nawracające paciorkowcowe zapalenie sromu i pochwy w grupie A u dorosłych kobiet: Epidemiologia rodzinna

Streszczenie

w metaanalizie zebrano jedenaście randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych dotyczących leczenia antybiotykami w porównaniu z placebo u pacjentów z zakażeniem gatunkami Campylobacter. Leczenie antybiotykami skróciło czas trwania objawów jelitowych o 1,32 dnia (95% przedział ufności, 0,64–1,99; P < .0001). Ze względu na problemy z lekoopornością zaleca się restrykcyjne podejście do podawania antybiotyków w nieskomplikowanych przypadkach.

Grupa A β-hemolityczne paciorkowcowe (gazowe) zapalenie sromu i pochwy na ogół zgłaszano u dziewcząt przed okresem dojrzewania . Od 11% do 20% wszystkich próbek wymazu uzyskanych od dziewcząt z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi zapalenia sromu i pochwy ujawniło gaz w hodowli . U dorosłych kobiet opisano stan nosiciela pochwy, ale zapalenie sromu i pochwy jest rzadko zgłaszane. Opisujemy 2 przypadki nawracającego gazowego zapalenia sromu i pochwy u kobiet, których mężowie byli żołądkowo-jelitowymi nosicielami gazu i prawdopodobnymi nosicielami tych patogennych organizmów.

opis przypadków. Pacjentem 1 Była 42-letnia kobieta, która została skierowana do kliniki z powodu powtarzających się epizodów objawowego zapalenia pochwy w ciągu ostatnich 7 miesięcy. Stan zdrowia pacjentki był stabilny do ∼7 miesięcy przed prezentacją, kiedy to rozwinął się świąd, bolesność, silny rumień i obrzęk okolicy sromu i przedsionka. Doświadczyła podobnych ataków prawie co miesiąc i była empirycznie leczona lekami przeciwgrzybiczymi bez poprawy. Powtarzające się posiewy sromu i pochwy uzyskane podczas kolejnych ataków ujawniły paciorkowce pyogenes, dla których pacjent był leczony azytromycyną i cefuroksem. Po każdym cyklu antybiotykoterapii objawy pacjentki uległy poprawie i chociaż wyniki hodowli pochwy stały się tymczasowo negatywne dla S. pyogenes, objawy powracały po krótkim czasie. Ostatni kurs antybiotykoterapii został zakończony 1 tydzień przed skierowaniem do naszej kliniki (Wayne State University Vaginitis Clinic; Detroit, Michigan).

pacjent był żonaty i miał 3 zdrowych dzieci. Nie było innej stosownej historii medycznej. Pacjent był uczulony na penicylinę. Jej mąż miał historię przyjęcia do szpitala na gazowe martwicze zapalenie mięśniówki w lewej górnej części uda, które miało miejsce kilka miesięcy przed skierowaniem naszego pacjenta do naszej kliniki.

ogólne badanie fizykalne naszego pacjenta wykazało normalne wyniki, z wyjątkiem nieradiującego szmeru midsystolicznego stopnia 2 w okolicy wierzchołkowej. Wyniki badań fizykalnych jej genitaliów były normalne. PH pochwy wynosiło 4,1, rozmaz z pochwy pacjenta był prawidłowy, a wynik hodowli przedsionkowo-pochwowej był ujemny dla drożdży i gazu.

miesiąc później pacjent powrócił ze skargami na świąd, bolesność i wydzielinę. W tym czasie badanie fizykalne jej genitaliów ujawniło rumień pochwy, przedsionka i okolic odbytu. PH pochwy wynosiło 4.7, rozmaz z mikroskopii solnej pochwy wykazał liczne kokci w łańcuchach, a Kultury próbek z obszaru pochwy i odbytu były dodatnie na obecność gazu. W tym czasie badanie w gardle pacjenta również wykazało obecność gazu. Posiew próbki pobranej od męża pacjenta był dodatni na obecność gazu, podobnie jak Posiew kału; jednak posiew w gardle nie wykazywał wzrostu. Typowanie izolatów gazowych z pochwy od chorej indeksowej i izolatów gazowych uzyskanych od jej męża wykazało, że szczepy są identyczne (wzorzec aglutynacji T 28, białko m 28). Troje dzieci miało wyhodowane próbki, z których żadne nie miało hodowli doustnej lub odbytniczej dodatniej na obecność gazu. Pacjentka była leczona klindamycyną (300 mg 4 razy na dobę) przez 5 dni, a jej mąż otrzymywał penicylinę G (500 mg 4 razy na dobę) przez 10 dni.

