despre relevanța clinică a producției de lactamază-lactamază în vagin.

după câteva luni de vulvovaginită gazoasă recurentă, evaluarea familiilor pacientului a relevat doar transportul anorectal la ambii soți. Toate celelalte situri de cultură, inclusiv nasul și gâtul, au avut probe cu rezultate negative ale culturii. Caracterizarea izolatelor de gaz a demonstrat tulpini identice la partenerii respectivi. Numai după tratamentul partenerilor în urma terapiei cu clindamicină a pacienților s-a obținut rezoluția recurențelor. După eșecul terapiei cu penicilină G pentru a eradica transportul intestinal la soțul primului pacient, un regim prelungit de doze mari de chinolone orale a eradicat cu succes gazul din intestin. Credem, pe baza rezultatelor negative ale culturii vaginale obținute după tratamentul fiecărui episod individual de vaginită, că femeile au fost reinfectate ca urmare a expunerii la partenerii lor de sex masculin. Vărsarea este probabil să fi avut loc în pat. Primul cuplu nu a fost activ sexual pe toată perioada vaginitei recurente. Cu toate acestea, în al doilea cuplu, transmiterea sexuală nu a putut fi exclusă. Aceste cazuri reiterează necesitatea unui screening adecvat al familiei și contactelor pacientului în cazurile de infecție recurentă cu gaz prin cultivarea tuturor zonelor posibile de transport.

mulțumiri

mulțumim lui Dwight Johnson pentru caracterizarea în laborator a izolatelor streptococice.

potențiale conflicte de interese. Toți autorii: fără conflicte.

7