tydzień po zakończeniu leczenia pacjentka zgłosiła ustąpienie objawów, co zostało potwierdzone znacznym zmniejszeniem rumienia i obrzęku podczas badania fizykalnego narządów płciowych. Jej posiew z pochwy był negatywny na gaz. Podczas kolejnych wizyt pozostawała bezobjawowa i negatywna kulturowo. Jednak hodowle próbek odbytu jej męża nadal były pozytywne dla gazu 2 tygodnie po zakończeniu kursu penicyliny doustnej. W związku z tym był leczony moksyfloksacyną podawaną w dawce 400 mg na dobę przez 14 dni, a pacjent był leczony moksyfloksacyną w dawce 400 mg na dobę przez 7 dni. Od tego czasu pacjent pozostaje bezobjawowy i ujemny w hodowli. Jej mąż również pozostawał ujemny w hodowli odbytnicy przez 6-miesięczny okres obserwacji.

pacjentem 2 Była 39-letnia kobieta, która została skierowana do naszej kliniki z powodu nawracających epizodów zapalenia sromu i pochwy w okresie 6 miesięcy, charakteryzujących się świądem, upławą oraz zaczerwienieniem i obrzękiem sromu. Otrzymała kilka kursów terapii przeciwgrzybiczej i przeciwbakteryjnej od swojego lekarza rodzinnego, z tylko krótkotrwałymi korzyściami. Warto zauważyć, że w dwóch przypadkach stwierdzono, że hodowle próbek pochwy i moczu były pozytywne dla S. pyogenes, ale odkrycie zostało zignorowane i uznane za nieistotne. Chodziła do urologa i ginekologa, ale jej choroba nie została zdiagnozowana; dostała empiryczną terapię przeciw opryszczce, ponieważ jej wirus opryszczki typu 2 : miano IgG było podwyższone.

badanie fizykalne wykazało rozproszony rumień sromu, przedsionka i pochwy pacjenta wraz z obecnością obfitych ropnych wydzielin. PH pochwy było podwyższone o 4,8, A 4+ polimorfonukleinowe leukocyty obserwowano w badaniu mikroskopowym soli fizjologicznej. Badanie 10% wodorotlenku potasu na obecność drożdży wykazało negatywne wyniki, a gramowa plama wydzieliny z pochwy ujawniła Gram-dodatnie kokcyki jako singlety, pary i łańcuchy. W posiewach pochwy i odbytnicy (ale nie w gardle) stwierdzono obecność gazu. Podobnie, hodowle próbek doodbytniczych (ale nie próbek do gardła) uzyskane od męża pacjenta były dodatnie na obecność gazu. Hodowle próbek gardła pobranych od 3 dzieci pacjenta nie wykazały wzrostu. Charakterystyka paciorkowców pochwy i odbytnicy pacjentki oraz paciorkowców odbytnicy jej męża ujawniła identyczne szczepy typu białka m (Sekwencja emm) 44/61.

pacjentowi podawano 2% kremu z klindamycyny dopochwowej podawanego codziennie przez 14 dni, a następnie amoksycylinę podawaną w dawce 500 mg przez 14 dni. Mąż pacjentki otrzymywał doustnie lewachinę (500 mg na dobę) przez 28 dni. Pacjent powrócił po 28 dniach od rozpoczęcia leczenia i był całkowicie bezobjawowy; miała normalne wyniki badań fizykalnych, a zarówno posiew z pochwy, jak i z odbytnicy był negatywny na gaz. Podobnie, kultura odbytnicy jej męża była ujemna dla gazu. Dalsze badania kontrolne 3 miesiące później potwierdziły kliniczne wyleczenie.

dyskusja. Gazowe zapalenie pochwy jest rzadką chorobą, najczęściej występującą u dziewcząt przed okresem dojrzewania i rzadko spotykaną u dorosłych kobiet . Pacjenci skarżą się na ropne upławy, dyskomfort i swędzenie. Zgłaszano również dyzurię, ból i krwawienie. Badanie fizykalne narządów płciowych ujawnia rumień i tkliwość okolicy sromu i pochwy. Lekkie badanie mikroskopowe wydzieliny z pochwy barwionej gramami ujawnia gram-dodatnie kokci w łańcuchach, a także wiele polimorfonuklearnych leukocytów.

mimo, że wskaźniki waginalnego transportu gazu u dorosłych kobiet pozostają niskie, odnotowano gazowe zapalenie pochwy . In an investigation of vaginal colonization rates for group a β-hemolityczne paciorkowce, Mead et al. zbadano 6944 próbki wymazu z pochwy i odbytnicy uzyskane od wszystkich pacjentów porodowych niemowląt w szpitalu w Vermont w okresie 38 miesięcy i wykazały 20,1% wskaźnik kolonizacji dla paciorkowców grupy B, ale tylko 0.03% wskaźnik osadnictwa na gaz. Tak więc gaz jest rzadko obecny w normalnym środowisku pochwy i rzadko jest przyczyną zapalenia pochwy u dorosłych kobiet.

przewóz lub narażenie na kontakt z nośnikiem jest ważnym czynnikiem chorobotwórczym w nawracającym zakażeniu gazem, chociaż często jest ignorowany. Chociaż głównie w nosogardzieli, gaz może skolonizować krocza, odbytu, pochwy i normalnej skóry . Kolonizacja skóry występuje głównie u osób z chorobami dermatologicznymi, takimi jak łuszczyca, egzema i rany. Pacjenci z gazowym zapaleniem gardła rozprzestrzeniają bakterie przez kropelki i kontakt fizyczny. Przewód pokarmowy i okołoodbytniczy mogą być widoczne u pacjentów z zapaleniem gardła nawet po ustąpieniu infekcji gardła i uzyskaniu ujemnych wyników hodowli gardła . Perianal S. pyogenes zrzucanie w bezpośrednim otoczeniu może prowadzić do zanieczyszczenia pościeli i materacy, jak to miało miejsce prawdopodobnie u naszych pacjentów. Zanieczyszczenie powietrza może być również spowodowane przez przewoźników, niezależnie od miejsca skolonizowanego .

zgłaszane ogniska w placówkach służby zdrowia są rzadkie, ale wskazują na poważne powikłania . Jedno z badań, w którym oceniano infekcje ran pooperacyjnych spowodowane gazem, ujawniło przewóz gazu przez pracowników, najczęściej anestezjologów i pielęgniarzy . Odbytnica i pochwa były najczęstszymi miejscami nosicielskimi . Nawrót był również częstym miesiącem po leczeniu, często w wyniku obecności nośnika gazu w gospodarstwie domowym pacjenta. Nie jest jasne, jak długo skolonizowany pracownik służby zdrowia musi być monitorowany. W nawrotach infekcji gazowej charakterystyka izolatów gazowych jest przydatna w śledzeniu pierwotnego nośnika.

ponieważ obaj pacjenci zostali ostatecznie skutecznie leczeni klindamycyną, nie należy wykluczać możliwości wytwarzania przez beztlenowce pochwy β-laktamaz niszczących penicylinę jako przyczyny wcześniejszej rekolonizacji pochwy. Jednakże, w przeciwieństwie do paciorkowcowego zapalenia gardła, niewiele wiadomo na temat klinicznego znaczenia wytwarzania β-laktamazy w pochwie.

po kilku miesiącach nawracającego gazowego zapalenia sromu i pochwy, ocena rodzin pacjentek wykazała jedynie przewóz odbytnicy u obu mężów. Wszystkie inne miejsca hodowli, w tym nos i gardło, miały próbki z negatywnymi wynikami hodowli. Charakterystyka izolatów gazowych wykazała identyczne szczepy u odpowiednich partnerów. Dopiero po leczeniu partnerów po terapii klindamycyną pacjentów ustąpiły nawroty. Po niepowodzeniu terapii penicyliną G w celu wyeliminowania transportu jelitowego u męża pierwszego pacjenta, Wysokie dawki, przedłużony schemat doustnych chinolonów skutecznie wyeliminował gaz w jelitach. Na podstawie negatywnych wyników hodowli pochwy uzyskanych po leczeniu poszczególnych epizodów zapalenia pochwy uważamy, że kobiety zostały ponownie zakażone w wyniku kontaktu z ich męskimi partnerami. Zrzucanie prawdopodobnie miało miejsce w łóżku. Pierwsza para nie była aktywna seksualnie przez cały okres nawracającego zapalenia pochwy. Jednak w drugiej parze nie można było wykluczyć transmisji seksualnej. Przypadki te przypominają o konieczności odpowiedniego badania rodziny i kontaktów pacjenta w przypadku nawracającego zakażenia gazem poprzez hodowlę wszystkich możliwych obszarów transportu.

Acknowledgments

we thank Dwight Johnson for laboratory characterization of the streptococcal

Potential conflicts of interest. Wszyscy autorzy: bez konfliktów.

,

,

, t.

(str.

–

)

>

itp.

tom.

(str.

–

)